彩超引导股静脉置管的人工肝支持系统联合腺苷蛋氨酸治疗肝衰竭的临床分析*

许东华 王春喜 杨毅

肝衰竭是由多种因素导致的一种严重肝脏损伤，死亡率较高，是医学难题[1]。以往有研究证实，腺苷蛋氨酸用于肝衰竭的辅助治疗能够获得很好的临床效果[2]。人工肝支持系统（artificial liver support system，ALSS）是治疗肝衰竭的重要手段，能暂时性替代肝脏功能，对体内的有毒物质进行清除，从而起到治疗作用[3]。而建立良好的血液通路，是顺利进行ALSS 治疗的保证[4]。股静脉置管是较为理想的血管通路，传统股静脉置管的一次性穿刺成功率不高，但相关并发症较多，影响治疗效果及预后[5]。彩超引导股静脉置管具有可视化、快速、准确等特点，对疾病的治疗起到积极作用[6]。但是，目前彩超引导股静脉置管ALSS 在肝衰竭的治疗中较为少见。基于此，本研究将通过分析彩超引导股静脉置管ALSS 联合腺苷蛋氨酸治疗肝衰竭的临床效果及安全性，以期为该疾病的临床管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选取2019 年1 月-2020 年12 月上饶市第二人民医院收治的90 例肝衰竭患者。纳入标准：（1）诊断符合文献[7]《肝衰竭诊治指南（2018 年版）》中肝衰竭诊断标准；（2）年龄≥18 岁；（3）均为首次行ALSS 治疗；（4）依从性较好。排除标准：（1）存在活动性出血、弥漫性血管内凝血。（2）对治疗药物过敏；（3）血流动力学不稳定；（4）严重心脑血管疾病、恶性肿瘤等；（5）脓毒症。按照随机数字表法将患者分为A、B、C组，每组30 例。本研究经过本院伦理会的审查，患者及家属均知情并签署同意书。

1.2 方法 A 组采用常规治疗方法。护肝降酶：异甘草酸镁注射液（生产厂家：正大天晴药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20051942，规格10 mL∶50 mg/支），150 mg/次，1 次/d，以10%葡萄糖注射液250 mL 稀释后静脉滴注；多烯磷脂酰胆碱注射液（生产厂家：成都天台山制药有限公司，批准文号：国药准字H20057684，规格：5 mL∶232.5 mg/支），930 mg/次，1 次/d，以5%葡萄糖注射液250 mL 稀释后静脉滴注。抗病毒：恩替卡韦胶囊（生产厂家：江西青峰药业有限公司，批准文号：国药准字H20130011，规格：0.5 mg），0.5 mg/次，1 次/d，口服。改善肝脏血液循环：前列地尔注射液（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H20103100，规格：2 mL∶10 μg/支），20 μg/次，1 次/d，溶解于5%葡萄糖注射液10 mL 后静注。纠正电解质，补充白蛋白，新鲜血浆支持治疗。注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（生产厂家：浙江震元制药有限公司，批准文号：国药准字H20143203，规格：0.5 g/支），1 g/次，1 次/d，以5%葡萄糖注射液250 mL 稀释后静脉滴注。连续治疗2 周。

B 组采取传统股静脉置管ALSS 联合注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸治疗。仰卧位，常规消毒皮肤、铺巾，5 mL 的2.5%盐酸利多卡因注射液（生产厂家：上海朝晖药业，批准文号：国药准字H31021072，规格：5 mL∶0.1 g/支）局部浸润麻醉，腹股沟韧带下方1～2 cm，以股动脉搏动处内侧1 cm部位为穿刺点。用穿刺套管针（针头长7 cm）以45°角朝股静脉近心端方向进针，刺入静脉回抽见血后置入导丝，20～30 cm后，退出套管，于穿刺点做0.2 cm 皮肤切口，沿导丝置入静脉导管，退出导丝，用注射器接导管。股静脉置管后建立体外血液循环通路，全程吸氧、心电监护。根据病情、跨膜压、分浆流速调整肝素量（生产厂家：南京新百药业有限公司，批准文号：国药准字H32025851，规格：2 mL∶12 500单位），通常以4～8 mg/h 微量泵泵入。ALSS（日本山阳电子工业株式会社，KM9000）、膜型血浆分离器（日本川澄化学工业株式会社，3A20）、血液回路导管（日本川澄化学工业株式会社，90cF），保证血液流速为100～120 mL/min，血浆分离速度20～30 mL/min，1 500～2 500 mL/次，透析液体12 000 mL 左右，治疗时间约5 h，治疗间隔时间2～4 d，2～3 次/周。腺苷蛋氨酸使用方法同A 组。连续治疗2 周。

