气机升降流转与平衡

张 弛,王 强

（天津中医药大学第二附属医院,天津 300000）

黄元御（1705—1758年）,名玉璐,字元御,号研农,出身于世代簪缨的书香门第,是明代名臣黄福后人,少年时便有“常欲奋志青云,以功名高天下”的志向[1]。雍正十二年（1734年）黄元御身患眼疾,因庸医屡用大黄、黄连等寒泻之剂,脾阳大亏,致其左目失明,无法参加科举,便发愤立志——生不为名相济世,亦当为名医济人,走上了弃儒从医之路。黄元御苦读典籍,埋头数年,终有所悟,开始悬壶济世,行医过程中医术不断精进,名声大噪。乾隆十五年（1750年）四月,乾隆帝有疾,众太医束手无策,遂举荐黄元御。黄元御药到病除,精湛的医术得到乾隆帝的青睐,亲笔题写“妙悟岐黄”并赐匾悬于太医院门首。

黄元御推崇岐伯、黄帝、秦越人、张仲景,并称其为四圣,乾隆十八年（1753年）著《四圣心源》10卷,“一气周流”理论即源于此书。“一气”指人体内浑然一体的中气,即脾胃之气[2]。黄元御构建了“中土升降,枢转四象”的理论模型[3],认为中焦脾胃之气的斡旋带动一身气机的流转,脾之清气左升至半为肝木之气,胃之浊气右降至半为肺金之气。中土升降,四象轮转,则阴平阳秘,五脏五行为病,皆因气机流转未完成圆运动、作用分离所致。如金气能收敛肃降,木气不过于疏泄,水气能藏,相火不至妄动,水中温暖,木气根深,土气敦厚,则不病。

1 气机流转是脏腑生理活动的前提条件

气是人体内活力很强且运动不息的本源物质,人体脏腑、经络等组织器官的正常生理功能与精血津液的布达全身,均有赖于气的推动,而气在人体内正常的运动称为气机[4]。《素问·六微旨大论》言：“是以升降出入,无器不有。”五脏六腑之气皆有升降出入,脾气升清才能将水谷精微输送至上焦,外达皮毛,胃气降浊才能将饮食糟粕化为粪溺,肺气宣发将津液上乘,肺气肃降吸入清气纳归于肾。气机调畅,人体才得以维持正常的生命活动,气机失畅,升降失常,则百病生,即所谓“百病生于气也”。如中焦脾胃被痰湿所困,脾气不能升清,胃气不能降浊,气机升降斡旋失常,清浊不分,则运化受阻,症见恶心嗳气、脘腹胀满、便溏泄泻等。汤宗明教授运用调畅气机思想,以半夏厚朴汤合四君子汤辛开苦降为法,治疗因气结痰凝而致脘腹胀满,纳呆不思饮食,舌淡红,苔白腻而滑,脉滑数,辨证为脾胃虚弱、湿阻气结者,收效甚好[5]。方中半夏、厚朴降气除满,紫苏梗调达肝气,茯苓、生姜健脾化湿,四君子汤健脾益气,诸药合用,气机升降有序,脾胃健运,诸症自除。气机的升降流转是保障脏腑生理活动的基础条件,脏腑不论属阴属阳,都有其各自的升降规律,反之则如《素问·六微旨大论》所言“升降息则气立孤危”。

