银翘散合犀角地黄汤对过敏性紫癜性肾炎患者的疗效

李靖

过敏性紫癜（HSP）作为常见的一种全身性小血管炎，具有较高发病率，患者临床表现以皮肤紫癜、关节炎、关节肿痛、腹痛、胃肠出血等为主，免疫复合物沉积于受累脏器的小血管壁是其主要病理特点，这些病理变化会诱发炎症反应[1-2]。按照2012 年修订的国际Chapel Hill 共识，过敏性紫癜命名为IgA 血管炎，属于以IgA 免疫复合物沉积，主要累及小血管，尤其是毛细血管、小静脉和小动脉为主的血管炎。大部分过敏性紫癜患者均有皮肤受损，伴有肾脏损害者称为过敏性紫癜性肾炎（HSPN），临床多表现为蛋白尿、血尿、轻中度肾炎、肾病综合征甚至肾功能不全等[3-4]。过敏性紫癜可发生于任何年龄，儿童多见，而成人肾脏受累较为严重。目前，西医对于HSPN 的治疗通常以激素或免疫抑制剂等药物治疗为主，但疗效不稳定，有一定的不良反应，且易产生耐药，导致病情反复，影响预后[5-6]。因此，寻找一种更为安全、有效的治疗方式意义重大。中医认为过敏性紫癜肾炎属于“紫斑”“痧”“斑疹”范畴，风热夹瘀是其致病的关键，应以祛风清热、凉血散瘀、健脾摄血为主要治疗原则。本研究观察了银翘散合犀角地黄汤在HSPN 风热夹瘀型患者中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018 年2 月-2021 年2 月寿光市中医医院肾病科收治的60 例风热夹瘀型HSPN 患者纳入本次研究。（1）诊断标准：依据文献[7]《紫癜性肾炎诊治循证指南（2016）》，即过敏性紫癜患者患病6 个月内，出现血尿和/或蛋白尿，具体表现为患者发病前1～3 周曾有咽痛、低热、乏力等症状，部分病例可伴随呼吸道感染病史，四肢皮肤出现紫癜，伴有腹痛或关节疼痛，凝血功能、血常规检查结果正常，尿常规可见血尿及蛋白尿，同时排除其他原因诱发的紫癜或血管炎。血尿的诊断标准：肉眼血尿或1 周内3 次镜下尿红细胞＞3 个/HP。蛋白尿诊断标准，满足以下任一项：①1 周内3 次尿蛋白定性阳性；②24 小时尿蛋白定量＞150 mg 或尿白蛋白/肌酐＞0.2；③1 周内3 次尿微量白蛋白超过正常范围。同时，根据《中医肾脏病学》的诊断标准辨证属于风热夹瘀型。主证包括急性起病，皮肤对称性的出现紫癜，颜色鲜红，多见于双下肢，同时，伴有腹痛及关节痛；次证包括水肿、发热，伴有血尿或蛋白尿，舌质红或绛，苔薄黄，脉浮数。（2）纳入标准：①符合HSPN 的西医诊断标准；②符合风热夹瘀型HSPN 的诊断标准；③临床资料完整；④治疗依从性良好。（3）排除标准：①合并严重性呼吸、血液、精神及消化系统疾病；②合并严重性心、肝及肺功能障碍；③过敏体质；④合并有严重性免疫功能疾病；⑤长期使用糖皮质激素和其他免疫抑制剂；⑥其他炎症性或免疫性疾病诱发的肾脏损害。依据患者治疗方式的不同分为试验组（n=30）与对照组（n=30）。研究经本院伦理委员会批准，患者均自愿签署知情同意书。

