钱乙用药中的“取象比类”思想初探

寿 梅

（北京市儿童福利院，北京 100085）

钱乙是中国古代著名的儿科专家，其流传下来的儿科学术思想及医案、医论被宋·阎孝忠整理，形成《小儿药证直诀》一书[1]。《小儿药证直诀》是我国现存最早的中医儿科学专著，奠定了中医儿科学的基础。书中有诸多应用至今的名方，如六味地黄丸等，不仅适用于儿科，还广泛用于临床各科。有学者对于钱乙的用药规律进行研究，如分脏腑论补泻[2]、组方思想[3]、用药统计[4]等，但较少有人从“取象比类”角度探讨钱乙的用药经验。本文拟从此入手，对《小儿药证直诀》中的方药进行分类研究。

1 《黄帝内经》中的取象比类

《周易·系辞传》指出:“易者，象也。象也者，像也。”“夫象，圣人有以见天下之赜，而拟诸其形容，象其物宜，是故谓之象。”[5]从中可以看出，《周易》对“象”的含义解释为人们对所见之物进行概括描述，进而产生出来的符号。《黄帝内经》则将“象”运用于诊疗疾病，如《素问·示从容论》指出:“援物比类，化之冥冥。”[6]借助自然界可观察到的事物、联系、变化分别类比人体，用来分析看不到的人体内部。如《素问·阴阳应象大论》言:“阳之气，以天地之疾风名之。暴气象雷，逆气象阳。”[6]即通过自然界的变化解释人体阳气的变动。随后又用“藏象”“脉象”等词汇，将人体内部的变化及其反映于外的表现联系起来。如《素问·五脏生成》曰:“五脏之象，可以类推；五脏相音，可以意识；五色微诊，可以目察。能合脉色，可以万全。”[6]即通过所见的色、所听的音、所按的脉组合，将三者之象综合分析，推断体内的五脏之象。最后通过“比类奇恒”辨别健康与疾病。将不同领域感性的观察上升到理性的认识。《周易》指出:“同声相应，同气相求。”[5]描述自然界“同”的物体可相互感应。中医将此现象运用于临床，如《温病条辨》指出:“夫槟榔，子之坚者也，诸子皆降。”[7]借自然界植物种子成熟落地的现象，解释槟榔体重而坚，有“由中走下”的药性。

2 根类药物补小儿之本

植物的根是植物从土地中汲取营养的部分，有着不可替代的作用。如果根茎不能吸收足够的营养，便会影响植物的生长发育。《说文解字》对“本”字解释为“木下曰本”，即植物的根。后世将其引申出“根本”一词，以指代事物的源头。小儿疾病中，生长发育问题较为常见，病因多为先天之本不足。《小儿药证直诀》中诸多治疗发育迟缓的药物，均是借助中草药之“根”的功效以补养小儿的“本”。

2.1 以根补先天之本 肾为先天之本，小儿的肾精、肾气不足，难以推动五脏六腑之气化生，影响骨骼、脑、全身肌肉等器官组织的发育。研究表明，六味地黄丸通过影响相关代谢通路，参与相关中枢系统的运行及肾脏系统的活动，可促进小鼠的生长与发育[8]。六味地黄丸由熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓组成。其中熟地黄、山药、泽泻均为药物根部，偏于入肾。熟地黄、山药用于补肾，可促进小儿发育；泽泻可以泄肾浊、滋阴补肾，三药补泄相宜。药理研究表明，熟地黄中的熟地黄多糖、水苏糖、甘露三糖能促进机体骨髓细胞增殖，还能通过调节糖皮质激素受体、脑源性神经营养因子、糖皮质激素等调节蛋白激酶等物质的表达，从而改善高浓度皮质酮导致的学习记忆功能退化[9-11]。这些研究提示熟地黄可以通过补养先天以促进小儿骨、脑的发育，治疗发育迟滞引起的五迟、五软等疾病。山药可补益脾肾，补养小儿先天之气，促进后天脾胃对水谷之精的吸收。研究表明，山药中富含微量元素锌、铁、锰、铜、硒和常量元素钙，可直接或间接影响蛋白质和核酸合成及细胞繁殖功能，同时参与调节细胞免疫功能[12]。

