基于系统基模的甘肃白银“5·22”越野马拉松事件分析*

杨 佳，李雪峰

(中共中央党校(国家行政学院) 应急管理培训中心，北京 100091)

0 引言

在健康中国建设背景下，受“运动振兴乡村”理念推动作用，2017—2019年越野跑赛事数量由312场增加至481场，参赛人数由27.8万人次激增至40.68万人次[1-2]。越野马拉松产业呈井喷式增长，但期间暴露出的安全风险问题，使其难以妥善兼顾安全与发展的刚性平衡。2016年黄山国际越野赛中，由于赛事设计等缺陷，造成1人死亡[3]；2021年5月4日乌蒙山超级越野赛中，因“失温”导致1名选手死亡[4]；2021年5月22日白银景泰越野马拉松事故造成20人死亡[5]，种种越野安全事故引发社会对越野马拉松产业快速发展背后安全问题的质疑和担忧。

针对越野跑安全问题，部分学者认为致灾因素为赛事组委会、参赛者以及气象类自然因素[6-7]；部分学者从人员风险、环境风险、信息风险、政治风险、经济风险和技术风险6个纬度，构建越野跑赛事风险识别指标体系[8]，但现有理论基础薄弱，缺乏对事件本身的系统分析。从事件中学习，是预防事故的基本途径，事件分析的关键是提高事件调查分析结果与事件真相的吻合度，找到潜在致灾因素，保证对策措施的有效性。Grant等[9]、Salmon等[10]认为系统思考是目前安全科学中流行的1种哲学方法，能够对事件原因进行非线性分析;Goh等[11]认为在分析重大事件时,使用系统基模工具可使事件的系统结构更容易被理解，并对澳大利亚州贝尔维尤危险废物火灾事故进行了分析；Fan等[12]利用“舍本逐末”基模构建“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故的因果循环回路,揭示潜在系统结构导致重大事故发生机理。

基于此，本文以甘肃白银“5·22”越野马拉松事件为例，结合调查报告和新闻报道等资料，采用系统基模工具，构建企业、政府、个体3方主体行为模式因果循环回路，通过捕获赛事事件关键变量，辨识症状解和挖掘潜在杠杆解，分析综合因果关联机制。

1 分析工具

1.1 系统思考

系统思考最初由彼得·圣吉提出，并广泛运用于管理学[13]。突发事件是系统整体运作的结果，可能涉及制度、组织管理、技术环境等因素，系统要素之间的关系更具动态复杂性[11]。系统思考具有的整体性、非线性、动态性和反直观性，在理论层面上与当前的突发事件分析契合，有助于理解并解决诸如经济压力、组织决策和文化影响等系统性问题，通过系统过滤为突发事件发生创造条件[14]。系统思考分为4个层次，其流程包括：1)发生在第1、2层事件的思考和行为模式，划分事件发展阶段，识别潜在问题，确定系统边界。2)识别行为模式的系统结构，解释行为模式作用机理，构建因果循环图。3)依据系统基模找到问题杠杆解。系统思考事件分析流程如图1所示，因果循环回路范例如图2所示。

图1 系统思考事件分析流程Fig.1 Flow chart of systems thinking for incident analysis

1.2 因果循环图和系统基模

因果循环回路图(CLD)是系统思考中用来理解影响系统行为不同变量间相关关系的工具。CLD由节点和边缘连接，考虑变量反馈过程和时延。如果某个变量相对于其他变量呈正比变化，由表示增强回路的“+/s”表示；如果某个变量相对于其他变量呈反比变化，由表示调节回路的“-/o”表示，同时，现实中很多行为与其产生结果之间具有时间滞延效应，用“//”表示。因果循环回路范例如图2所示[11]。

图2 因果循环回路范例Fig.2 Examples of causal loop diagram

在系统思考领域，可用一系列“系统基模”的基本模型描述各种复杂变化的系统，主要包括10类基模[12]。本文借助“舍本逐末”基模(如图3所示)，其内涵包括2个回路，2者都在试图调整或纠正相同问题症状，顶部圆代表症状解，可以快速解决问题症状，被管理者、政策制定者和事故调查分析人员广泛接受，但只是暂时缓解压力；底部圆代表杠杆解，作为根本解，能够彻底解决系统问题，但执行和结果之间存在时滞性。同时，杠杆解还有1个附加的强化(放大)过程，由症状解的“副作用”造成[14]。

