vNOTES与TU-LESS在子宫肌瘤剥除术中的对比研究

桂甜甜，杨彩虹

（1.宁夏医科大学，银川 750004；2.宁夏医科大学附属自治区人民医院暨第三临床医学院，银川 750001；3.宁夏医科大学总医院心脑血管病医院，银川 750001）

随着“微创”和“无瘢痕”的手术理念不断深入人心，经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）近年来得到了飞速的发展[1]。NOTES是指利用内镜经人体如胃、结（直）肠、阴道、脐等自然腔道进入腹腔，建立操作通道和气腹进行手术[2]。经脐单孔腹腔镜手术（transumbilical laparo endoscopic single-sitesurgery，TU-LESS）是指仅通过脐部单切口放置单孔腹腔镜操作平台、建立气腹进入腹腔内进行手术操作[3]。目前，TU-LESS已广泛应用于妇产科、胃肠外科及肝胆外科的各种类型手术当中，并取得了良好的治疗效果，得到了医生与患者的一致认可[4]。经阴道自然腔道内镜手术（trans vaginal single port natural orifice transluminal endoscopic surgery，vNOTES）是指经阴道放置单孔腹腔镜操作平台，建立气腹自阴道进入腹腔内实施手术[5]。本研究分别比较vNOTES与TU-LESS行子宫肌瘤剥除术患者的术中、术后临床指标，探讨vNOTES在临床上应用的安全性、可行性及适用性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2017年1月1日至2020年12月31日于宁夏回族自治区人民医院妇科收治的70例子宫平滑肌瘤患者，均由同一手术团队完成子宫肌瘤剥除术，将行vNOTES子宫肌瘤剥除术的20例患者作为实验组，行TU-LESS子宫肌瘤剥除术的50例患者作为对照组。

1.2 纳入、排除标准

1.2.1 纳入标准1）由我院超声科副高级别以上医师行2次经阴道彩色多普勒超声定位后确诊为子宫肌瘤；2）子宫肌瘤个数≤3个，最大肌瘤直径≤8.0 cm；3）有性生活女性，且患者要求保留子宫。

1.2.2 排除标准1）经超声提示或术中发现有特殊部位子宫肌瘤（如宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫底部肌瘤等）患者；2）盆腔放疗史或经术前评估盆腔粘连严重患者；3）术前、术中或术后诊断为子宫恶性肿瘤、宫颈恶性肿瘤或子宫内膜恶性肿瘤患者；4）全身状况差，不能耐受全身麻醉、腹腔镜二氧化碳气腹的手术患者；5）要求行传统多孔腹腔镜或开腹手术的患者；6）合并精神系统疾病，术前、术后不能配合治疗及随访的患者；7）处于妊娠期或哺乳期患者；8）术前有发热，术前合并急、慢性下生殖道炎症的患者；9）生殖系统畸形患者。

1.3 器械与设备

日本奥林巴斯医疗公司高清晰度电子腹腔镜系统及显示器（型号：OEV262H）；全高清3CCD摄像头（型号：CH-S190-XZ-E）；切口保护套为北京航天卡迪技术公司生产（型号：HK-FDDC-4FGD）；单孔腹腔镜入路平台为自制简易Port[6]（使用1只医用橡胶手套，剪开该手套的大拇指、中指、小拇指的指尖，中指指套口放置1个10 mm的Trocar予以丝线固定，大拇指和小拇指的指套口放入2个5 mm的Trocar后予以丝线固定）。

1.4 手术方法

两组患者术前均禁食8 h、禁饮6 h，术前30 min予以头孢呋辛1.5 g（海南灵康制药有限公司，国药准字H20093510，规格1.5 g/支）静脉滴注以预防感染，皮试阳性者予以阿奇霉素0.5 g（成都天台山制药有限公司，国药准字H20064771，规格125 mg/支）静脉滴注以预防感染。麻醉方式采用全身麻醉，患者取头低臀高、膀胱截石位。

1.4.1 vNOTES子宫肌瘤剥除术[7]充分暴露患者阴道及宫颈并消毒，钳夹并下拉宫颈，于宫颈前唇上方膀胱阴道沟上1.0 cm处做长约1.0 cm的横行切口，钝性扩大切口至2～2.5 cm，钝锐性分离膀胱宫颈间隙，打开膀胱反折腹膜，小心入腹。安放切口保护套，连接自制简易单孔Port操作平台，维持气腹压力在11～13 mmHg。探查盆腹腔，暴露子宫，确定肌瘤位置和个数，于子宫肌壁间注入缩宫素1 mL（马鞍山丰原制药有限公司，国药准字H34020473，规格1 mL∶10单位）。选择子宫体纵切口，用单极电钩切开肌瘤假包膜，使用肌瘤钻协助牵拉，联合分离钳钝性剥除肌瘤。剥除瘤体直接放入取物袋中。使用可吸收倒刺线采取“棒球法”缝合关闭瘤腔及子宫切口。彻底止血后，常规生理盐水冲洗盆腔。将装有瘤体的取物袋放置于切口保护套处，取下单孔Port平台，瘤体在取物袋与切口保护套内用“削苹果”的方法完整削切取出。取掉切口保护套，采取连续缝合的方式，用1-0号可吸收缝线，分别关闭腹膜及阴道切口。术毕阴道填塞碘伏纱布压迫止血，术后12 h予以取出。

