多层螺旋CT扫描联合血清CHI3L1、GP73检测在原发性肝癌的临床诊断中的应用价值

王 刚 王忠耕 郭嘉鸿

原发性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)的发病机制与病因至今未完全阐释清楚，是我国高发的恶性肿瘤[1]，起病隐匿，明确诊断时病情通常已处于中、晚期，预后不佳[2]。针对PHC患者实施早期诊治，对延长生存时间、提升生存质量意义重大。多层螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)扫描常辅助PHC诊断，CT平扫能筛选肝脏疾病，增强扫描能实现定性诊断，获得的影像能提供肿瘤部位、数量等信息[3]。血清肿瘤标志物检测是现阶段肿瘤诊断、预后评估的常用医学方法之一[4]。血清高尔基体蛋白73(Golgi protein 73，GP73)是新的血清肝癌标志物，为高尔基体驻膜糖蛋白，在PHC诊断中具备高度特异性、敏感性[5]。壳多糖酶3样蛋白1(chitinase-3-like-protein-1，CHI3L1)为分泌型糖蛋白，可源自多种类型的细胞(常见有软骨细胞、肿瘤细胞等)[6]。有文献报道，CHI3L1表达水平与原发性肝细胞癌相关，利于肿瘤负荷评估[7]。然而，任何肿瘤(包括PHC)的早期临床诊断尚无法依据单项检测方法完成，无论是影像学方法还是血清肿瘤标志物，均无法单一完全确诊肿瘤，一定需要多种诊断方法联合使用。本研究主要分析MSCT扫描联合血清CHI3L1、GP73水平检测在PHC临床诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年1月至2022年1月本院收治的疑似PHC患者112例，依据病理检查结果分成PHC组57例与良性肝病组55例。PHC组男性41例、女性16例，年龄45～62(53.73±3.94)岁；良性肝病组(确诊肝硬化，诊断标准依据《肝硬化诊治指南》[8])男性30例、女性25例，年龄44～61(52.48±4.12)岁；另选同期健康体检者(对照组)60例，男性34例、女性26例，年龄43～61(52.02±4.33)岁。3组的一般资料比较，无统计学差异(P均>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 PHC组的纳入标准、排除标准

纳入标准：①经病理检查等证实为PHC[9]；②能正常沟通、交流；③患者/家属知情同意。

排除标准：①患精神疾病；②患严重心脑血管疾病；③处于妊娠期的女性；④合并其他恶性疾病或肿瘤；⑤患血液系统疾病。

1.3 方法

MSCT扫描：①仪器使用64排128层CT机(美国通用公司，Optima CT660)。②患者MSCT扫描前需禁食5 h，取仰卧位。③先平扫(参数：螺距1.5，电压120 kV，层厚5 mm)，自膈肌至耻骨联合下缘。④以3.5 mL/s注射碘海醇，共80 mL，25 s行肝动脉期扫描，60 s行门静脉期扫描，120 s行平衡期扫描。由2名医师共同判断MSCT扫描结果，如意见相左，需报告上级医师，给出最终结果。

血清CHI3L1、GP73检测：采集全部受试者的清晨空腹静脉血3 mL，3000 r/min离心10 min，取血清，置于-80 ℃冰箱中，以酶联免疫吸附法完成检测，使用DNM-9602G型酶标仪(北京普朗)。CHI3L1正常值0～79 pg/mL；GP73正常值9～17 μg/L。

1.4 观察指标

(1)MSCT扫描结果：观察指标共4项，包括血流量(BF)、肝动脉灌注量(AP)、平均通过时间(MTT)、对比剂到达时间(IRF To)。(2)典型病例影像。(3)血清CHI3L1、GP73检测结果。(4)各项指标检测对PHC的阳性检出率。MSCT扫描、CHI3L1、GP73单独以及3项指标联合对PHC的阳性检出率，其中，MSCT扫描、CHI3L1、GP73联合检测：任意1项检测结果提示阳性，即阳性。(5)各指标单独及联合检测对PHC的诊断效能。

1.5 统计学处理

数据分析使用SPSS 23.0。计量资料符合正态分布，均用均数±标准差表示，行方差分析或t检验；计数资料用n(%)表示，行卡方检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MSCT扫描结果比较

PHC组PHC组织与癌旁组织的BF、AP、MTT较对照组高(P<0.05)，IRF To较对照组低(P<0.05)；PHC组PHC组织的BF、AP、MTT较PHC组癌旁组织与良性肝病组高(P<0.05)，IRF To较PHC组癌旁组织与良性肝病组低(P<0.05)。见表1。

2.2 典型病例影像

PHC组CT平扫影像特征：呈(类)圆形，以中、低密度为主。PHC组MSCT增强扫描影像特征：①肝动脉期：病灶呈明显强化，密度高于正常组织；②门静脉期：等密度病灶；③平衡期：病灶强化程度降低，呈(稍)低密度。良性肝病组MSCT增强扫描影像特征：①肝动脉期：呈稍低密度影；②门静脉期：呈实质强化；③平衡期：低密度影与正常肝实质较近。见图1。