图3 “舍本逐末”系统基模Fig.3 System thinking archetype of “sacrifice substance for shadow”

2 案例分析

2.1 “5·22”越野马拉松事件系统边界

2021年5月22日10时30分，甘肃白银黄河石林山地马拉松百公里越野赛，在强度难度最高赛段遭遇大风、降水、降温的极端天气，据调查报告描述，事件共造成21名参赛选手死亡[5]。针对“5·22”事件，进行不同类型的应急任务，包括准备、预警、响应、救援等阶段，不同阶段应急任务均存在缺陷。该事件涉及运营执行方、组织管理方和参赛个体等相关主体方。本文将“5·22”越野马拉松事件整体视为1个系统，该系统包括企业、政府、个体3个行为主体层次结构，并确定系统边界，如图4所示。

2.2 “5·22”越野马拉松事件系统行为主体模式分析

1)企业主体行为模式分析

调查报告指出，在极端天气下运营执行不专业，是事故的主要原因之一[5]。作为运营方的晟景体育，应对赛事安全性和可靠性负责，但在越野马拉松体育产业飞速发展的背景下，企业运营方迫切希望获得更多发展机会，将迅速完成赛事活动作为其首要诉求。

在运营成本压力下，晟景体育对赛事安全目标模糊，对赛事风险识别、评估、沟通严重不足。赛前对参赛选手揭示不同赛段风险点和注意事项严重不足，参赛选手曾对媒体称“赛事方的技术分析会中没有任何医务人员讲解比赛中可能出现的意外”[15]。企业主体行为模式因果循环回路如图5所示。风险识别与评估不足主要体现在以下3个方面：①赛道设计不合理，例如路标设置不合理，路标部分绑在赛道侧边石头和杂草上，部分路标在比赛当天被风吹走。②赛事组织及服务安全保障缺陷，例如本届赛事未设置基站，各CP点没有对讲机，通讯车辆在临时指挥部成立之后才到达现场。③预警响应不足，2021年5月21日16时49分，县气象台向赛事组委会发布气象信息专报，但晟景体育对极端天气预警不重视研判，缺乏动态预警响应措施，最终错失救援黄金期。以上分析如图5中B1.1,B1.2所示。

图4 “5·22”事件系统行为主体层次结构Fig.4 Hierarchy structure of behavior subjects in “5·22” incident system

图5 企业主体行为模式因果循环回路Fig.5 Causal loop diagram for behavior patterns of enterprise subject

运营方与救援部门风险沟通不畅[5]。由于信息传递者漏报，导致信息不对称，出现“沟通漏斗”，导致救援部门未准确了解事发情况，使应急响应力量不足,如图5中B1.3,B1.4,B1.5所示。

甘肃白银越野马拉松赛事名义上采取“官商共办”方式，但实际通过外包方式，将赛事主办权转移给非专业商业运营公司。2018年至今，晟景体育3次承接该项赛事，均缺乏正式执行团队[16]，本次赛事执行团队也是临时组建，将上述“组织运营模式”作为该事件的症状解，该模式优点在于能够节省开销，缓解运营成本和快速发展压力，在循环回路中暂时解决致因链中运营执行不专业问题。但该策略对运营企业存在的核心安全理念问题等影响不足，上述过程定义的连接，组成图5右上部分完整的调节回路。

低成本压力的组织运营模式是短期解决方案，企业安全文化建设和系统安全概念的应用，可为企业运营提供长期解决方案，有效提高企业运营执行专业性，如图5中B1.6，B1.7所示。系统安全概念是通过识别和分析系统生命周期内的危害，从而进行风险控制的风险管理战略[9]。同时，企业安全文化建设将安全相关信念、价值观和工作场所的风险态度置于高度优先地位，在个人和机构出现共识，个人被要求对其安全行为负责，组织安全职责被明确定义[17]。企业安全文化建设是解决运营执行不专业问题的杠杆解，但因其难以理解以及应用过程中不易转化等因素，产生时滞效应。

此外，症状解会干扰企业安全长期规划能力提升，阻碍企业安全文化建设，减少“系统安全概念”方法应用机会，使组织更加依赖症状解，并最终导致组织仅使用症状解，如图5中R1所示。运营方如果重视企业安全文化建设，随运营执行不专业问题增加，杠杆使用增加，长远角度会减少最初运营执行不专业问题，使企业运营专业性再次保持平衡稳定状态。