1.4.2 TU-LESS子宫肌瘤剥除术[8]于患者脐部脐窝处做一长2.0～2.5cm纵行切口，逐层切开皮肤、皮下脂肪、筋膜、腹膜后进入腹腔。放置切口保护套，连接自制简易单孔Port平台，维持气腹压力在11～13 mmHg。消毒阴道、宫颈，在腹腔镜监护下放置简易举宫器并举宫。后续术中探查的过程、子宫肌瘤切口的选择、剥除肌瘤的过程、瘤腔和子宫切口的缝合方式、冲洗及取出瘤体的方法均与vNOTES子宫肌瘤剥除术相同。取出简易举宫器及切口保护套。采取连续缝合方式，用2-0号可吸收线，逐层关闭腹膜、筋膜，皮下脂肪层采用2-0号可吸收线间断缝合2针，皮肤用4-0号可吸收线连续皮内缝合后覆盖无菌敷料。

1.5 观察指标

1.5.1 术中指标记录 术中剥除子宫肌瘤个数、剥除子宫肌瘤最大直径、术中出血量及手术时间；剥除的肌瘤以“削苹果”方式取出后恢复其原有形态，测量单个肌瘤最大直径。术中出血量=容积法（腹盆腔冲洗前实际吸引器瓶中血量）+称重法（出血纱布重量-无菌纱布重量）。

1.5.2 术后相关指标 术后通气时间、术后首次下床活动时间、术后24 hVAS疼痛评分、术后是否发热、术后切口愈合患者满意率、术后住院时间及住院总费用；采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[9]进行术后24 h疼痛评分。任意时间体温≥37.3℃2次及以上定义为发热。

1.5.3 术后患者身体及四肢舒适度评分[10]手术结束后立即由患者根据术中及术后身体舒适程度进行评分。0分：患者操作方便，无大幅度扭转身体动作，术后无任何不适；1分：术中有较少的大幅度扭动肢体等动作，患者术后躯干、四肢、颈肩部等有轻微不适或酸痛，休息可完全自行缓解；2分：术中体位影响患者操作，术后躯干、四肢、颈肩部等有明显酸痛，需变换体位、按摩、理疗等处理后缓解；3分：术中体位严重影响患者的操作，患者需长时间大幅度偏转或者扭动身体各部位，术后躯干、四肢、颈肩部等有严重酸痛，即使采取变换体位、按摩、理疗等处理后仍感不适。

1.6 统计学方法

数据源于宁夏回族自治区人民医院信息系统及病案查询系统，采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较釆用χ2检验分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共有70例患者纳入本研究，术后发热3例（4.3%），术后切口满意68例（97.1%），患者的一般资料情况见表1。

表1 70例患者的一般资料情况

2.2 两组患者临床资料比较

两组患者年龄、BMI、既往腹腔或盆腔手术史、孕次、产次差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

表2 实验组与对照组临床资料比较

2.3 两组患者术中指标比较

两组患者均顺利完成手术，术中均未损伤周围脏器，均未因各种原因更改原定手术方式，无中转多孔腹腔镜或中转开腹手术。实验组患者手术时间较对照组长（P<0.05）；两组患者术中剥除子宫肌瘤个数、剥除子宫肌瘤最大直径及术中出血量差异均无统计学意义（P均>0.05），见表3。

表3 实验组与对照组术中指标比较（±s）

表3 实验组与对照组术中指标比较（±s）

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2.4 两组患者术后指标、患者躯体及四肢舒适度评分比较

实验组术后通气时间少于对照组，术后首次下床活动时间早于对照组，患者术后24 hVAS疼痛评分和患者躯体及四肢舒适度评分均低于对照组（P均<0.05）；两组患者术后通气时间、首次下床活动时间、术后住院时间、总住院费用差异均无统计学意义（P均>0.05），实验组患者术后发热、切口愈合满意分别为1例（5.0%）、20例（100.0%），对照组分别为2例（4.0%），48例（96.0%），两组患者术后发热发生率、切口愈合满意率比较差异均无统计学意义（P均>0.05），见表4。