C 组采取超声引导股静脉置管ALSS 联合腺苷蛋氨酸治疗。使用彩色多普勒超声诊断仪（美国GE，Logiq400 型），探头频率为7.5～12 MHz。充分暴露腹股沟区，确定穿刺点。仰卧位，局麻，彩超引导下穿刺针与血管长轴呈30°～40°进针，刺入静脉回抽见血后置入导丝，20～30 cm后，退出套管，于穿刺点做0.2 cm 皮肤切口，沿导丝置入静脉导管，退出导丝，用注射器接导管，腺苷蛋氨酸使用方法同A组，ALSS 治疗方法同B 组。连续治疗2 周。

1.3 观察指标及判定标准（1）比较B 组与C 组的一次性穿刺成功率及穿刺时间（第一次穿刺开始计算时间）。（2）比较三组生化指标。治疗前后采用化学发光免疫分析仪（日本富士瑞必欧公司，LUMI-PULSEG1200 型）检测生化指标，包括凝血酶原活动度（prothrombin time activity，PTA）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）。（3）比较三组恢复情况，包括肝功能改善时间（治疗后丙氨酸氨基转移酶水平改善≥50%判定为功能改善）、腹水消失时间（超声下观察腹水分级为1 级判定为腹水消失）、凝血功能障碍改善时间（凝血指标基本恢复正常范围判定为凝血功能障碍改善）、黄疸改善时间（治疗后总胆红素水平改善≥50%判定为功能改善）。（4）比较三组不良事件发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0 软件进行数据处理，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，呈正态分布以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 A 组男18例，女12 例；年龄36～72岁，平均（56.80±7.19）岁；病程1～10年，平均（5.03±1.47）年；丙氨酸氨基转移酶86.30～232.80 U/L，平均（152.40±24.17）U/L；腹水230～600 mL，平均（420.71±20.69）mL。B 组男16例，女14 例；年龄38～75岁，平均（57.65±8.04）岁；病程1～12年，平均（5.11±1.06）年；丙氨酸氨基转移酶87.18～ 234.70 U/L，平均（153.54±26.03）U/L；腹水238～590 mL，平均（421.64±23.87）mL。C组男17例，女13 例；年龄36～73岁，平均（57.01±6.35）岁；病程1～11年，平均（5.20±1.18）年；丙氨酸氨基转移酶87.26～237.80 U/L，平均（153.15±25.22）U/L；腹水240～610 mL，平均（419.75±22.90）mL。三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 B 组与C 组一次性穿刺成功率及穿刺时间比较 B 组一次性穿刺成功率为80.00%（24/30）、穿刺时间为（10.35±2.47）min，C 组一次性穿刺成功率为100%（30/30）、穿刺时间为（5.60±1.03）min。C 组一次性穿刺成功率高于B组，穿刺时间短于B 组（χ2=9.283，t=6.274，P＜0.05）。

2.3 三组生化指标比较 治疗前，三组PTA、TBIL、ALB 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，三组PTA、ALB 水平均高于治疗前，TBIL 水平均低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，B 组与C 组PTA、ALB 水平均高于A组，TBIL 水平均低于A 组（P＜0.001）。治疗后，B 组与C 组PTA、TBIL、ALB 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组生化指标比较（）

