PDCA 循环对病案首页填写准确率的影响

刘丽

（广州新海医院病案室，广东 广州 510300）

0 引言

病案资料管理为医院管理工作中的重要环节，在医院信息管理过程中，病案管理主要为临床重点专科申报、医保费用支付、医院评审等工作提供数据支持，是确保临床诊疗工作开展的重要前提[1]。基于医患紧张的大背景下，病案管理效果在其日后医患纠纷责任举证过程中发挥重要作用。随着近年我国居民生活水平提高，就诊人员增多，病案资料由传统书面信息朝着网络管理方向发展，多媒体信息管理设备的引入，为住院病案管理改革工作提供技术支持[2]；其中住院病案首页数据在管理工作中发挥重要作用，可依据病案首页记录信息，简化管理难度，临床针对病案首页管理质量要求越来越高，病案首页管理质量直接与病案信息及各项数据统计结果相挂钩，为近年医院档案信息管理工作中探讨热点课题[3]。PDCA 循环管理模式为近年医院管理持续化改进工作中的重要手段，通过了解既往病案首页管理工作中存在的问题，制定优质管理措施，不断规范管理内容，有效提高病案首页填写准确率，为疾病分组提供精准数据依据，减轻病案室工作人员工作强度[4,5]。本研究笔者特针对PDCA 循环管理模式在病案首页填写中应用的有效性进行探讨，以传统管理为参照，对比填写准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

课题研究以笔者单位病案室为试点，研究开展时间2020 年4 月至2022 年5 月，以时间为分界值，2020 年4 月至2021 年4 月病案室开展传统管理模式，筛选病案500 份，来源于神经内外科、骨伤科、妇科、儿科、普外科、泌尿科、耳鼻喉科等；2021 年5 月至2022 年5 月病案室开展PDCA 循环管理模式，筛选病案500 份，病案来源科室同上。病案室在职时间3 年以上工作人员6 名，其中女性6 名，年龄区间39-52 岁，年龄平均值（45.66±2.19）岁，在职时间3-16 年，时间平均值（7.83±0.79）年。

统计分析上述两组病案科室来源、病案室工作人员等相关变量，数据差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

2020 年4 月至2021 年4 月开展传统管理模式；2021 年5 月至2022 年5 月开展PDCA 循环管理模式：（1）组建PDCA 循环管理小组，由病案室管理人员担任组长，将组内11 名工作人员采用小组管理方式，依据其在职时间划分小组，要求每组成员内年资、职称具有同质性，优化现有的医疗资源。针对PDCA 循环管理模式，对组内人员进行岗位内教育，采用回顾性分析方式，针对既往病案室管理工作中存在的问题进行探讨及分析，要求组内成员各抒己见，分享工作中存在的问题及个人工作心得，小组成员对其回顾性分析内容进行汇总及上报，管理人员积极听取病案室工作人员意见及建议，进行工作流程、排班等工作优化，积极推动品管圈、座谈会等活动的开展[6]。以病案首页管理为课题中心开展品管圈，了解病案首页填写中的常见问题、临床危害，积极组织病案室工作人员检索最新先进文献，了解病案室档案管理最新措施，提高病案室工作人员综合素质，完善并优化病案室工作规范，营造良好工作氛围；采用奖罚分明制度，针对工作表现优异的人员，通过薪资奖励方式，提高其工作积极性；针对工作疏忽、遗漏的人员，开展岗位内批评教育，并积极组织其参与院内、院外的进修工作，提高其职业素养及综合技能。针对PDCA 循环管理模式、内容、临床开展意义对病案室工作人员进行讲解，了解PDCA 循环管理开展理念，积极调动病案室工作人员主观潜能，确保管理工作落实。（2）P 计划：各小组成员中选取一名负责人，对既往病案首页管理中编码准确率进行回顾性分析，通过随机筛查方式，调查病案首页填写情况，针对病案首页填写错误发生情况进行分析，主要包括未按编码要求编制、首页填写与诊断不符、患者资料残缺不全、疾病原因及相关病理诊断资料残缺、手术编码残缺不全，针对上述首页资料填写错误情况、原因进行汇总，认为与病案首页填写人员专业素养较低，诊断书写不规范、认知偏差、工作疏忽具有密切关联，因住院医生对病案书写重视度较低，加之自身工作态度问题，导致在病案首页书写过程中出现编码错误，未准确区分主要诊断及次要诊断，无法为本次住院病历提供精准数据支持[7]。针对病案首页编码人员，因工作不够细心，对其编码工作忽视，导致在填写过程中出现遗漏，同时针对一些相似疾病，编码极易混淆，在填写过程中，因工作责任心较低出现工作差错[8]。（3）D 执行：根据上述分析的病案首页填写错误情况及原因，制定针对性改进对策，积极推动病案管理制度的建立，确保病案首页填写有规章可遵循，针对病案首页填写重要性，于医院内进行岗位内再教育，提高住院医生及编码人员责任心，了解其工作内容，确保其态度端正规范；病案整理、录入、病历出科、填写过程中加强监管机制，采用责任管理方式，由责任人进行管理，有助于完善相关制度，营造良好的医院氛围，预防病案首页填写错误的情况[9]。病案首页填写环节较多，涉及人员较多，可通过建立病案首页质量监管小组，针对病案首页编码精准性进行实施监测，针对病案室工作人员编码情况，开展岗位内教育，了解各项疾病编码特征，有效鉴别相似编码，避免在工作中出现混淆等情况。医院管理方面，针对住院医生开展针对性教育，提高其专业知识的基础上，规范病案首页填写，要求采用一对一培训方式，让住院医生了解病案首页填写重要性，以提高其职业素养；发放病案首页填写规章，规范其行为，对于病案首页填写差错较多的科室，可针对病案首页编码进行针对性培训，有效避免填写错误等情况再次发生[10]；并组织相关专业人员，依据相应字典进行编码，实时更新字典库，便于住院医生及编码人员实时进行查阅。（4）C 检查：辅以计算机检查系统，经由计算机监测系统下针对疾病名称、诊断等相关编码，及时筛查出不合符合要求的条目，并进行上报，快速探查病案首页填写错误情况，有效检索管理流程，以便针对性解决各项问题。医院内开展考核机制，针对病案室及各科室负责人，确保其自主掌握病案首页编码填写要求，与其薪资相挂钩，提高其工作积极性[11]。（5）A 处理：采用分阶段考核，针对不同阶段下病案首页填写工作改进情况进行评估，了解工作中存在的问题并进行记录，结合相关意见，重新制定管理措施，以不断优化管理内容[12]。