表4 两组患者术后指标、患者躯体及四肢舒适度评分比较（±s）

表4 两组患者术后指标、患者躯体及四肢舒适度评分比较（±s）

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3 讨论

随着微创手术理念的不断深入，现今TU-LESS及NOTES不断成熟与发展[11]，自2008年Palanivelu等[12]首次报道了vNOTES可安全切除附件后，vNOTES便成为近年来研究的热点。vNOTES是以单孔腹腔镜技术及阴式手术为基础，二者相互结合[13]，使手术医生及患者有了更多的选择。子宫肌瘤是育龄期女性最常见良性肿瘤之一，而子宫肌瘤剥除术是子宫肌瘤最主要的治疗方案[14]。子宫肌瘤剥除术的主要手术入路有经腹、经多孔腹腔镜、TU-LESS、vNOTES、经宫腔镜、经阴式等。为了使手术创伤降至最低，同时又满足患者对手术“无痕”的需求，TU-LESS及vNOTES已逐渐代替传统多孔腹腔镜及开腹手术成为目前多数子宫肌瘤患者手术时的主要选择之一[15]。

vNOTES的成功开展既离不开充分合理的术前评估[13]，也要求术者兼具娴熟的单孔腹腔镜与阴式手术操作的经验，而且vNOTES手术与传统多孔腹腔镜手术及TU-LESS相比，其手术操作方向完全相反[13，15]。在vNOTES手术操作中和TULESS同样面临腔镜与操作器械的三角关系缺失、“筷子效应”、单手反向操作与缝合等问题[15]。在vNOTES开展的初期，一般以输卵管切除、附件切除等无须过多缝合要求的患例进行练习[16]，而且需要充分评估腹盆腔粘连情况，如多次开腹手术史、多次剖宫产手术史、腹盆腔放疗史或已确诊盆腔子宫内膜异位症等。在vNOTES应用于子宫肌瘤剥除术的初期，应注意选择单发肌瘤，且瘤体不宜过大，肌瘤位置不宜过深，不宜选择宫底、宫颈或其他特殊部位的肌瘤（如阔韧带肌瘤等），否则会导致手术操作的难度增加、术中邻近脏器损伤的风险增加、术中出血的风险增加、术中中转多孔腹腔镜或中转开腹的概率增加等[17]。

本研究中两组患者均无中转多孔传统腹腔镜或开腹手术，均未发生周围邻近脏器损伤；两组患者术中剥除子宫肌瘤个数、剥除子宫肌瘤最大直径、术中出血量、术后住院时间及总住院费用差异均无统计学意义，说明两组手术方式可行性与安全性均较好。本研究结果发现，实验组患者手术时间较对照组长，原因可能与vNOTES特殊的学习曲线有关，同时vNOTES的难点主要在于阴道内Port的安置及手术中的缝合[18]，因此与TU-LESS相比，vNOTES子宫肌瘤剥除术更加耗时。实验组患者术后24 hVAS疼痛评分低于对照组，可能原因为vNOTES子宫肌瘤剥除术手术入路切口位于宫颈前唇上方膀胱阴道沟上1.0 cm处，此处感觉神经主要为自主神经，无感觉神经末梢分布，对切口所引起的切割痛并不敏感[19-20]；而TU-LESS切口位于脐部，此处为皮肤感觉神经分布，对疼痛较为敏感所致。本研究中，实验组患者术后通气时间、首次下床活动时间均早于对照组，这可能与经阴道操作距离瘤体更近，对组织牵拉相对轻柔，降低了手术及器械等对肠道的刺激，进一步减轻患者疼痛及术后腹部的不适感，从而更有利于患者术后下床活动、促进术后胃肠功能恢复有关[19]。

本研究还关注了术者对手术的体验舒适程度。vNOTES术者在手术全程均采取坐位施术，显示器放在患者头端，手术也可使用相对较短的腹腔镜器械进行，整个手术过程术者的操作更加协调、精准，也更加直接、方便，术者不易疲劳；而TU-LESS则要求术者必须站在患者的一侧进行手术，且所有操作器械均经脐孔置入，术者在手术后躯体和四肢的舒适度不如vNOTES[21]。

综上所述，vNOTES与TU-LESS相比更符合“微创”与“无痕”的理念。对于非特殊部位和非特殊类型的子宫肌瘤患者而言，vNOTES既可以达到和TU-LESS同样的手术效果，也能减轻患者术后疼痛，实现术后快速康复，提高患者术后满意度。同时，还提高了术者在术后躯体和四肢的舒适程度，更适合在临床开展。