不同入路手术对颅底脑膜瘤患者的疗效差异及术后不良反应发生的危险因素分析

王 果 王 倩 张月怡

脑膜瘤是临床仅次于脑胶质瘤的重大颅内肿瘤，其主要发病于蛛网膜细胞，病灶位于脑膜与脑膜间隙。脑膜瘤根据发病位置不同具有很多类型，其中超过40%的脑膜瘤为颅底脑膜瘤[1]。颅底脑膜瘤早期没有明显的临床症状，多数患者就诊时，肿瘤已经较大，并逐渐侵袭视神经、颈内动脉、动眼神经等，此外还会对下丘脑、垂体等重要组织造成影响[2]。目前临床主要采取手术切除方式治疗，然由于肿瘤部位危及多种重要结构及组织，极大增加了手术的难度[3]。随着显微镜技术的不断提升，颅底脑膜瘤的手术成功率不断提高，其中选择准确的入路是成功的关键[4]。目前临床入路手术主要包括额下入路、翼点入路及眶上外侧入路。其中额下入路为传统术式，但术野窄；翼点入路可做到微创切除，但对于脑膜瘤暴露超过3 cm的患者治疗效果不佳；眶上外侧入路具有创伤小、操作简单、术后恢复快、手术并发症少等优点[5]。目前三种入路均有应用于脑膜瘤患者的治疗，但尚无研究比较三种术式在颅底脑膜瘤中的应用效果。IGFPB-3为胰岛素样生长因子IGF-Ⅰ的特异性结合蛋白，有研究表明其与脑膜瘤的病理等级密切相关[6]。S100β蛋白可一定程度上反应脑膜瘤患者的神经功能受损情况[7]。本研究对我院2019年1月至2021年4月收治的颅底脑膜瘤患者采用不同入路手术进行治疗，观察各组的术中出血量、术后住院时间、术后并发症、术后恢复情况，分析术后不良反应的影响因素，旨在为颅底脑膜瘤的治疗提供术式选择参考依据。

1 资料与方法

1.1 入组标准

①患者术前行MRI及CT扫描检查提示颅底脑膜瘤；②患者临床表现头晕头痛、视力障碍或记忆力减退等；③病理学检查确诊为颅底脑膜瘤；④患者均为首次发病，且肿瘤直径<5 cm；⑤患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 排除标准

①术后失访或不具备手术指征；②患者认知功能障碍或精神异常；③患者合并心脑肺肾等严重疾病；④患者无脑部手术史；⑤主动申请退出本研究。

1.3 一般资料

经我院伦理委员会批准，将我院2019年1月至2021年4月间收治的符合入组及排除标准的60例患者作为研究对象，将所有患者依照随机信封法分为眶上外侧入路组、翼点入路组、额下入路组，每组20例。眶上外侧入路组中男性12例、女性8例，年龄(53.83±8.37)岁，病程(4.83±0.73)年，嗅觉障碍7例、头痛5例、精神症状4例、视力衰退2例、肢体麻木无力2例。翼点入路组中男性13例、女性7例，年龄(54.19±9.28)岁，病程(4.79±0.85)年，嗅觉障碍8例、头痛6例、精神症状4例、视力衰退1例、肢体麻木无力1例。额下入路组中男性11例、女性9例，年龄(54.02±8.41)岁，病程(4.79±0.85)年，嗅觉障碍5例、头痛5例、精神症状5例、视力衰退3例、肢体麻木无力2例，三组一般资料无统计学意义(P>0.05)，分组合理具有可比性。

1.4 方法

本组研究中所有患者均依照分组采用不同方案治疗，眶上外侧入路组患者在发际内做切口，并在耳上颧弓上3～4 cm左右处，颞线后下方做钻孔，将直径5 cm左右将骨瓣铣开，采用双极电凝对肿瘤颅前窝底座电灼，将颞肌上部及前部剥离，将肿瘤血运切断降低患者术中出血量，有效分离额底与肿瘤间蛛网膜界面，若患者出现肿瘤生长位置偏厚或体积较大，则先降低颅内压后逐步切除肿瘤。翼点入路组患者采用Yasargil翼点入路开颅，在发际内中线至耳屏前侧颧骨上上缘做弧形切口，依照影像学指导对肿瘤具体位置及各方向进行适当扩发，在额颞骨处做钻孔，后轻轻操作将手术视野暴露，暴露肿瘤基底，降低颅内压，同时采用电凝肿瘤供血动脉后对肿瘤进行切除。额下入路组取跨冠状皮瓣切口，额部颅骨做4个钻孔，在骨窗做5 cm左右铣开，显微镜下沿前额部骨缘将硬脑膜剪开，释放颅内脑脊液，后采用脑压板将额叶底部轻抬，充分暴露肿瘤，后沿蛛网膜将肿瘤分离，多患者肿瘤体积小则先切除肿瘤囊内，肿瘤缩小后将肿瘤切除。

