早期康复训练对重症肌少症患者下肢肌力和肌肉质量的影响

董 旭，冯 涛，刘 庆，张 斌，吕建春，古建军

（宁夏回族自治区中西医结合医院，银川 750011）

随着年龄的增长，人体肌肉的结构和功能不断发生变化。在重症监护室（intensive care unit，ICU）内，因重症感染、营养不良、免疫抑制等因素，患者逐渐出现骨骼肌萎缩、力量减弱和身体活动能力下降，这种极其常见而又容易被忽视的现象称为骨骼肌减少症，简称肌少症（sarcopenia）[1-2]。当肌肉组织减少10%时，可引起免疫功能降低而增加感染的风险；当肌肉组织减少40%时，机体死亡风险明显增加[2]。国内目前鲜有在ICU内进行的肌少症相关研究，针对此类患者实施系统性康复训练的文献报道亦较少。因此，本研究通过对危重症肌少症患者进行早期康复训练，旨在探讨其对患者下肢肌力和肌肉质量的疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入、排除及剔除标准

1.1.1 纳入标准1）符合肌少症诊断标准[3]：步速＜0.8 m·s-1；握力男性＜30 kg，女性＜20 kg；肌量低于年轻对照组平均值的2个标准差[4-5]；2）年龄18～80岁；3）入选患者均签署知情同意书。

1.1.2 排除标准1）无法配合康复治疗；2）生命体征不平稳，无法进行康复训练；3）存在不稳定骨折。

1.1.3 剔除标准1）治疗期间出现严重不良反应需中止康复训练；2）自动出院或死亡，治疗时间<7 d。

1.2 研究方法

依据上述纳入标准，选择2019年4月至2021年4月入住宁夏中西医结合医院重症监护室的39例重症肌少症患者作为研究对象。根据随机数表法将患者分为治疗组和对照组，两组患者一般资料比较见表1。对照组予以标准诊疗模式，如积极抗感染、机械通气、标准化流程脱机、肌少症的营养支持治疗（包括补充维生素、蛋白质、脂肪酸及能量等）[6]；治疗组在对照组基础上，于入科24 h后启动康复训练，采用弹力带、经皮神经电刺激、肌肉振动训练、肢体主动/被动运动方法，制定个体化、目标化康复训练策略，目标肌群为双下肢股四头肌。其中弹力带训练每天2～3组，每组重复8～10次动作，每周训练2～3 d[7]；经皮神经电刺激采用632VUX肌电反馈电疗治疗仪（频率40 Hz，输出7 mA）刺激双侧股四头肌30 min，每天1次；肌肉振动训练系统采用德国下肢振荡器（Mobisit），被动振动双下肢股四头肌30 min，每天1次；肢体主动/被动运动采用主被动智能运动训练仪（MOTOmed）进行双下肢被动活动（时间15 min，速度30 r·min-1，阻力4 N·m-1），每周训练2～3 d[8]。共训练4周。本研究获得宁夏中西医结合医院伦理委员会批准。

1.3 康复时机选择

1.3.1 康复介入时机[9]入监护室24～48 h血流动力学及呼吸功能稳定后立即开始，符合以下标准：心率40～120次/min；收缩压（SBP）90～180 mmHg，或/和舒张压（DBP）≤110 mmHg，平均动脉压（MBP）65～110 mmHg；呼吸频率≤25次/min；血氧饱和度≥90%，机械通气吸入氧浓度（FIO2）≤60%，呼气末正压（PEEP）≤10 cmH2O；多巴胺≤10 mg·（kg·min）-1或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1 mg·（kg·min）-1。

1.3.2 康复暂停时机[9]生命体征波动，有可能危及生命。具体包括:1）心率＜40次/min或＞130次/min、出现新的心律失常；2）SBP＞180 mmHg或DBP＞110 mmHg或 有 直 立 性 低 血 压、MAP＜65 mmHg、使用新的血管活性药或使用血管活性药物剂量增加；3）呼吸频率＜5次/min或＞30次/min或出现呼吸困难，SpO2＜88%；4）急性心肌梗死、急性心衰；5）急性脑血管意外，昏迷或明显躁动；6）明显胸闷、胸痛、气急、眩晕等不适症状，或有未经处理的不稳定性骨折等。