表1 三组生化指标比较（）

*与治疗前比较，P＜0.05；#与A 组比较，P＜0.05。

2.4 三组恢复情况比较 B 组与C 组肝功能改善时间、腹水消失时间、凝血功能障碍改善时间、黄疸改善时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。B 组与C 组肝功能改善时间、腹水消失时间、凝血功能障碍改善时间、黄疸改善时间均短于A 组（P＜0.05）。见表2。

表2 三组恢复情况比较[d，（）]

表2 三组恢复情况比较[d，（）]

*与A 组比较，P＜0.05。

2.5 三组并发症发生情况比较 三组均没有出现死亡病例。A 组、B 组、C 组的医院感染发生率分别为16.67%（8/30）、30.00%（9/30）、3.33%（1/30）。A 组与B 组医院感染发生率均高于C 组（χ2=8.450、12.779，P=0.031、0.002）。A 组与B 组医院感染发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。B 组、C 组出血和血肿发生率分别为30.00%（9/30）、6.69%（2/30），B 组明显高于C 组（χ2=11.372，P=0.006）。

3 讨论

在肝内，腺苷蛋氨酸能使质膜磷脂甲基化，从而对肝脏细胞膜流动性进行调节，再通过转硫基反应促进解毒过程中硫化产物合成，防止肝内胆汁郁积[8-9]。周放[10]的研究显示，腺苷蛋氨酸辅助治疗肝衰竭患者的肝功能改善更优，病死率更低。但是肝衰竭的临床表现多样，发病机制复杂，需要综合治疗，才能取得理想效果。

ALSS 是治疗肝衰竭的有效手段，能有效纠正电解质，清除毒素，维持患者内环境稳定，从而能为肝衰竭患者肝移植与肝细胞修复争取时间[11]。本研究中采用的血浆滤过透析人工肝模式是一种非生物型ALSS，在一个血浆分离器内同时进行血浆置换、透析和滤过，不仅能清除总胆红素等蛋白结合毒素，还能清除尿素氮、肌酐等水溶性毒素，可选择性去除与肝衰竭发生有关的细胞因子，保留凝血因子和肝细胞生长因子，从而改善肝功能[12-13]。刘天昭等[14]研究显示，血浆滤过透析能有效改善肝衰竭患者的病情。本研究中，B 组和C 组的PTA、ALB 水平均高于A组，TBIL 水平均低于A组，肝功能改善时间、腹水消失时间、凝血功能障碍改善时间、黄疸改善时间均短于A组，提示ALSS 联合腺苷蛋氨酸治疗肝衰竭的效果比较显著。

血管通路是ALSS 治疗正常进行的保证，股静脉穿刺置管作为常用血管通路，在ALSS 治疗中具有重要意义。由于ALSS 治疗过程中需使用一定剂量的抗凝药物，会增加出血的风险，若静脉置管位置偏差、继发血肿或发生血管损伤等，均可导致严重的失血性休克，加重患者病情[15]。文献[16]报道传统股静脉置管的穿刺成功率为78.6%。国外报道传统盲穿并发症发生率约为36%[17]。采用彩超引导下股静脉穿刺，不但能有效避免盲穿时误入股动脉，且不易损伤股神经及腹股沟韧带，成功率较高[18]。本研究结果显示，与传统股静脉置管方式比较，彩超引导股静脉置管的一次性穿刺成功率更高，穿刺时间更短，虽然生化指标及恢复指标无明显差异，但是彩超引导股静脉置管ALSS 的感染发生率、出血和血肿发生率更低，提示彩超引导股静脉置管用于ALSS 治疗中更加快速、安全可靠[19-20]。

综上所述，ALSS 联合腺苷蛋氨酸治疗肝衰竭的疗效明显优于常规方法，而彩超引导股静脉置管能有效提高穿刺成功率，缩短穿刺时间，降低并发症。今后将进一步扩大样本量，在条件允许前提下行多中心研究，为临床提供更加科学的依据。