1.5 观察指标

记录两组患者术中出血量、术后住院时间、肿瘤切除程度、术后并发症、术后复发率，其中术后并发症种类包括颅内血肿、脑水肿、癫痫及脑脊液漏情况，并治疗前后采用NIHSS评分、GCS评分、NDS评分对患者病情进行评估，并采用KPS评分量表对患者生活质量进行评估，并在治疗前后采集患者空腹静脉血，离心收集血清并采用酶联免疫吸附法检测患者血清中IGFPB-3、S100β蛋白水平。

1.6 统计学方法

应用SPSS 20.0行统计学分析，采用百分率及均值±标准差和chi-square及方差检验表示和分析计数和计量资料，采用logistics回归模型分析术后不良反应的影响因素，P<0.05则差异存统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗一般情况及放疗计划图调查结果

本组研究结果显示，三组患者术中出血量、术后住院时间、术后并发症及肿瘤全切程度存在明显差异，且差异存统计学意义(P<0.05)，眶上外侧入路组患者术中出血量、术后住院时间、术后并发症及术后复发率最低，肿瘤全切率最高，详见表1。

表1 患者治疗一般情况调查结果

2.2 三组患者NIHSS评分、GCS评分及NDS评分调查结果

本组研究结果显示，治疗前三组患者NIHSS评分、GCS评分及NDS评分无明显差异(P>0.05)，治疗后三组患者NIHSS评分及NDS评分均明显降低，GCS评分明显升高，且差异存统计学意义(P<0.05)，治疗后眶上外侧入路组患者NIHSS评分及NDS评分最低，GCS评分最高，见表2。

2.3 三组患者生活质量调查结果

本组研究结果显示，治疗前三组患者生活质量KPS评分无明显差异(P>0.05)，治疗后三组患者KPS评分均明显升高，且差异存统计学意义(P<0.05)，治疗后眶上外侧入路组患者KPS评分最高，见表3。

表2 三组患者NIHSS评分、GCS评分及NDS评分调查结果

表3 三组患者生活质量KPS评分调查结果

2.4 三组患者血中IGFPB-3、S100β蛋白表达水平

本组研究结果显示，治疗前三组患者血中IGFP-B-3、S100β蛋白表达水平无明显差异(P>0.05)，治疗后三组患者血中IGFPB-3、S100β水平均显著降低(P<0.05)，且治疗后三组患者血中IGFPB-3、S100β水平存在明显差异，且差异存统计学意义(P<0.05)，其中治疗后眶上外侧入路组患者血中IGFPB-3、S100β水平最低，详见表4。

表4 三组患者血中IGFPB-3、S100β蛋白表达水平比较

2.5 术后不良反应影响因素分析

本组研究结果显示，手术方式、肿瘤切除程度、NIHSS评分改善程度、GCS评分增加程度、NDS评分改善程度、KPS评分改善程度、IGFPB-3减少程度及S100β减少程度是患者术后不良反应发生的独立性影响因素(P<0.05)，见表5。

