徐寒松教授运用“毒瘀损络”理论治疗糖尿病周围神经病变临证经验

朱紫彤 陈永华 徐寒松 倪洪岗 赵 伟 颜 菊 龙 威 龚娜娜

贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025

糖尿病是全球范围的公共卫生问题，国际糖尿病联盟(IDF)统计[1]，目前全世界约有3.7亿糖尿病患者，预计未来十年内其数目将高至5亿。其中，糖尿病周围神经病变(Diabetic peripherial neuropathy，DPN)，是糖尿病导致神经系统损害中最常见，也是危害巨大的一种慢性并发症。DPN是一种累及周围神经系统的慢性疾病，其临床表现可以是局限性、弥漫性的，其中，最常见的DPN类型是慢性远端对称性周围神经病变。DPN以肢体麻木、冰凉、疼痛为临床症状，其特点是疼痛常呈手套式或袜套式对称性分布[2]。早期常伴有肢端深浅感觉异常，痛觉过敏，后期出现运动功能障碍，手足肌肉痿弱、挛缩，甚至出现足溃疡、坏疽等。有研究[3]表明，DPN是导致足部溃疡产生的一大因素，也是导致糖尿病患者截肢率、死亡率升高的危险因素。DPN不仅损害患者的生活健康质量，导致寿命的缩减，也为家庭和社会带来沉重的经济负担，是社会公共医疗卫生一大难题。徐寒松教授从事消渴及其变证的中医药防治工作三十余载，临床经验丰富，对消渴痹病的病机病因、方药论治具有其独特见解，笔者在跟随徐寒松教授临床诊治过程中，收获颇丰，兹总结如下。

1 中医对消渴痹病的认识

糖尿病周围神经病变(DPN)在中医学中虽无明确统一的病名，但在我国医学古籍中可见其临床症状的相关记载：清代《王旭高医案》曰：“消渴日久，但见手足麻木，肢冷如冰。”《秘传证治要诀》曰：“三消久之，经血即亏，或目无见，或手足偏废如风疾。”传统中医自有“久病入络”的说法，现代医学结合历代医家观点，根据糖尿病周围神经病变的临床特点，将其归属于“消渴痹病”“消渴痿证”“络痹”等范畴。消渴痹病是以消渴病为基础发展而来，近年来，随着众多学家对消渴痹病的研究和不断探索，大多学者一致认为其病机乃本虚标实，其虚在于气虚、血虚、阴虚、阳虚，实则是瘀血、痰浊内蕴，阻滞经脉血络，脉道失养[4-5]。徐寒松教授认为消渴痹病发生责于正气亏耗，脾肾气虚，毒瘀结缠则是重要病机。提出治疗上应当以护卫本虚为责，解毒化瘀、活血通络为法。

2 “毒”与消渴痹病的关系

中医理论中，毒是损伤人体的各种致病因素，其含义广泛，有内外毒邪之分。外毒意指一切由外感六淫之邪、戾气、杂气所侵袭人体之毒。内毒是在人体脏腑功能失衡、阴阳失调的基础上，众多生理或病理代谢产物无法正常排出体外，日久酝酿转化成毒，成为耗伤人体的病理产物。其主要来源有机体在代谢过程中所产生的代谢废物所累积成致病物质，也有正常人体所需的生理物质由于机体代谢失常、紊乱而蓄积体内之毒，如高血糖、高血脂等[6]。《金匮要略心典》谓：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”意指多种内外邪气易错综交杂，相互影响，共发为毒。徐寒松教授认为消渴病至消渴痹病的进展过程中，“糖毒、脂毒、痰毒”乃致病关键因素，贯彻疾病全程，且互相交织，致使消渴痹病病程迁延反复，难以治愈。

2.1 糖毒 糖毒属阳邪，生于水谷精微之物，是消渴病致病的一大病理基础，也是消渴变证产生的核心病因。《儒门事亲·三消论》谓“其燥热一也”，指出“内热”是消渴发之一大因素。《素问·奇病论》载:“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”消渴病人偏嗜肥甘厚腻之物，水谷精微之物易蕴结于体内，糖毒性火热，积蓄于体内则易滋生内热，一旦形成，火热之邪耗气伤阴，病程迁延则损及五脏六腑、中焦枢机、四肢脉络。徐寒松教授认为，糖毒既是消渴痹病的病理产物，亦是重要致病之因。且其质火性炎热、缠绵黏滞，易挟湿、浊、痰、热，伏毒藏匿全身，则随气血运行而流窜于四肢百骸，经脉肌肤，伤及精血、骨肉、经络，气血经脉运行受阻，表现为肌肤麻木不仁、偏枯槁痛、寒热失调、肌肉萎弱不用，甚则产生痈疡脱疽。现代医学研究[7]表明，长期高血糖状态导致机体代谢紊乱，通过炎症反应、氧化应激等机制影响正常血管功能，造成微血管病变及微循环灌注下降，使神经变性、坏死，最终导致消渴痹病的产生。