1.2 方法 对照组仅给予西医基础治疗，主要措施如下：在急性期嘱咐患者卧床休息，同时注意保暖；对合并感染患者实施抗感染治疗；存在腹痛、关节痛等症状者，给予甲泼尼龙（生产厂家：福安药业集团湖北人民制药有限公司，批准文号：国药准字H20183041，规格：40 mg）0.8 mg/kg 静脉推注，1 次/d，后改为醋酸泼尼松（生产厂家：山东新华制药有限公司，批准文号：国药准字H37020647，规格：5 mg）0.5 mg/kg 口服，1 次/d，逐渐减量。同时给予氯雷他定（生产厂家：万特制药有限公司，批准文号：国药准字H20050233，规格：10 mg/片）抗过敏治疗，1 片/次，1 次/d，口服。总治疗周期为8 周。试验组在对照组治疗基础上加用银翘散合犀角地黄汤治疗，方剂组成：水牛角、生地黄各35 g，芍药15 g，丹皮12 g，银花、牛蒡子、连翘各10 g，薄荷、淡豆豉各8 g，生甘草、荆芥穗各6 g，竹叶5 g，每日1剂，水煎成300 mL 的中药液，早晚各150 mL，连续服用8 周。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 临床疗效 治疗后，参照文献[8]《中药新药临床研究指导原则》进行疗效评价。痊愈：临床症状彻底消失，尿红细胞计数（尿RBC）及24 小时尿蛋白定量均恢复正常；显效：临床症状明显缓解，尿RBC 下降超过3 个/HP，同时24 小时尿蛋白定量下降幅度超过40%；有效：临床症状明显改善，尿RBC 下降幅度在1～3 个/HP，同时24 小时尿蛋白定量下降幅度低于40%；无效：临床症状未见明显改善或恶化。总有效=痊愈+显效+有效。

1.3.2 尿常规和肾功能 检测两组治疗前后尿常规[24 小时尿蛋白定量、尿RBC、尿白细胞计数（尿WBC）]、肾功能[血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）及胱抑素C]水平。

1.3.3 临床症状消失时间 记录两组蛋白尿、关节肿痛、水肿、腹痛、血尿等症状消失时间。

1.3.4 免疫功能 检测两组治疗前后免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。

1.3.5 安全性评价 统计两组乏力、头晕、腹泻、恶心等发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0 软件处理数据，计量资料（24 小时尿蛋白定量、尿RBC、尿WBC、Scr、BUN、胱抑素C 水平、临床症状消失时间及IgA、IgG、IgM 水平）符合正态分布用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料（疗效及安全性）用率（%）表示，以χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 试验组男13例，女17 例；年龄23～49岁，平均（35.79±6.95）岁；病程4～22 d，平均（10.97±3.75）d；单纯血尿和/或蛋白尿21例，急性肾炎型2例，肾病综合征7 例。对照组男15例，女15 例；年龄21～49岁，平均（34.99±7.10）岁；病程6～24 d，平均（11.33±3.61）d；单纯血尿和/或蛋白尿22例，急性肾炎型4例，肾病综合征4 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较 试验组总有效率为90.00%，高于对照组的60.00%（χ2=7.200，P=0.007），见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.3 两组尿常规比较 两组治疗前24 小时尿蛋白定量、尿RBC 及尿WBC 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组24 小时尿蛋白定量、尿RBC 均较治疗前下降，且试验组均低于对照组（P＜0.05）；两组尿WBC 在治疗前后无明显变化（P＞0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后尿常规比较（）

表2 两组治疗前后尿常规比较（）

表2 （续）

2.4 两组肾功能指标比较 两组治疗前、治疗后组间和组内的Scr、BUN 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗前胱抑素C 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后胱抑素C 水平均下降，且试验组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肾功能指标比较[μmol/L，（）]

表3 两组肾功能指标比较[μmol/L，（）]

2.5 两组临床症状消失时间比较 试验组各项临床症状消失时间均较对照组短（P＜0.05），见表4。

表4 两组临床症状消失时间比较[d，（）]

表4 两组临床症状消失时间比较[d，（）]

2.6 两组免疫指标比较 两组治疗前IgA、IgG 及IgM 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组IgA、IgM 较治疗前均下降，IgG 较治疗前均上升，且试验组改善情况均优于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组免疫指标比较[g/L，（）]

表5 两组免疫指标比较[g/L，（）]