2.2 以根补后天之本 除了先天之本外，小儿后天之本也很重要。小儿脏腑娇嫩，即使是健康的小儿，也容易因饮食失节或不耐寒热、口味偏嗜导致脾胃运化失常。脾胃亏损，无力运化水谷精微至全身，影响小儿生长发育，甚至出现疳证。在治疗小儿脾胃疾病时，《小儿药证直诀》指出:“面白色弱，腹痛不思食。当补脾，益黄散主之。若下利者，调中丸主之。”[13]益黄散由陈皮、丁香、诃子、青皮、甘草组成，偏重于治疗脾气不足兼有气滞证，功在健脾行气，所用药物均为植物地上部分，青皮、陈皮为果皮类中药，丁香为花类中药，三药辛温，以行气为主；诃子为果实，善收涩，可防行气太过。调中丸由人参、白术、干姜、甘草组成，在应用上偏重于治疗脾胃虚寒的下利，除选用人参、白术等补气之力较强的药物外，还加入辛热的干姜、补中益气的甘草，4味药均为根类药物，以补为重。可见，治疗脾胃疾病，在行气方面，《小儿药证直诀》多选用地上部分中药；在偏重于补养后天之本方面，多选用根类药物。

3 皮类药物的部位、产地与功效差异

皮类药物是中药的重要组成部分，然而不同皮类药物的功效有很大的不同。在取象比类思想指导下，中医理论常以药物所处部位的“象”解释其性、味及功效。以泻白散与益黄散为例。“白”为金之象，指肺；“黄”为土之象，指脾。“泻白”即泻肺，“益黄”即补脾。《小儿药证直诀》记载:“泻白散，治小儿肺盛气急喘嗽。”[13]泻白散含地骨皮、桑白皮、甘草、粳米；《小儿药证直诀》记载益黄散:“治脾胃虚弱及治脾疳、腹大、身瘦。”[13]益黄散含陈皮、丁香、诃子、青皮、甘草。泻白散中的地骨皮、桑白皮，以及益黄散中的陈皮、青皮均为皮类药物，但前两者的功效与后两者不同。桑白皮、地骨皮用于泄肺热，属于寒凉药物，而青皮、陈皮用于理气健脾，属于温性药物。从取象比类的角度看，地骨皮、桑白皮均为植物的根皮，长在地下，青皮、陈皮均为果皮，长于地上。产桑白皮的桑树与产地骨皮的枸杞均原产于北方，禀气于寒凉。《黄帝内经素问集注》指出:“西北方，阴也，是以闭藏之气，唯北更甚。”[14]产青皮与陈皮的橘树则生于南方，禀气于温热。《黄帝内经》指出:“南方者，天地所长养，阳之所盛处也。”[6]因此，虽然同为皮，但北方地下之皮苦寒，更善泄热；南方地上之皮辛温，更善行气。《本草纲目》对枸杞的认识:“盖其苗乃天精，苦甘而凉，上焦心肺客热者宜之；根乃地骨，甘淡而寒，下焦肝肾虚热者宜之。”[15]《本草汇言》言:“王绍隆云，骨中火热为眚，煎熬真阴，以地中之骨皮，甘寒清润，不泥不滞，非地黄、麦冬同流。”均认为地骨皮与地气息息相关，其药性与所在的位置关联密切，因其处于地下，禀地气而生，所以可以清热。《本经逢原》指出:“橘禀东南阳气而生。”[16]《神农本草经疏》指出:“橘皮花开于夏，成实于秋，得火气少，金气多。”[17]可见陈皮、青皮的药性也均受天气、地理环境影响。因此，同为皮类药物，但药物所处的地理位置、药用部位不同而药效也各有差异。

4 种子药物的降与补药性

《温病条辨》指出:“夫槟榔，子之坚者也，诸子皆降，槟榔苦辛而温，体重而坚，由中走下，直达肛门，中下焦药也。”[7]其中的“诸子皆降”或为“诸子皆降，苍耳独升”的最早出处。除此之外，种子是植物生命的本源，其中蕴含着生根发芽的能量。种子包含诸多营养成分，如米、粟等，均对人体有一定的补益效果。在《小儿药证直诀》中，种子类药物可分为两种，一种取其降气之功，一种用其补护之效。该书指出，在治疗小儿肺虚气促、喘促时用阿胶散（又名补肺散）。补肺散含阿胶、牛蒡子、甘草、马兜铃、苦杏仁、糯米，其中牛蒡子、马兜铃、苦杏仁、糯米均属于种子类药物。《本草正义》指出:“牛蒡之用，能疏散风热，起发痘疹，而善通大便，苟非热盛，或脾气不坚实者，投之辄有泄泻，则辛泄苦降，下行之力为多。洁古作温，景岳又谓其降中有升，皆非真谛。”张山雷认为，牛蒡子的药性中带有透表能力，但这并不能证明牛蒡子有升提的功效，反而以降气为主[18]。在此方中，牛蒡子功效或为降肺气。《本草从新》言马兜铃:“钱乙补肺阿胶散用之，非取其补肺，乃取其清热降气也，邪去则肺安矣，其中所用阿胶、糯米，则正补肺之药也。”[19]牛蒡子、马兜铃、苦杏仁属于补肺之品，可归属于降气药，充分体现了取象比类中依据种子落地引申出的“诸子皆降”特点。