2.2 脂毒 中医认为，膏脂为津液，由水谷精微之物所化生。脂从食物中摄取及自身合成而来，是人体组成部分之一，是人体进行正常生理活动及机体生长、发育所必需的营养物质，为人体的活动提供能量。《灵枢·卫气失常论》云:“人有脂，有膏，有肉。”膏脂丰厚，则人体形态充沛丰满。《素问·通评虚实论》言：“消瘅……肥贵人膏粱之疾也。”消渴病人由于饮食不节，病久导致脾脏功能受损，则为消瘅。《素问·生气通天论》中可见膏脂致病理论：“高梁之变，足生大丁。”言过食膏粱厚味，膏脂多余摄入，易聚集痰湿，发为毒患。再者消渴病患本易脾脏功能亏损，脾运失司，不能进行正常的化生水谷津液之过程，故膏脂浊毒瘀滞堆积于血液，阻碍气机血运，病程迁延，聚集成病灶，损害血脉肢络。肢体不荣、血脉堵塞，故见肢体麻木疼痛等症。

2.3 痰毒 中医有“肥人多痰”之说，糖尿病患者常体态肥胖，素体多虚，痰邪易盛。再由情志失调、内伤劳倦致阴虚燥热，损及脾胃，脾乃生痰之源，若脾气耗损，无法正常散布精气、精微至全身，则令机体痰湿更盛。日久痰湿郁久化热，聚集酝酿为痰毒。痰毒为患，其性质变幻多端，变证百生。“痰毒流注”，易流注于全身各个脏腑、关节、经络，痰毒上犯头目致痴呆目眩；瘀阻胸中，而发胸痹心痛；阻遏三焦，则脾胃湿盛，腹痛胀满；流窜百脉，肢体失养，气血瘀滞，易致肢肿、痰毒痈疡。徐寒松教授认为，痰具较强的流动性，性质黏腻，使得痰挟毒更易游走于血道经络各处，难以祛除，预后不佳。

3 瘀与消渴痹病的关系

“多虚多瘀”是消渴病人体质特点，各医家对于消渴病的辨证认识，大多基于气血阴阳及五脏六腑。徐寒松教授认为消渴痹病的发生进展中，瘀血阻络乃消渴痹病重要病机之一，《血证论·发渴》曰：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水，水与血，交会转运，……有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布，但去下焦之瘀，则水津上布，而渴自止。”说明瘀毒阻络，易毒害脉络。素体气血阴阳之虚是消渴及消渴痹病发生的关键基础。气血虚致瘀，中医理论认为，气为血之帅，血为气之母，血虚则气滞不行，气虚则血行运作无力，血液瘀留脉道，产生血瘀。阴阳虚致瘀，消渴病人常阴虚为本，燥热内生，耗损阴液，阴液稀少，无以滋养脉道，脉道失润失养，血道瘀堵。消渴病损害脾肾阳气，阳气生化不足，寒气偏盛，血气“得寒则泣而不流”，瘀血乃生。有学者[8]认为，气血虚弱所致的瘀血作为新的病理产物，可进一步加重机体气血两虚的状态，气滞血瘀均盛。随着病程延长，程度更戾，病久入络，瘀毒加重消渴痹病病情。

4 毒瘀损络

徐寒松教授认为，糖、脂、痰毒垢积入络，诸毒相结，日久化瘀，与血瘀胶着互结，毒瘀互挟，共同损络。糖毒致阴亏阳盛，煎灼阴液成瘀。糖尿病患者嗜好肥甘厚腻，暴饮暴食，使脾胃损害，运化失司。糖毒性质火热，郁久而积火，阳郁不达，易损气机及阴液，血液失去气机推动，脉道失去阴液温润滋养，血液流动涩阻不利，渐成血瘀。脂毒瘀阻堆积，沉闭伤清成瘀。张志聪谓：“中焦之气，蒸其津液，化其精微，发泄于腠理，淖泽注于骨……溢于外则皮肉膏肥，溢于内则膏丰满。”消渴病患者耽于饮食，损及中焦，酝酿脂膏，脂毒日久垢积，随血运伤周身，蒙伤清络化瘀。痰毒阻气滞血，气血失行不运成瘀。张介宾云：“肥人多湿多滞，故气道多有不利，若果痰气壅滞，则不得不先为清利”，痰毒湿邪蕴阻脉络，气机不能运中畅清，周身肢络不得清利而发瘀滞成瘀。