2)政府主体行为模式分析

《体育赛事活动管理办法》(国家体育总局令25号)规定：“体育赛事活动应当坚持政府监管与行业自律相结合的原则，实行分级分类管理，加强事中事后监管，优化体育赛事活动服务”。本文事件中，市县2级体育部门、主办方、承办方和协办方应负责所辖区域内体育赛事活动的监管和安全保障工作，但调查显示政府各职能机构的组织和保障能力明显不足，该赛事在立法、跨部门协同、组织监管各方面均存在缺陷。政府主体行为模式因果循环回路如图6所示。

图6 政府主体行为模式因果循环回路Fig.6 Causal loop diagram for behavior patterns of government subject

①立法缺陷。中国田径协会有相关赛事组织标准，但缺少统一行业规范。越野赛涉及景区、山野等多区域赛段，既涉及体育、旅游等责任部门，又与生态环境保障、园林建设维护密切相关，若没有统一规范条例和明确监管部门，越野赛如何接受监管、监管是否具有强制性以及规章制度能否落实，均面临一定困难，使政府组织和监管效度大打折扣。

②跨部门协同不到位。即卫生部门、应急局、工信局等跨部门工作协调不畅，导致赛事风险评估、隐患排查等流于形式，由此产生赛道医疗救助点设置不合理、赛道区域通讯信号覆盖不全等问题，都是导致事故发生的主要原因[5，18-19]。

③组织监管不到位。《体育赛事活动管理办法》(国家体育总局令25号)规定“政府体育管理部门对赛事有监管的权利和义务”，而市委市政府、市体育局和县委县政府直接作为主办方和承办方，其执行模式从法律监管转变为纪律约束，造成监管真空。同时，政府职能机构安全目标偏离降低安全管理标准，一系列组织监管不力行为致使赛事组织及服务应急保障严重缺陷，成为隐患致灾的助推器，最终导致应急处置与救援不及时，如图6调节回路B2.1～B2.4所示。

图6中组织运营模式代表政府机构管控失职的症状解，地方政府往往选择外包服务，以缓解求成的发展压力。本次赛事名义上采取“官商共办”方式，但在实际运营中，地方政府一味追求政绩而忽视赛事安全性，其行为逻辑策略逐渐由“邀功”转向“避责”。该症状解尽管在短期内可以增强组织管理效果，但不能降低和转移政府职能机构的安全监管责任，政府监管、跨部门协调等能力未得到本质提升，并且过度依赖症状解，即避责策略的使用，会降低地方政府政策执行的有效性。

赛事地方政府“选择性政策执行”策略是不同政府注意力分配作用的结果[20]。为调整地方政府行为模式，以减少同类事件发生，需增强安全管理的政策注意力分配，如图6中B2.5所示。应当指出的是，增强地方政府安全管理的政策注意力分配，以保证政策执行的有效性，制定安全匹配保障制度，是症状问题的杠杆解。结合地方越野赛事特点，应制定安全保障制度体系，助力赛事的安全发展，例如完善追责机制、提升风险评估效度等，使不同阶段、不同类型工作能够有部可寻、有人能管。杠杆解需要建立不同管理机制，因此也存在时间滞延。上述分析如图6中调节回路B2.6所示。

3)参赛者行为逻辑

部分参赛者安全目标模糊，采用上文提出的组织运营模式，依靠运营方的执行经验和自身比赛经验，缓解事故应急响应压力，表现出一系列不安全行为：①风险识别和风险评估不足。本次事件体现对“极冷天气”识别有限，未专业评估失温风险。②追求成绩。根据事故调查报告发现，通过CP2的前50名选手中，共18人遇难，其中遇难选手排在前10名的占比60%[15]，部分精英选手有超越极限的冒险心理，强烈的完赛欲望使其难以妥善权衡成绩与自身生命安全的关系。③未及时停赛。有个别参赛者对媒体表示，在回撤路途中曾劝告迎面而来的选手，告知前方环境状况恶劣，但作用不明显[18]。上述因果关系链如图7中B3.1～B3.3所示。

图7 个体主体行为模式因果循环回路Fig.7 Causal loop diagram for behavior patterns of individual subject