5 虫类药物与风邪关系

《临证指南医案》指出:“每取虫蚁迅速飞走之诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”[20]该书将虫类药物的药性与昆虫的特点运用取象比类的方式进行联系，提示飞虫有升提之效，爬虫有沉降之效，且昆虫运动灵巧，善于钻行缝隙，随风而入，其药性可行于脏腑间的细小络脉，起到行血祛风的作用。《小儿药证直诀》中有许多虫类药物，其中不乏一些毒性药物，如蝎尾、蜈蚣。书中虫类药物多用于热盛或热盛所致的风证，如大青膏中的蝎尾。《本草衍义》指出:“蝎，大人小儿通用，治小儿惊风，不可缺也。有用全者，有只用梢者，梢力尤功。”[21]古人认为蝎子属于爬虫类药物，有沉降、搜风的效果，结合叶天士的论述可以看出，蝎子可用于治疗惊风等小儿疾病，蝎尾位于蝎子身体的末端，药效最重。惊风多为火气旺盛，或阴虚火旺，病位涉及肝，故用滋水涵木的方法治疗惊风。除了内服方药之外，《小儿药证直诀》还指出治疗惊风的外治法，如涂囟法，药有用蝎尾、蜈蚣。《本草纲目》记载:“蜈蚣有毒，唯风气暴烈者可以当之。风气暴烈，非蜈蚣能截能擒，亦不易止……瘭疮一名蛇瘴，蛮烟瘴雨之乡，多毒蛇气。人有不服水土风气而感触之者，数月以还，必发蛇瘴。唯赤足蜈蚣能伏蛇，为上药，白芷次之。”[21]这种说法将地域、动物、药材相结合，认为山间瘴气是孕育毒蛇的适宜环境，毒蛇依赖瘴气生长，瘴气环境也易产生“蛇毒”气，而瘴气又属于风气，人感受风邪之气则易生病。李时珍言:“盖行而疾者，唯风与蛇。蜈蚣能制蛇，故亦能截风。”[15]其在运动形态上将蛇与风相联系，再从生物相克的角度解释蜈蚣可以治风的原因。可见，蜈蚣能克蛇毒，取象比类，也能解除人体感受到的风气。

6 矿石类药物的重镇功效与五色属性

在《小儿药证直诀》中，钱乙就用金箔丸治疗小儿惊风。《本草便读》指出:“金为土之精华所结，故出自土中。禀西方之气，其质重，其性刚，故能降肺金，平肝木。凡金石之出于土中者，有美恶之不同，其美者得天地之正气。正能辟邪，故除鬼魅。既得天地之正气，即可无毒。其服之能杀人者，皆服其质。因重坠之过，故煎汤治病。仅用其气，为无虑耳。”[22]张秉成从论述矿物类药物的密度入手，认为此类药物由于密度较高，往往比其他同体积的自然物质更重，因此有重镇下坠的功效；其还认为矿物出于土中，是正气所化，因此煎汤入药可用于治病，但如果直接吞“金”入腹，则可能会重坠伤人。此外，《本草便读》中还有许多取象比类的描述，如“雄黄生山之阳，得阳精之气于地者也……以其禀纯阳之气，故能辟鬼邪，杀蛇虺，解一切毒耳”“铅亦出土中，为五金之祖，其色黑，其味咸，故有入肾重镇之功。至降肺金，平肝木，大抵与金相仿。夫土之生物，美恶不同，即五金中亦各随其所产之处而性异，是以功用亦不相同也”。从产地分析，雄黄多生于山的阳面，属于昼夜吸收太阳阳气的矿物类药物，可用于温阳。从五色五味入手，铅色可归于入肾的药物，借此推测出土地中的矿物类药物效果也各不相同，有补益或重镇之功。钱乙用五色丸（包含朱砂、水银、雄黄、铅等药物）治疗惊风较重者。金属药物过多服用固然对身体有害，且小儿脏腑娇嫩，更易受伤，但钱乙用实例证明毒药并非不能用，而当适时适量而用。

7 小结

钱乙《小儿药证直诀》对于方药的记载较多，医理的论述也很丰富，但对于药物的分析和理解记录较少，借助后人总结的经验可以看出，钱乙在用药方面蕴含着许多取象比类思想。这种思想在当今仍然十分重要，且仍有上升空间。借助朴素的取象比类思想，化学分析药物时缩小研究范围。例如，对于阳光照射较强地区的植物，在药物成分研究时可以着重研究其温阳成分的提取等。

随着我国国力的发展，中医药正走向世界，借助中医药理论，或许能缩短药物研发过程，例如治疗疟疾的青蒿素，在筛选提取原料时便借鉴了中医药的经验。中医药的取象比类思想与药物属性、产地紧密相关。因此，从取象比类入手挖掘中医著作知识，或许能更好地为基础研究事业做出贡献。