5 消渴痹病的治疗原则

综上所述，徐寒松教授在临床诊疗过程中发现，消渴痹病的发生与疾病加重及恶化的过程中，毒瘀互结为关键病机，在治疗消渴痹病的全程应重视“解毒化瘀、活血通络”。在治疗上要综合考虑，辨证论治，着眼于疾病源头病机，“解毒法”应贯穿治疗始终，根据糖、脂、痰毒之特性，善以清热、清泄、清轻之药品共祛三毒。《医门法律》中记载“邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由里出表”，徐师认为需再以活络气血，去除瘀阻，畅通肢络而使全身气血脉络运通畅行，透邪于表，疏清肢络。致力于使用活血通络之品，使得全身四肢经脉温煦，阳气生，营卫相和，则邪气透表而出，则瘀滞自祛，从而防治消渴痹病的发生发展。

6 验案举隅

患者胡某，男，55岁。于2020年12月23日因“反复口渴、多饮、多尿9年余，伴四肢肢端疼痛一月”就诊。既往15年余糖尿病病史，曾于我院明确诊断为糖尿病周围神经病变，规律降血糖治疗，空腹血糖在9～10 mmol/L之间，餐后2小时血糖在12～16 mmol/L之间，间断口服甲钴胺胶囊缓解周围神经症状，效果不佳。四肢肢端麻木加重一月余，遂就诊。入院时症见：口渴、多饮、多尿、面赤气促、口舌生疮，四肢肢端疼痛灼热，皮肤暗红。小便黄，量频多，大便干结难解。舌质红，有瘀点，苔黄腻，脉弦数。辅查：随机血糖19 mmol/L，糖化血红蛋白9.7%，生化：总胆固醇7.18 mmol/L，甘油三酯5.42 mmol/L，低密度脂蛋白5.2 mmol/L，肌电图示：双侧胫神经轻度损害。西医诊断：2型糖尿病并周围神经病变；中医诊断：消渴痹病(毒瘀损络证)。治法：清热解毒，化瘀通络。处方以四妙勇安汤合黄芪桂枝五物汤化裁：金银花15 g，玄参15 g，当归15 g，黄芩12 g，连翘12 g，黄芪20 g，白术6 g，桂枝15 g，芍药9 g，红花9 g，桃仁9 g，地龙12 g，人参6 g，五味子9 g，甘草6 g，大枣五枚，生姜5 g。水煎服，250 mL，早晚分服。西医以控制血糖、营养神经治疗。服上方7剂后复诊，患者口渴、多饮、多尿减轻，四肢肢端灼疼较前减轻，大便调。二诊守原方，黄芪剂量增至30 g，当归加至20 g，再添鸡血藤12 g。嘱其继服用上方12剂，2021年1月2日于门诊复诊，自诉四肢肢端疼痛明显缓解。再服上方8剂巩固疗效后停药，一月后随访患者诉四肢肢端无疼痛感。

徐寒松教授指出该患者病程久，长期血糖控制不佳，平素饮食不慎，好肥腻之品，糖、脂、痰毒相结，与瘀互挟，病久伤阴耗气积热，毒瘀夹杂，损伤肢络，则见四肢肢端疼痛灼热。徐寒松教授在治疗消渴及其并发症时擅用黄芪为君药以托毒排脓、虚瘀并治[9-10]。对此病症，徐寒松教授以清热解毒之品祛除糖、脂、痰毒邪，祛除有形实邪，再以大剂量黄芪配伍白术、人参共奏补气健脾之效，使气血生化有源，疏通中焦枢纽，而使气血通畅运流全身。运用活血化瘀之桃仁、红花、芍药、地龙、鸡血藤，调畅气血两端，祛除瘀积，使瘀毒渐退，肢端得以气血养护。解毒化瘀、活血通络之法贯穿治疗全程，可见良效。

7 结语

综上所述，毒瘀互结是消渴痹病发生的重要病机，毒、瘀既是消渴痹病之病理产物亦是致病因素，两者缠绵相结，使消渴痹病病程久远，难以治愈。徐寒松教授在消渴痹病的治疗工作中，密观毒瘀两端，重视气血畅达，脉络疏通，以“解毒化瘀、活血通络”之法为主要治疗原则，辅以黄芪补益脾胃、畅调气血、升阳托毒，随证加减，标本同治，可较大程度改善患者症状，持之以恒，可达到理想临床效果。