2 肝与肺的气机升降是脏腑气血运行的基础

《四圣心源》曰：“土者,四维之中气也。脾以阴土而含阳气,故脾阳左升则化肝木,胃以阳土而胎阴气,故胃阴右降则化肺金。金降于北,凉气化寒,是谓肾水,木升于南,温气化热,是谓心火。肺、肝、心、肾,四象攸分,实为脾胃之左右升降而变化者也。”[6]“一气周流”理论认为,“一气”为中土脾胃之气,是气机升降的枢纽,中土分为胃之戊土与脾之己土,戊土下行,己土上行[7]。脾气升清,清气左旋,左旋一半化为肝气,肝气性温继续上升,主宣畅疏泄,肝血温而藏相火上助心火；胃气降浊,浊气右降,降至一半化为金气,主清肃收敛,同时敛降相火藏于肾水,使肾水不寒。中焦脾胃气机斡旋,肝气升发上温心火,肺金敛降心火下温肾水,肾蒸腾气化,形成完整的升降自宜、阴阳相交、无始无端的气机升降运动[8]。如果将人体的各种生理活动比喻为行进的马车,则脾胃是中轴,肝、肺是车轮,中焦脾胃气机斡旋带动车轮转动,车轮的正常转动也能带动中轴运动。《四圣心源》言：“气统于肺,血藏于肝,肝血温升,则化阳神,肺气清降,则产阴精。”只有肝与肺升降正常,气血才能通和。杨文思等[9]认为,气机升降有序即保证阳从左升、阴从右降,肝属木,对应春季万物生发之始,肺属金,对应秋季万物纳藏之始,肝升肺降,脏腑气机升降有序,气血津液敷布调畅,无病可生。张东华教授辨治干燥综合征时,认为肝肺气机升降失调导致气血津液输布障碍是该病病机关键之一,辨证分为金亢制木、木火刑金、金不制木、金涸燎木、木枯扰金、金蒸木焖、肝肺瘀阻7个分型,依据《素问·脏气法时论》中“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之……肺欲收,急食酸以收之,用酸补之,辛泻之”,治疗时先运用气味向上升散的辛味药和敛降的酸味药调和肝肺气机,平和阴阳,再根据分型佐以疏肝理气、清肝泻火、益气养阴、养阴润肺、滋肝平木、活血化瘀之法,平和气血,输津达液[10]。总之,肝升肺降是气机升降的重要部分,只有完成“龙虎回环”过程,气机升降得宜,气血津液精才能灌输全身。

3 脾胃的气机升降是脏腑气血运行的枢纽

《四圣心源》曰：“土者,水火金木之中气,左旋则化木火,右旋则化金水,实四象之母也……木陷于左,金逆于右,阴阳之道路塞矣,而不可徒求之左右,必责中气之虚。”“四维之病,悉因于中气。”黄元御认为中土之气是其余四象（木、火、金、水）之母,是一身气机的枢纽,木金之气的升降失常也责之于中气失常,脾气升清,善消磨谷物,胃气降浊,主受纳腐熟,如果升清降浊功能失常,中焦脾胃气机斡旋无法带动脏腑气血精微的正常流转,则百病丛生。脾胃中轴的作用无法发挥,则车轮无法正常运动,治疗关键在于调畅脾胃升降。谢胜等[11]构建了“中央脾胃、四滂肝心肺肾四象学科”轴轮并运的治未病专科联盟模式,即通过调脾土以求调肝肺、心肾、肺肾等枢机,和脏腑之气血阴阳,此谓运轴以行轮；通过调肝肺、心肾、肺肾等枢机,以求和脾胃之枢机,此谓运轮以复轴。这一模式经过科室间联合建设实践,已取得初步成效。黄元御进一步认为,中气升降异常,当责之于阳虚土湿[12],如排便困难、脘腹胀满、便如羊粪的便秘者,其认为是因阳衰土湿,气血水谷精微不能布散,使肝肠失滋,生风生燥所致[13]。湿困脾土,土壅木郁,肝气郁滞,属气滞型便秘,治疗应着眼于恢复脾胃升降,疏木达郁,使气运有常,黄元御应用肉苁蓉汤（组成：肉苁蓉片、火麻仁、茯苓、半夏、桂枝各3钱,炙甘草2钱）治疗[13-14]。方中茯苓、甘草健脾渗湿升脾阳,半夏燥湿降浊阴,二者相合,升降复运；桂枝升发肝气而达郁,肝气得顺,中气自运,不为湿困；火麻仁补血润燥,滋肠道精血津液；肉苁蓉温补肝肾,润肠通便。全方补土气亏虚,调中轴气机,疏木气郁结,治疗气滞型便秘,收效甚好,此为“一气周流”之精妙。