表1 MSCT扫描结果比较

图1 PHC患者CT平扫和MSCT增强扫描图像

2.3 血清CHI3L1、GP73检测结果比较

PHC组的血清CHI3L1、GP73水平高于良性肝病组与对照组(P<0.05)，良性肝病组的血清CHI3L1、GP73水平高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 血清CHI3L1、GP73检测结果比较

2.4 各项指标检测对PHC的阳性检出率比较

MSCT扫描联合血清CHI3L1、GP73检测对PHC的阳性检出率最高。见表3。

表3 各项指标检测对PHC的阳性检出率比较/例

2.5 各指标单独及联合检测对PHC的诊断效能

MSCT扫描联合血清CHI3L1、GP73检测对PHC具有良好的诊断效能(Kappa>0.8)，灵敏度、特异度、准确率均优于单项检测。见表4。

表4 各指标单独及联合检测对PHC的诊断效能

3 讨论

现有国内外研究尚未完全阐释清楚PHC的发病机制，可能与化学致癌物质、环境因素等相关。PHC早期无典型症状，多数PHC患者通常在病情进展至中、晚期时才有相关临床表现，且缺乏特异性PHC早期诊断指标[10]。另外，肝脏与其他脏器不同，其有双重血供系统(即肝动脉系统与门静脉系统)，促进癌细胞扩散，故PHC病情进展得很快[11]。对PHC患者而言，早期明确诊断意义重大，同时结合病情进行针对性治疗将有助于改善患者预后，降低死亡率。现阶段，PHC确诊依赖于病理检查，结果最准确、可靠[12]。然而，病理检查不适合大众筛查。影像学检查是诊断PHC的常用手段，依据MSCT扫描影像，可获得病灶部位、大小等信息，及时发现病灶。血清肿瘤标志物兼具简便、无创、费用低廉等优势，是临床诊断、鉴别诊断的重要指标，但存在漏诊可能。因此，多种方法联合诊断是目前行之有效的方案。

本研究将MSCT扫描用于PHC诊断，CT平扫与增强扫描相结合，其中，增强扫描是在注射造影剂后固定时间依次进行肝动脉期扫描、门静脉期扫描、平衡期扫描，目的在于帮助PHC确诊。因肝脏有双重血供系统(即肝动脉和门静脉共同供血)，肝脏占位时血流量将发生显著变化。依据BF，可知单位时间内流经肝组织的总血液量。依据AP、MTT、IRF To，可获得血流量、血流速度等信息。依据本研究表1结果，同时结合典型病例影像可知，MSCT扫描能清晰显示肝脏结构，为PHC确诊提供影像学依据。MSCT扫描依据肝脏血供特征(双重血供)在固定时间相应执行扫描，能获得高质量的肝动脉强化图像、门静脉强化图像，辅助PHC早期诊断。多项研究指出，将MSCT扫描单独用于PHC早期诊断存在效能不足情况[13]。

在肿瘤诊断方面，血清肿瘤标志物检测是常用的医学方法之一[14]。本研究结果显示，PHC组的血清CHI3L1、GP73水平高于良性肝病组与对照组(P<0.05)，良性肝病组的血清CHI3L1、GP73水平高于对照组(P<0.05)。提示，CHI3L1、GP73对PHC均具有辅助诊断作用。正常生理状态下，GP73(相对分子质量7.3×104)仅胆管上皮细胞微量表达，肝细胞中不表达，而当PHC发生时，GP73表达量显著上升[15]。猜测可能是由于，为维持高尔基体结构完整，GP73在PHC发生后表达上调。CHI3L1(由CHI3L1基因编码)来源广泛，可参与细胞外基质重构，促进血管新生，在急、慢性炎性反应扮演重要角色。随着对CHI3L1的认知加深，研究发现其在PHC发生、进展中能够起到一定促进作用。国内学者在研究中指出，CHI3L1通过激活TGF-β信号通路促进肝细胞肝癌进展[16]。研究表明，与GP73相较，CHI3L1的诊断效能更高，对肝细胞癌有辅助诊断作用[17]。因此，CHI3L1有望在诊断PHC中作为一种潜在血清肿瘤标志物。

有报道指出，单项血清肿瘤标志物检测肿瘤疾病不够客观，而且不能够了解病灶形态、浸润程度等信息[18]。本研究将影像学方法与肿瘤标志物相结合，用于PHC诊断，结果显示：MSCT扫描联合血清CHI3L1、GP73检测对PHC的阳性检出率最高。MSCT扫描联合血清CHI3L1、GP73检测对PHC具有良好的诊断效能(Kappa>0.8)，灵敏度、特异度、准确率均优于单项检测。提示，MSCT扫描联合血清CHI3L1、GP73检测能显著提高PHC早期诊断效能，能弥补各项指标单独用于PHC早期诊断的不足，进而为提高临床早期诊断准确性与针对性治疗策略的制定提供数据支持。

综上所述，MSCT扫描联合血清CHI3L1、GP73检测可提高PHC的诊断价值。