表5 术后不良反应影响因素分析

3 讨论

颅底脑膜瘤的肿瘤部位比较深难以显露，病灶周围血流供应丰富，肿瘤体积较大且生长方向复杂，容易对周围神经及血管组织造成挤压，患者易出现头痛、视力下降、癫痫及各种精神疾病，若不及时治疗会对患者的生命构成严重威胁[8]。目前颅底脑膜瘤患者一旦确诊，手术治疗是首选治疗方式。然而颅底脑膜瘤肿瘤部位特殊以及累及众多重要的血管及神经组织，极大地增加了手术难度，肿瘤全切除则更加困难且肿瘤全切后会引发多种并发症，极大影响手术治疗效果[9]。因此在颅底脑膜瘤的治疗中，手术入路的准确选择是手术成功的关键。目前常见的手术入路主要有额下入路、翼点入路及眶上外侧入路等[10]。额下入路需要采用冠状切口来将单侧额底充分暴露并进行上矢状窦结扎，该术式视野开阔，易于操作，可将肿瘤全切，但造成的创伤面积大、手术时间长、失血量较多。有研究表明，额下入路的肿瘤切除率较高，但长时间暴露脑部血管与组织极易引发脑脊液漏、颅内感染等高风险术后并发症[11]。眶上外侧入路术式切口终止在颧弓前方3～4 cm，仅需将颞肌前上段部位剥离，减少损伤的同时简化了操作[12]。此外，眶上外侧入路相较于额下入路，其在切除肿瘤的同时缩小额叶暴露面积并简化了开关颅操作且关颅时无需处理额窦，减少了额窦的开放率，进而避免脑脊液漏的发生[13]。

IGFPB-3为胰岛素样生长因子IGF-Ⅰ的特异性结合蛋白,IGF-Ⅰ的结构与功能与人胰岛素原存在50%左右的相似之处，IGF-Ⅰ在肿瘤组织中表达增高并具有抗凋亡作用，IGFPB-3理论上与IGF-Ⅰ具有一致性变化[14-15]。有研究表明，脑胶质瘤中IGFPB-3表达过高，且脑胶质瘤的病理等级越高，IGFPB-3的表达水平越高[16-17]。S100β蛋白主要分布在神经胶质细胞以及中枢神经系统神经元中，具有广泛的生物学特性，包括神经营养供给、细胞膜的分化与凋亡以及细胞内外钙离子的浓度调控等[18-19]。有研究表明，其表达高低可以提示脑膜瘤患者神经功能损伤情况[20]。NIHSS评分、NDS评分均是神经功能评价手段，具有灵敏度高、可信度好等优势而被临床研究广泛应用，现多用于多种疾病治疗前后的神经功能损伤评估[21]。

本组研究结果显示，采用眶上外侧入路、翼点入路及额下入路3种不同入路方案对颅底脑膜瘤患者治疗后，均可有效改善患者病情，但进一步分析发现，眶上外侧入路组患者术中出血量、术后住院时间、术后并发症及术后复发率最低，肿瘤全切率最高。进一步对患者预后情况进行调查结果显示，治疗后眶上外侧入路组患者NIHSS评分及NDS评分最低，GCS评分、KPS评分最高。对患者血中IGFPB-3、S100β水平调查结果显示，治疗后眶上外侧入路组患者血中IGFPB-3、S100β水平最低。深入分析影响患者术后不良反应发现，手术方式、肿瘤切除程度、NIHSS评分改善程度、GCS评分增加程度、NDS评分改善程度、KPS评分改善程度、IGFPB-3减少程度及S100β减少程度是影响患者术后不良反应发生的独立性影响因素。分析认为，相较于翼点入路及额下入路，采用眶上外侧入路方案对颅底脑膜瘤患者治疗时在手术过程中可更好的暴露患者视神经、前循环血管、肿瘤基底，仅需对颞肌前部及上部进行剥离，在保证患者治疗疗效的同时有效减少患者颞肌剥离及损失，提高患者治疗临床疗效。因此患者在采用眶上外侧入路方案治疗后患者手术损伤程度更低且可更有效也尽可能的将肿瘤病灶组织移除，有效促进患者脑部组织修复进而可有效降低患者血中IGFPB-3、S100β等蛋白水平。此外，随着患者血中IGFPB-3、S100β蛋白水平降低，可更有效的调节患者术后病灶区的细胞凋亡和神经修复，加速患者病情恢复，有效提高治疗疗效。

综上所述，相较于翼点入路及额下入路，采用眶上外侧入路可有效加速患术后恢复，相较于翼点入路及额下入路，采用眶上外侧入路可有效加速患术后恢复，手术方式、肿瘤切除程度、NIHSS评分改善程度、GCS评分增加程度、NDS评分改善程度、KPS评分改善程度、IGFPB-3减少程度及S100β减少程度是影响患者术后不良反应发生的影响因素。但本研究并未对患者进行长期随访追踪研究，有待后续深入研究分析。