4 气机流转的临床应用

4.1 以气机流转诠释水火既济法 心与肾的主要关系是“心肾相交”,即“水火既济”,心火下温肾水使肾水不寒,肾水上助心火使心火不亢。心与肾升降互济,须依赖脾胃中焦气机与肝肺升降气机的共同调节。气的升降运动推动阴阳互交、水火既济,气机得以交通,则阴阳充足,阴平阳秘。明·周慎斋《慎斋遗书》提出：“心肾相交,全凭升降,而心气之降,由于肾气之升；肾气之升,又因心气之降。”名老中医郑进教授认为,左路肝气疏泄上升为相火,经右路肺金肃降下沉于肾水,如果气机升降失常,肾水不能下敛心火,阴阳失交,则发为不寐,其用当归六黄汤化裁治疗心肾不交型不寐[15]。方中黄芪、炙甘草、陈皮、大枣健运中焦,使气机升降正常；黄芩、黄连清心火,黄柏清降相火,五味子、酸枣仁、柏子仁、麦冬养心阴,枸杞子、女贞子滋肾阴,使水火得济,神思乃安,可取得良好的疗效。

肾者水中有火,藏精水而纳命门之火,是一切生命活动的能量之源。肝属木,主春,主升发、藏血,气摄血而行上奉于心,奉心化赤化为心血；心属火,火性炎上,若肝气疏泄太过,相火妄动,使肾水不能藏纳命门之火,如水不潜龙,虚火上浮,则表现出一派心火亢盛之象；肺属金,主秋,主收敛、凉降,若心肾不交,相火妄动,代君行令,出现心火亢盛时,不可妄灭心火,而当收敛金气,引火归原,肾水既温,虚火亦降。故治疗心肾不交患者时,临床常用麦冬、五味子保金而生水之上源,厚朴降阳明燥金,肉桂引火归原,茯苓、白术、党参、炙甘草培土生金,合五苓散温阳化气以恢复膀胱气化功能。

4.2 以气机流转诠释泻木补土法 心属火,主夏,此时土地温暖,万物生长；脾属土,主长夏,此时大地蓄积能量,化生万物,所以脾土的运化需要肝气升发、肺金肃降和心火温煦的共同作用。火气宣通有赖于肝气的升发,若肝气失于疏泄,宣通不及,心火不能温助脾土,则出现血寒、神疲乏力、口淡等气血两虚症状,或腹满、纳差、泄泻、呕吐等脾胃运化无力表现,此时若一味健脾,会加重土壅木郁,补而不受,应当疏肝理脾。《医方考》载：“泻责之脾,痛责之肝。肝则之实,脾则之虚,脾虚肝实,故令痛泻。”痛泻要方中,防风多被视为佐使药,肖雯迪等[16]通过研究古籍及临床应用中痛泻要方的剂量、炮制方法、方证的病因病机,并结合药理学实验研究,认为防风乃全方要药,有无法取代的作用。防风的顺肝之性,疏泄过旺之肝气,可治疗内风引起的痉证等。因肝脾不调引起的痛泻要方证,用防风一则泻肝气,二则理脾升清,可调理肝脾[17]。卓冰帆等[18]研究痛泻要方合四君子汤对腹泻型肠易激综合征患者脑肠肽的影响,结果显示,治疗组总有效率为92.6%,明显高于对照组的76.9%（P＜0.05）,表明痛泻要方合四君子汤能显著改善腹泻型肠易激综合征患者的临床症状,提高其生活质量。痛泻要方疏肝理脾重在疏肝,辅以健脾,气机升降斡旋相宜,可发挥益气健脾、泻肝祛湿功效。

5 小结

黄元御“一气周流”“中土为轴、注重培土”等思想是对《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》《金匮要略》《周易》深刻理解后的融会贯通,是中医思维的创新。基于“一气周流”思想的“气机流转”理论是黄元御思想的总结,其从整体观的思维高度,重视人体的整体性、脏腑之间的关联性,以及其与自然界的相互适应,运用人体动态平衡的观念,认识脏腑的生理活动,认为气机升降是动态的有序变化过程。这种思维对把握和理解中医具有重要价值,值得深入研究及探讨。