智能化背景下区级公立医院内部控制研究*

祝桂芳

广州南方学院会计学院 广东·广州

一、研究背景

随着我国财政体制改革的不断深化，以及政府会计制度的实施, 对行政事业单位内部控制的要求也更加严格。区级公立医院由于历史原因，从管理层到基层员工的内部控制意识不强，管理不到位，岗位设置、人员配置及绩效考核机制等都存在较大的问题，与现行要求及市场的发展存在一定的矛盾。

为了鼓励医疗机构运用信息技术提升管理效率和服务水平，我国于2018年提出“互联网+医疗健康”体系。因此，我国公立医院在信息化时代，结合信息技术的快速发展，进一步加强内部控制，以规范经济活动及相关业务活动有序开展为主线，以内部控制量化评价为导向，以信息化为支撑，规范重点领域、重要事项、关键岗位的流程管控和制约机制，建立与本行业和本单位治理体系和治理能力相适应的，权责一致、制衡有效、运行顺畅、执行有力的内部控制体系，实现规范内部权力运行，促进依法依规办事，推进廉政建设；保障资金资产安全和使用有效，提高资源配置和使用效益，保障事业发展的目标。

二、区级公立医院内部控制存在的主要问题

1.医院管理层及员工风险意识不强，内部控制不受重视

目前，公立医院的管理层大多是技术人员出身，没有全面的管理知识和管理意识，基本上是延续以往的行政事业单位的管理方式。上级监管单位要求做的，医院按照要求提交材料完成任务即可，没有风险管理意识，对内部控制的框架和要求不熟悉，同时也不重视。从医院管理者到基层员工，风险意识普遍不高。2020年12月31日，国家卫生健康委和国家中医管理药局联合印发了《公立医院内部控制管理办法》（国卫财务发〔2020〕31号），部分区级公立医院按照该要求在医院内部也印发了相关文件，但并未真正落实，未按照要求定期召开内控会议，没有明确的岗位职责分工，未制定各项业务流程，以至于每个员工在参与业务过程中，不知道自己该承担什么责任，该业务的关键风险点在哪里。

2.内部控制制度不完善，没有做好会计控制

（1）区级公立医院并没有制定完整明晰的业务流程图，往往是按照习惯及以往的办事风格等操作，导致在业务流程中存在的问题常年存在。没有实现相互牵制，没有正确识别不相容的岗位，如货币资金管理业务，收费员既能办理收费，也能办理退费业务，全程一人操作，关键岗位风险漏洞较大。

（2）对于出纳、收费员等关键岗位没有轮岗制度，长期在同一岗位，容易给思想不端正的人员以可乘之机，导致医院资产流失。

（3）没有明确的授权制度，授权不明晰，个别管理人员的权力过大，医院的重大决策常常由一人做出，容易造成决策失误，给医院带来较大损失；区级医院常常没有书面授权，大多采用口头传达指令，出现问题相互推诿，以致权责不明晰。

3.信息化程度不高

区级公立医院由于经费有限，信息化程度较低，很多业务没有建立信息系统，或者有些信息系统单独存在，并没有将所有业务连接起来，导致很多工作需要人工核对完成。随着信息技术的发展，医院的收费形式也更加多样化，患者可以通过现金、银行卡、医保卡、支付宝、微信等各种形式支付费用，收费渠道也有窗口收费、自助终端收费和线上缴费平台，这为对账工作带来巨大挑战，大大增加了后台对账的工作量和复杂程度，因此为内部控制的运行带来较大的困难。在业务活动过程中，员工的参与程度高，很多工作依赖员工的主观经验，难免出现有意或无意的失误或违规行为，为医院内部管理埋下隐患。

4.缺乏内部控制考评制度，违法违规行为成本低

区级公立医院相对于市级、省级医院来说，员工收入水平较低，而区级医院风险管理意识不强，制度不完善，漏洞较多，医院内部常发生一些违规违法事件。医生私下收取患者费用，并违规给患者做检查，收费员收取现金不入账，平时没有加强复核检查，发现问题也是轻轻处理，甚至视而不见。不能起到震慑作用，违法违规成本低，不能有效规避问题的产生，从而导致国有资金流失。

5.人员配备不合理，高素质人才短缺

由于历史原因，区级公立医院行政管理岗位很多是用来安置家属，对于这部分家属没有较高的学历、技能和管理经验的要求，他们在这些行政岗位上往往按照以前的办事风格来操作，往往不具备发现问题和解决问题的能力。即使有新来的员工或者管理技术人员发现了问题，但公立医院人事关系复杂，基本上难以推动改进。

医院行政职能部门过多，甚至部分机构存在因人设岗的现象，还有部分行政机构功能重叠，机构设置过多，加重了医院行政职能部门间推诿扯皮的现象。医院人员配备不合理，行政职能部门人员过多，导致部分核心科室如医务科、质量控制科、科教科等人力不足。同时，整体学历偏低，拥有管理专业背景的人员较少，大部分为临床医技及护理出身，管理水平有待提升。