1.4 肌肉质量的检测

肌肉质量的检测依据是测量肌肉厚度与肌纤维横截面积[10]，选择右侧股直肌进行测量，超声医生使用Mindray M7超声仪测量，分别于治疗前、治疗4周后测量右侧股直肌面积及厚度、股中间肌厚度，每个部位测量3次，取平均值。具体超声评测：选取配有频率为7～10 MHz线阵探头的超声仪。患者取仰卧位（床头抬高40°），双腿放松伸直，将线阵探头垂直放置于髂前上棘与髌骨上缘中下1/3处，探头指向背侧，使声束到达并垂直于股骨体，横向调整探头位置，可使图像显示股直肌，测量股直肌面积，再取股直肌长轴中点位置做中点垂直线，测量中点垂直线上的股直肌厚度及股中间肌厚度[11-12]。

1.5 观察指标

观察治疗前、治疗4周后两组患者右侧股直肌厚度、股直肌面积、股中间肌厚度，同时采用英国医学研究委员会（MRC）肌力评定法[13]评估清醒患者的肌力，并记录治疗期间两组患者肺部感染发生率、机械通气时间和ICU住院时间。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 25.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验，组内治疗前后相关样本间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

共纳入符合标准患者39例，两组患者在性别、年龄、APACHEⅡ评分方面差异均无统计学意义（P均>0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者右侧股直肌厚度、股直肌面积和股中间肌厚度比较

治疗前，两组患者右侧股直肌厚度、股直肌面积和股中间肌厚度比较差异无统计学意义（P均＞0.05）；治疗4周后，对照组上述指标与治疗前比较差异无统计学意义（P均＞0.05）；治疗组治疗4周后上述指标均较治疗前增加（P均＜0.05）。与对照组相比，治疗组治疗4周后右侧股直肌厚度、股直肌面积和股中间肌厚度均增加（P＜0.05或<0.01），见表2。

表2 两组患者右侧股直肌厚度、股直肌面积和股中间肌厚度比较［M（P25，P75）］

2.3 两组患者治疗后MRC肌力评分比较

治疗4周后治疗组MRC肌力评分为（52.64±3.42）分，对照组为（45.88±3.86）分，治疗组MRC肌力评分高于对照组（t=3.265，P=0.002）。

2.4 两组患者机械通气时间和ICU住院时间及肺部感染发生率比较

治疗组在治疗4周后机械通气时间及ICU住院时间均短于对照组（P均＜0.05），肺部感染发生率低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者机械通气时间和ICU住院时间及肺部感染发生率比较

3 讨论

近年来人们认识到肌少症的发生与老年人死亡密切相关[2]。肌肉是蛋白质的储存室，当机体发生紊乱时，可出现合成代谢减少、分解代谢增加，引起肌肉流失。另外由于疾病导致患者热量摄入减少、肌肉纤维去神经支配、细胞氧化应激、激素水平的下降、肌肉生长抑制素信号的增强等均可影响肌少症的发生[13-14]。在重症监护室内，患者的肌少症发生率明显增高，多与长期制动、感染、营养不良等高危因素相关。肌少症可影响机体的抗病能力、运动功能和日常生活能力，导致患者功能障碍和远期生活质量下降[15-19]。通过早期康复训练，可以增加肌少症患者的肌量和肌力。康复训练后线粒体数量和酶的活性增加，肌肉蛋白质合成和肌量提高，在补充足够蛋白质的前提下，康复训练被证明在预防肌少症的发生中作用最持久，可降低肌少症的发生率[20-21]。

超声具有方便、无创、可重复等优点，在评估肌肉质量和功能方面有着巨大的优势，对重症患者治疗指导有重要意义[22]。本研究结果显示，在ICU内，单纯实施营养支持，并不能有效改善重症肌少症患者的肌力和肌肉质量，但联合早期康复训练，其下肢股直肌厚度、股直肌面积和股中间肌厚度均明显增加，MRC肌力评分亦明显提高，与下肢肌肉质量变化结果基本一致。说明危重症患者在入重症监护室24 h后早期评估，积极识别并干预肌少症，运用康复训练可有效改善患者下肢肌力和肌肉质量状态、避免骨骼肌萎缩、减少相关并发症发生[23]。

本研究还显示，重症肌少症患者通过早期康复训练，可减少机械通气和ICU住院时间，降低肺部感染发生率，改善危重症患者预后。但本研究也存在不足，如仅监测此类患者股四头肌变化，未监测其他大肌群的肌肉质量等改变，同时未随访患者出院后的肌力变化及康复情况，这也是本课题下一步需要研究的重点内容。

综上，早期康复训练可有效改善ICU内肌少症患者的下肢肌力和肌肉质量，降低肺部感染发生率，缩短住院时间，其安全可行，值得临床推广、应用。