超声引导腹横肌平面阻滞联合右美托咪定自控镇痛在子宫切除术患者中的应用

李一男

子宫切除术可引起较大创伤，对麻醉的需求较大，若麻醉不充分，则可对机体兴奋副交感神经起到牵拉作用，进而引起强烈应激反应，对手术的正常进行及术后镇痛产生严重影响[1]。腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）是 目前临床常用的局部神经阻滞手段之一，是指在腹横肌和腹内斜肌间筋膜层注射局麻药以对支配前腹壁感觉神经起到阻滞作用，其镇痛效果良好[2]。TAPB盲穿刺的成功率颇低，镇痛也并不完善，同时还可能出现穿破腹膜及血管现象，限制了其临床应用[3]。而伴随超声技术大力发展，超声引导TAPB被广泛用于临床中，其不仅有效提高了TAPB 的准确性，同时还减少了麻醉风险，这对降低患者疼痛、减少阿片类药物用量有着重要的意义[4]。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）为高选择性的一种中枢α2肾上腺素能受体激动剂，有抗交感、抗焦虑、镇静镇痛及减轻应激效应等多种作用，相关研究表明，Dex 与局部麻醉联用能够延长局部麻药作用时间、减少药物不良反应。但目前关于超声引导TAPB 与Dex 自控镇痛联合应用于子宫切除术中的研究尚少，值得深入研究。本研究主要分析超声引导TAPB 联合Dex 自控镇痛在子宫切除术患者中的应用效果，为临床改善子宫切除术的麻醉质量提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月-2020 年12 月于佳木斯市妇幼保健院行子宫切除术的患者100 例。纳入标准：（1）具有手术适应证；（2）美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ、Ⅱ级；（3）心、肝、肾等功能正常；（4）认知功能及精神正常；（5）凝血功能正常。排除标准：（1）对试验使用药物有过敏史；（2）近期使用过麻醉、镇痛药物；（3）穿刺部位感染、破损；（4）神经肌肉功能障碍。采用随机数字表法将患者分为对照组与观察组，各50 例。患者或其家属签订知情同意书，且研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 术前8 h 禁食禁饮，手术开始前常规监测患者心电图、血氧饱和度、心率（heart rate，HR）、血压等，面罩吸氧后依次使用0.05 mg/kg 咪达唑仑（生产厂家：江苏九旭药业有限公司，批准文号：国药准字H20153019，规格：3 mL∶15 mg）、0.04 μg/kg 舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg）、1.0～1.5 mg/kg 异丙酚（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20051842，规格：20 mL∶200 mg）、0.1 mg/kg 注射用苯磺顺阿曲库铵（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090202，规格：5 mg）静脉输注开始麻醉诱导，3 min 后行机械通气，对呼吸参数进行控制，潮气量8 mL/kg、呼吸频率12 次/min，氧浓度40%，将呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg，对麻醉深度进行调整，使脑电双频指数控制在45～55。麻醉维持：血浆把控浓度依次为舒芬太尼0.11 μg/（kg·min），异丙酚6～10 mg/（kg·h），间断采用0.03 mg/kg 注射用苯磺顺阿曲库铵对肌松进行维持。手术结束前30 min 静脉注射0.1 mg/kg 地佐辛（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20080329，规格：1 mL∶5 mg），再在缝皮时行静脉自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），其配方为：采用生理盐水将0.2 mg/kg 地佐辛和1.5 μg/kg 舒芬太尼稀释为100 mL，单次自控剂量2 mL，背景剂量2 mL/h，锁定时间20 min。手术完成即停止使用麻醉药物，但保留自控镇痛；同时，常规使用拮抗肌肉松弛药，待患者恢复自主呼吸，其脑电双频指数达到70 以上或遵循指令睁眼，则将气管导管拔除。

超声引导TAPB 于麻醉诱导后进行，取仰卧位，采用多普勒超声诊断仪（迈瑞，型号：DC-N2S），线阵探头为6～13 MHz，对腋中线、肋缘、髂嵴进行定位后，对局部皮肤进行常规消毒后，将超声耦合剂涂抹在超声探头上，之后再将无菌手套套至其上，在第12 肋骨和腋前线髂嵴缓慢移动，得到超声影像图，采用20G 局麻针[铂尊科技（上海）有限公司]在超声引导下进针，直到其抵达腹横肌和腹外斜肌中间筋膜平面，将2 mL 生理盐水注入其中，待两层肌肉筋膜层分开则向其中注入20 mL 0.25%罗哌卡因（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060137，规格：10 mL∶100 mg）。

1.2.2 观察组 在超声引导腹横肌平面阻滞的基础上，观察组患者于手术前0.5 h 连接电子自控镇痛泵（浙江苏嘉医疗器械股份有限公司，型号：CPE100-Ⅰ）行自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA），将8 μg/kg Dex（生产厂家：辰欣药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20130027，规格：2 mL∶0.2 mg）、1.5 μg/kg 舒芬太尼、0.2 mg/kg 格拉司琼（生产厂家：国药集团容生制药有限公司，批准文号：国药准字H20066443，规格：3 mL∶3 mg）及生理盐水配置成200 mL 混合溶液，设置镇痛泵的参数为：3 mL 负荷剂量、2 mL/h 背景输注、镇痛时间2 h、15 min 锁定时间。