2.7 两组安全性比较 对照组出现恶心1 例、头晕1 例、腹泻1例，不良反应发生率为10.00%（3/30）。试验组出现头晕1 例、乏力1例，不良反应发生率为6.67%（2/30）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均未给予处理，自行好转。

3 讨论

HSPN 是一种多发血管变态反应出血性疾病，其在近年来发病率持续上升，这其中有10%～20%患者在10 年内逐渐进展成为慢性肾衰竭，严重威胁患者生命健康。HSPN 的发病机制比较复杂，主要与免疫异常、炎症反应、凝血机制异常及遗传等因素有关，其中以免疫异常影响最为明显，而免疫异常包括细胞免疫异常和体液免疫异常[9]。HSPN患者IgA 水平在发病初期异常上升，大部分IgA 沉积于肾脏及皮肤中，其水平上升原因为：一方面过敏原介导免疫变态反应导致B 细胞功能失调，损伤免疫功能，从而产生尿蛋白、血尿症状；另一方面毛细血管壁的炎症反应使毛细血管通透性增加，从而产生出血和水肿症状，当IgA 合成和分泌增加，可激活活化补体，可释放出各种炎症细胞因子，最终导致IgG 水平下降和IgM 水平上升，进而加重肾脏受累程度[10-11]。由此可见，对于HSPN的治疗应以调节免疫功能为主。以往临床常采用西医综合疗法对HSPN 患者进行治疗，但因难以明确此类疾病的过敏原，治疗缺乏针对性，临床疗效不太理想，同时长期进行西医治疗毒副作用较大，影响预后[12-14]。

HSPN 归属于祖国医学“紫斑”“虚痨”“水肿”“尿血”等范畴[15]，中医认为其由外感风热邪毒引发，因风热相搏，扰动血脉，而破血妄行，致血溢于肌而出斑；又因肾络受损，血溢脉外，致尿血，而反复致气阴受损，阴损及阳，致脾肾气虚、阳虚及气阴两虚等；脾肾两虚，则水湿内停，溢于体外，致水肿。此外，离经之血便为瘀血，阻碍血运，让血不循经，溢于脉外[16]。总之，此疾病发于脾肾，为本虚标实之证，本虚为脾肾两虚，标实为风湿、热毒、瘀血。因此，当以清热解毒、活血化瘀、凉血止血为治疗原则[17]。银翘散合犀角地黄汤为本院治疗风热夹瘀型HSPN的经验方，方中银花、薄荷、牛蒡子可疏风散热、解表祛毒；连翘可清热解毒、消肿散结；水牛角可祛风解毒、凉血解毒、清热定惊；丹皮、赤芍可凉血止血、活血化瘀；生地黄可凉血、滋阴生津；竹叶可清热除烦、生津利尿；荆芥穗、淡豆豉可解表散风；生甘草调和诸药，共奏清热解毒、活血化瘀、凉血止血之功效[18]。现代药理研究表明，水牛角的水解物可降低毛细血管通透性，发挥强力抗炎效果，同时还可改善机体免疫功能；生地黄的提取物可有效降低大鼠蛋白尿水平，提升白蛋白水平，改善大鼠肾功能，同时有效减轻大鼠肾脏组织性病理变化，减缓肾小球硬化进程，可有效抑制肾脏纤维化；赤芍的有效成分可发挥出双向调节机体免疫功能的作用。

本研究结果显示，试验组总有效率较对照组高（P＜0.05）；两组治疗后24 小时尿蛋白定量、尿RBC、胱抑素C 水平均下降，组间比较，试验组均较对照组低（P＜0.05）；两组治疗后Scr、BUN水平无明显变化（P＞0.05）；试验组各项临床症状消失时间均较对照组短（P＜0.05）；两组治疗后IgA、IgM 均下降，而IgG 均上升，且试验组改善情况均优于对照组（P＜0.05）；两组不良反应相当（P＞0.05）。提示采用银翘散合犀角地黄汤治疗风热夹瘀型HSPN 效果确切，可显著缓解患者临床症状，且不增加不良反应，其作用机制可能与增强患者免疫功能有关。