1.3 评价标准

（1）对比不同管理模式下500 份病案首页填写准确率。

（2）采用问卷调研方式，针对病案室人员工作强度、问题病案处理、填写规范及总满意度情况进行量化评分，满分为100 分，每个维度下分诸多小条目，采用自拟评分标准，分数与满意程度呈正相关，问卷信效度Cronbach’α=0.73，可信度高。

1.4 统计学方法

统计所得数据传输至软件SPSS24.0 计算，计量资料用格式（±s）计算，配对样本t检验，计数资料用格式（%）计算，配对卡方检验，统计结果P＜0.05，则表示组间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种管理模式下病案首页填写准确率对比

PDCA 组患者经PDCA 循环管理下病案首页填写准确率高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两种管理模式下病案首页填写准确率对比

2.2 病案室工作人员对两种管理模式满意度对比

病案室工作人员对PDCA 循环管理模式下工作强度、问题病案处理、填写规范及总满意度评分高于传统管理模式，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 病案室工作人员对两种管理模式满意度对比（±s，分）

表2 病案室工作人员对两种管理模式满意度对比（±s，分）

组别 n 工作强度 问题病案处理 填写规范 总满意度传统组 6 29.52±2.62 25.71±2.01 24.91±2.75 81.63±7.54 PDCA 组 6 33.13±2.71 29.02±2.37 28.05±2.91 90.75±8.15 t 3.176 3.533 2.601 2.724 P 0.005 0.002 0.017 0.013

3 讨论

医院病案管理为教学、科研工作开展的重要前提，作为医疗纠纷责任举证中的重要证据，病案管理质量直接与医院发展前景相挂钩。随着近年医院档案信息管理工作改革，针对病案首页管理重视度提高，在既往管理问题分析中发现病案首页填写错误率较高，影响因素较多，与医务人员主观意识具有密切关联；因既往医院管理工作中忽视病案信息管理，侧重于疾病诊疗，在实际工作中，针对病案填写、储存等管理存在诸多漏洞；基于医患紧张的大背景下，病案管理不足问题凸显，了解病案管理问题，制定针对性解决对策，为近年医院管理工作中的亟待解决问题之一[13]。

PDCA 循环管理模式通过四个阶段，计划、实施、检查、处理等流程，了解病案首页管理过程中存在的问题，病案首页填写不规范发生原因，并开展针对性管理措施[14]；在PDCA 循环管理过程中发现，医院病案首页填写不规范情况较多，与工作人员责任意识、专业素养具有密切关联，对病案首页诊断编码重视度较低，工作疏忽导致编码填写错误，通过开展一系列规范性操作，例如开展岗位内再教育，提高工作人员病案诊断编码填写重视度，完善相关管理体系[15]。充分认识到病案首页管理是长远工作，在管理过程中不断发现现行管理问题，并进行持续性质量改进，形成良性循环，确保管理措施切合当前医疗机构及民情所需[16]；针对病案首页编码人员积极开展专业能力培训，吸引高素质人才参与到临床工作当中，不断强化医学知识教育，推动疾病分类工作长远化发展。研究观察数据显示，PDCA 组患者经PDCA 循环管理下病案首页填写准确率高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），通过规范管理流程，对管理问题进行逐一解决，已形成良性循环，不断检验管理效果，提高病案管理质量；经病案室工作人员管理模式满意度评估可知，工作人员对PDCA 循环管理模式下工作强度、问题病案处理、填写规范及总满意度评分高于传统管理模式，差异有统计学意义（P＜0.05），管理模式具有可行性。

综上，PDCA 循环管理模式开展可提高病案首页填写准确率，提高病案室工作人员管理满意度，具有开展价值。