1.3 观察指标及评价标准（1）镇痛和镇静作用：分别采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）和镇静量表评分（Ramsay 评分）对术后2、6、12、24 h 两组疼痛程度及镇静效果进行评价，VAS 评分最高分为10分，分数越高，疼痛越剧烈；Ramsay 评分最高分为6分，1 分表现镇静不足，2～4 分为镇静恰当，5～6 分为镇静过度；（2）应激反应：记录麻醉诱导前（T0）、机械通气（T1）、手术60 min（T2）、拔管（T3）及术后2 h（T4）两组平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、HR；（3）比较两组苏醒时间；（4）不良反应：观察两组恶心呕吐、低血压、心动过缓、阻滞不全等发生情况。

1.4 统计学处理 所得数据采用软件SPSS 22.0 行统计学分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、体重、身高、ASA 分级、疾病类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组VAS 和Ramsay 评分比较 两组术后6、12、24 h 的VAS 评分均低于术后2 h，且Ramsay 评分均高于术后2 h；观察组术后2、6、12、24 h 的VAS 评分均低于对照组，Ramsay 评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS和Ramsay评分比较[分，（）]

表2 两组VAS和Ramsay评分比较[分，（）]

*与本组术后2 h 比较，P＜0.05。

2.3 两组MAP、HR 比较 两组T1、T2、T3、T4时的MAP 与HR 均高于T0时；T0时两组MAP、HR 比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4时两组MAP、HR 均显著升高，观察组升高幅度均小于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 对照组和观察组MAP、HR比较（）

2.4 两组苏醒时间比较 对照组苏醒时间为（21.54±3.52）min，观察组为（18.31±3.65）min，观察组早于对照组，差异有统计学意义（t=4.504，P＜0.05）。

2.5 两组不良反应发生情况比较 观察组恶心呕吐、低血压、心动过缓发生率均显著低于对照组（P＜0.05），两组阻滞不全发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

相关研究显示，在子宫切除术中，若麻醉效用不完善，则可引起子宫韧带和会阴肌肉的松弛不足，很容易出现牵拉反应，轻者增加患者疼痛，重则导致心搏骤停，对患者术后质量及身体健康产生严重影响[5]。超声引导TAPB 为目前临床较为常用的一种术后镇痛手段，可有效减轻应激反应和手术疼痛，防止中枢敏化，但局麻药单独使用的镇痛时间较短，因此往往需要联合其他药物进行共同镇痛[6]。Dex 是镇痛和麻醉常用辅助药物，可延长外周神经阻滞中麻醉药物的作用时间，对椎管麻醉效果起到增强作用，同时还可有效减少心率慢、过度镇静等不良事件的发生。但目前很少有研究探究超声引导TAPB 联合Dex 自控镇痛在子宫切除术患者中的应用效果[7]。

姜栋等[8]研究结果显示，患者经Dex 复合罗哌卡因TAPB 麻醉后，行腹腔镜子宫全切术患者疼痛有所减轻，Ramsay 镇静评分明显升高；在本研究中，术后观察组2、6、12、24 h 的VAS 评分均较低，Ramsay 评分均较高，与胡翠霞等[9]研究结果基本一致，表明超声引导TAPB 联合Dex 自控镇痛在子宫切除术患者中的镇痛及镇静效果显著。TAPB 在超声引导下通过向腹横肌筋膜注入麻醉药对局部感觉神经形成阻滞作用，阻断手术创伤刺激传入，对中枢及外周神经敏化形成进行控制，进而有效减轻疼痛感。Dex 是选择性的一种α2肾上腺素受体兴奋剂，类似于可乐定的药理学作用，主要是对痛觉调制α2肾上腺递质/受体系统作用，继而发挥镇静、镇痛作用，但相较于可乐定，Dex 对α2肾上腺素受体的亲和力更高，因而其镇静镇痛效果更好；同时Dex 还能够延长罗哌卡因的作用时效，进而有效增强了外周神经的阻滞作用，增强了镇静、镇痛效果[10-12]。

手术、麻醉均会引起应激反应，而应激反应受多种因子调节，一般通过下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic pituitary adrenal axic，HPA）的功能变化引起反应，可影响到人体血流动力学及机体免疫功能，MAP、HR 是临床反映机体应激反应的有效指标，其波动越高，则表明机体应激反应越严重[13]。另外Dex 还可对脊髓和外周器官的α2受体产生作用，发挥一定镇痛作用，这对减少术后疼痛所引起的血流动力学波动有着一定的意义，抑制机体应激反应[14]。

唐冰等[10]研究显示，与行罗哌卡因TAPB 的患者比较，Dex 复合罗哌卡因TAPB 患者苏醒时间更短，舒芬太尼用量无明显差异；文献[15-16]研究表明，Dex 的应用能够有效减少恶心呕吐、呼吸抑制、心动过缓等不良反应发生；在本研究中，相较于对照组，观察组恶心呕吐、心动过缓及低血压等不良反应的发生明显减少，与文献[15-16]研究结果基本相符，表明超声引导TAPB 联合Dex 自控镇痛应用于子宫切除术患者中，有利于苏醒，并减少麻醉风险。Dex 不仅具有较好镇痛镇静作用，其对循环及呼吸功能的影响较小，因此导致呼吸抑制的风险较低，同时其能够有效减少阿片类药物及麻醉药的用量，进而有效减少多种不良反应的发生；另外Dex 经体内广泛代谢，其代谢物可由尿液排出，对机体影响小[17-20]。

综上所述，超声引导TAPB 联合Dex 自控镇痛在子宫切除术患者中的应用效果显著，不仅镇痛、镇静效果明显，而且能够减轻应激反应，促进术后尽早苏醒，抑制手术麻醉风险，具有较高的临床参考价值。