6.内部审计不及时、不合规

区级公立医院内部审计常常走过场，并没有严格按照要求审计，甚至在人员安排上也不符合规定，由于人才的短缺，降低了内部审计的有效性。

7.监督执行不到位

区级公立医院在货币资金管理时出现违法违规行为，很大程度上由于资金监管不到位。首先，原始单据是需要复核的，复核人员没有仔细查看，随意签字；其次，没有定期做银企对账，如果财务科长安排会计人员定期核对银行对账单，就能及时发现问题，避免大额资金流失。在医生管理上也存在类似情况，由于区级公立医院专业医生人员短缺，分工不明细，常常医生既坐诊、开单，又独立给患者做检查并开具检查报告。长期下来，有些病患与医生关系熟悉后，会直接要求医生做检查，但不去窗口缴费，而是直接将费用交给医生，面对这个实际情况，医院没有对医生进行较好的监督管理，就容易造成医生侵占医院收益。

8.会计档案保管混乱

由于区级公立医院的财会人员并非专业人士，对于会计档案管理没有明确的管理意识，没有严格执行会计档案的管理要求，造成原始单据丢失，三年内的档案都没有保存；对于重要空白单据丢失，没有及时查找原因及追责，多次发生偷盗或者故意毁损发票事件。

三、改进公立医院内部控制的措施

1.明确内部控制的重要性，强化风险意识

区级公立医院应该明确内部控制在医院管理及医院发展过程中的重要作用，明确医院院长为医院内部控制的第一责任人，对内部控制的有效性负责。医院院长应组织相关责任人加强内部控制制度建设，成立工作小组，分部门分业务地明确相关部门职责、岗位职责、各业务流程设计等，明确各相关责任人的职责权力等。内部控制应该全员参与，全过程参与，强化员工的风险意识。

2.完善内部控制制度，做好会计控制

（1）做好岗位分工，实现相互牵制。认真识别不相容的职务和业务，落实不相容职务相互分离，不相容的业务要有复核授权岗，如收费员不能全程由一人办理收费和退费业务，需要安排复核岗；出纳员不能管理空白发票等。

（2）关键岗位要轮岗。关键岗位如收费员、出纳等需要定期轮岗，不能长期在一个岗位，如每三年轮一次岗，住院部收费员可以与门诊部收费员轮岗等，都能有效规避风险。

（3）做好授权管理。单位层面应建立授权制度，管理层应做好授权，明确规定管理人员及基层员工都必须在授权范围内从事业务活动，不能越权操作。对于医院的重大决策应采用集体决策机制，避免一人独大，保证决策的有效性和正确性。重要授权应有书面文件，授权方与被授权方签字确认，做到权责明晰，确保大家在授权范围内行使职责权力。

3.借助信息化手段，提高管理效率

在信息化时代，区级公立医院在条件允许的情况下，可根据自身实际需求，引入先进的信息管理系统，完善医院综合管理系统，加强与各业务的衔接，进一步实现业财融合。同时，全院人员都能参与综合管理系统运营，使得系统建设具有更广泛的应用性。将医疗业务与银行财务系统连接，建立统一对账平台，将医院微信、支付宝、医保卡、银行卡等各个收款渠道的收款与HIS系统的收款记录进行核对，能够快速发现各种在途资金的收退款异常，能减少人工核对财务数据的工作量，提高财务工作效率，并有效减少违法违规行为。

4.做好内部控制执行结果的考核评价，严格落实奖惩制度

公立医院违法违规行为时有发生，最大的原因是犯错成本太低甚至没有，因此要杜绝这些行为，要将内部控制的执行情况纳入绩效考核，并制定明确的奖惩制度。奖惩措施要能体现内部控制的重要性，并且要严格按照考评制度落实奖惩措施。

5.做好人力资源管理工作

（1）精简行政机构，按需配备人员。区级公立医院行政管理人员配备过多，导致医疗技术人员较少，应按照职能划分部门和岗位，职能相近的可合并，精简人员。应该坚持按需配备工作人员，对工作内容、工作职责、任职条件等进行明确，有利于明确用人标准、规范管理，减少因人设岗，杜绝推诿扯皮现象，从而提高管理效能。

（2）以价值为导向确定岗位等级。区级公立医院的行政职能部门的收入差距较大，分配不合理，面对这一现象，可以按照每个岗位的风险等级、性质、劳动强度等，分别设置岗位等级系数，根据岗位等级来制定对应的岗位待遇标准，以此体现岗位价值。

（3）做好人力资源的培训工作。区级公立医院从管理层到基层员工的风险意识较弱，风险认识不足，人力资源部门可制订内部控制培训计划，定期组织员工参加风险管理和内部控制活动的相关培训，增强员工的风险意识，使员工学会遵守内控规则，从而提升内部管理水平。

6.重视内部审计工作

医院定期开展内部审计工作，是检验内控执行情况的有效措施，同时也能不断完善内控措施，提升医院管理服务水平。另外，内部审计工作是用来监督检查内控执行情况的，审计人员应该具备专业的审计水平，应避免财务人员担任审计人员的情况，保证审计的有效性。

7.严格做好监督检查工作

监督检查是保证内控执行的有效措施。比如在资金管理方面，会计人员应定期与银行对账，核对医院系统实际收入是否与银行对账单相符；对重点岗位人员的业务进行抽查；可设计调查问卷，调查医生是否违规收费；利用信息系统收据，统计同一类业务不同医生的治疗费用是否差异巨大，利用各种手段进行监督管理，减少违规行为。

8.重视会计档案管理

医院应严格按照《中华人民共和国会计法》和《中华人民共和国档案法》的相关要求，规范保管会计档案，如果丢失或者毁损，应该严格落实奖惩措施。

我国区级公立医院由于历史原因，存在很多问题，需要逐步改善，不断强化风险管理意识，上下一心，通过建立制度来约束规范员工的行为，提升内部管理水平，建立现代化的医疗机构。