4)志愿者行为逻辑

本次百公里越野赛实际配置志愿者仅73人，且大部分志愿者严重缺乏赛事经验和救援能力。志愿者的被动式参与主要表现为：①专业能力不足，开跑5 h内没有选手通过CP3，身处CP3的志愿者未察觉到异样，因此未及时作出反应。②协调不到位，赛道中有很多CP站点无信号，各站点志愿者互联困难。③应急响应/自救被救失效。一线志愿者救援力量没有得到组委会快速合理调配。以上因果关系链如图7中B3.4，B3.5所示。

个体不安全行为反映出提升人员安全意识、强化安全培训的必要性，要积极推进基于预设情景的系统化安全培训。采用“组织运营模式”，若缺乏有效的参与机制，个体参与专业性将逐渐弱化，难以对其安全意识层面产生影响，如图7增强回路R3所示。为保证参赛者和志愿者的专业性，需建立完善的参与机制，例如设置反馈渠道，严格落实“准入机制”等，有效的参与机制进一步促进系统化安全培训，上述因素组成症状问题的杠杆解。因果关系链如图7中B3.6，B3.7所示。

3 “5·22”越野马拉松事件综合因果回路关联机制分析

建立“5·22”越野马拉松事件系统整体因果循环回路如图8所示，不仅呈现事故主要致灾因素，更能展现要素之间的相互机理及动态反馈过程。

整个赛事系统体现出忽视风险的冒进行为，对“组织运营模式”的依赖成为多主体行为模式的共同症状解，主导整个系统的支配回路，尽管暴露出的安全问题能够得到暂时缓解，但因素间的复杂性和时滞性，使症状解干扰根本解。通过增强安全管理的政策注意力等方式，可以补偿性地解决后续出现的问题，但局部症状仍会掩盖事件背后的潜在问题。由图8增强回路R1～R3容易看出症状解带来的负面作用，即削弱赛事安全长期规划能力、参与的专业性以及地方政府政策执行的有效性。从运营计划、组织及服务安全保障到应急处置与救援，3方主体没有对潜在风险保持足够的敏感性。杠杆解也是事故致因的组成部分，综合事故因素分析过程，提出将企业安全文化建设、制定合理安全保障匹配制度以及有效的参与机制作为杠杆解，如图8中B1.7，B2.6，B3.7所示。

图8 “5·22”越野马拉松事件因果循环整体回路Fig.8 Total causal loop diagram of “5·22” Baiyin marathon

越野赛事故系统杠杆解具有时滞性，且各杠杆解之间具有强关联性。在越野赛赛事系统中，政府作为高层决策者，对赛事起着协调和监管作用。体育赛事制度体系作为顶层设计内容，对赛事起到指导、规范和协调作用。由于企业安全文化建设的安全红利相对滞后和隐蔽，极易造成企业安全投入疲劳，构建个体完善的参与机制需依靠政府机构权利和资源结构。因此，制定相匹配的极限赛事制度，对企业主体安全文化建设和个体主体完善的参与机制至关重要，是2者达到最优状态的必要保障。推进极限赛事制度建立，促进3方力量达到均衡制约，形成具有规划、建设、监管、协调和正反馈功能的动态机制，可以同时促进政府机构动态协调和安全管理职能自我净化，促进企业安全文化建设，统筹赛事安全和发展。

4 结论

1)极端天气是事件发生的最直接原因，但运营企业、政府机构、参赛者和志愿者的安全目标模糊、“名不符实”的赛事系统是潜在问题，揭示我国现有越野赛事政策中监管反馈机制环节存在的缺陷。

2)“5·22”越野马拉松事件系统内企业、政府和个体主体的行为模式呈因果循环回路特征，提出的“组织运营模式”只能暂时缓解症状，当症状解变成路径依赖时，系统会失去解决根本问题的能力。针对症状解存在的副作用，提出将企业安全文化建设、制定相匹配的安全保障制度和有效的参与机制作为杠杆解，可识别事故报告中未确定成因，为事故预防对策制定指明方向。

3)杠杆解具有显著时滞效应，杠杆解之间也具有密切关联性，赛事地方政府需增强安全管理的政策注意力分配，制定相匹配的的极限赛事匹配制度，实现杠杆解之间的正反馈机制，同时强化其他根本解决方案，促进3方力量的均衡制约。