HRMRI联合血管超声对颈内动脉夹层发生脑梗死预测价值及危险因素评估

魏立杰 刘 莎 李晓军

(邢台市第三医院 CT/核磁科， 邢台 054000)

颅颈动脉夹层的主要临床表现为颅内、颈部动脉血管内膜破损，血液可穿过破损处而进入动脉壁之间，引起血管壁分层，最终形成壁间血肿[1]。颅颈动脉夹层多发生于椎动脉以及颈内动脉，其中颈内动脉夹层是常见类型，发生夹层后无典型症状，治疗不及时则容易进展至蛛网膜下腔出血、脑组织缺血或梗死，甚至猝死[2，3]。临床研究发现[4]，颅颈动脉夹层容易引起缺血性脑卒中，常在夹层发生后数日内形成脑卒中，从而引起脑损伤，增加不良预后风险。疑似急性脑梗死的颈内动脉夹层患者于早期开展治疗，可增加血管再通率，且患者预后好。颈内动脉夹层合并脑梗死患者临床表现复杂，早期诊断困难，因此研究颈内动脉夹层发生脑梗死的危险因素对于早期诊断、治疗、预后评估具有重要意义。目前，临床上常采用血管超声造影、磁共振血管成像、高分辨率磁共振成像(high resolution magnetic resonance imaging，HRMRI)等影像学方法诊断颈内动脉夹层[5，6]，疑似患者需联合多种检查，而对于颈内动脉夹层患者发生脑梗死的预测价值尚无相关报道。基于此，本研究通过探讨HRMRI、颈部血管超声在评估颈内动脉夹层患者的影像学特点，并研究两者联合对于脑梗死的预测价值，旨在为临床筛选高危人群提高参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月~2020年10月我院收治的162例ICD患者，均接受血管内支架植入治疗，根据术后是否发生脑梗死分为未合并脑梗死组(120例)、合并脑梗死组(42例)。本研究经我院伦理委员会批准，患者或家属知情且同意。

纳入标准：（1）经影像学检查诊断为ICD；（2）首次发病；（3）脑梗死符合符合2018年版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》的诊断标准[7]，颅脑磁共振成像、计算机断层扫描确诊为脑梗死；（4）既往无出血性、缺血性脑卒中病史；（5）无颅颈部HRMRI、CVUS检查禁忌症，自愿配合研究。

排除标准：（1）合并严重肝、肾等重要脏器功能障碍；（2）意识障碍，昏迷；（3）合并动脉粥样硬化、血管动脉炎、凝血障碍等引起血管狭窄或者闭塞的疾病；（4）颅内肿瘤、动静脉畸形、自身免疫系统疾病；（5）既往动脉夹层；（6）MRI造影剂过敏。

1.2 方法

HRMRI：采用3.0 T MRI(Philips Ingenia，Best)进行扫描，选用8通道头颈部联合线圈。首先开展3D-TOF-MRA序列扫描，依次行TlWI、T2WI序列扫描，冠状位PDWI-ⅥSTA扫描，垂直于 病变处PDWI黑血扫描，注射对比剂后再开展3D-CE-MRA序列扫描，最后开展TIWI-BB增强扫描。

CVUS检查：采用超声诊断仪（Philips，CX50型），选用l~5MHz凸阵探头以及3~12 MHz宽频线阵探头。检查颅外段颈内动脉、颈外动脉、双侧颈总动脉。二维实时显像，依次行横切面、纵切面扫查，重点扫描颈动脉管腔的彩色血流显像以及二维形态，详细记录动脉频谱形态，血管阻力指数、舒张期末血流速度、收缩期峰值血流速度等扫描参数。

图像分析：由两位经验丰富的医师采用双盲法分析图像，存在分歧时经讨论获得一致意见。颅颈部动脉夹层的确诊征象包括直接征象（双腔征、内膜片）以及间接征象（动脉瘤样扩张、鼠尾状闭塞、线样征、串珠征）。壁内血肿（IMH）分期：分为急性期(0~天)、亚急性期(4~6天)、慢性期(>60天)。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件分析所有数据，其中计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以（n/%）表示，采用χ2检验。应用Logistic回归分析ICD患者发生急性脑梗死的危险因素。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者病历资料比较

162例患者经脑部CT及磁共振成像检查确诊脑梗死32例，无急性脑梗死130例。两组受试者的性别、年龄、吸烟史等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），而高血压、手术时长、D-二聚体、C-反应蛋白比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者病历资料比较（n,±s）

表1 两组患者病历资料比较（n,±s）

项目 脑梗死组（32例） 无脑梗死组（130例） χ2 P性别（例） 0.052 0.820男18 76女14 54年龄（岁） 50.25±6.42 49.28±6.37 0.770 0.442吸烟史（例） 10 28 1.349 0.246体质指数（kg/m2） 23.15±2.46 23.63±2.48 0.982 0.327高血压（例） 24 70 4.718 0.030高血脂（例） 15 41 2.670 0.102糖尿病（例） 10 23 2.910 0.088发病症状胸背痛 16 50 0.714 0.398腹痛 9 20 2.836 0.092晕厥 2 4 0.725 0.395手术时长（min）<3h 12 75 4.211 0.040>3h 20 55 D-二聚体（mg/L） 0.95±0.24 0.82±0.21 3.048 0.003 C-反应蛋白（mg/L） 6.23±2.16 4.86±1.94 3.498 0.001总胆固醇（mmol/L） 4.55±1.03 4.62±0.96 0.364 0.716甘油三酯（mmol/L） 2.43±0.64 2.56±0.71 0.945 0.346抗血栓药物抗血小板聚集 26 118 2.356 0.125抗凝 4 8 1.508 0.220

2.2 两组患者术前颅颈部HRMRI、CVUS特点

HRMRI显示内膜瓣、双腔征64支，IMH型 82支，具体见表l。血管壁外径正性重构162支，32支边缘强化(局部管壁强化)，3支强化；CVUS显示双腔征15支，IMH型48支，瓣膜飘浮型27支。HRMRI及CVUS均以IMH型最常见。在HRMRI上162例患者共212支血管显示夹层，在CVUS上共218支血管显示夹层，有6支血管仅在CVUS上提示夹层，有14支血管仅在HRMRI上提示夹层，其余205支血管在HRMRI及CVUS上均有夹层的直接或间接征象。

2.3 Logistic回归分析急性脑梗死的危险因素

以是否合并脑梗死作为因变量（1=是，0=否），以高血压（1=是，0=否）、手术时长（“>3h”=是，“<3h”=否）、D⁃二聚体、C⁃反应蛋白为自变量，D⁃二聚体、C⁃反应蛋白均以实际值进行赋值，Logistic回归分析显示高血压（OR=1.950；95%CI=1.183~3.215）、手术时长（OR=1.865；95%CI=1.085~3.203）、D⁃二聚体（OR=2.071；95%CI=1.162~3.692）、C⁃反应蛋白（OR=2.250；95%CI=1.140~4.442）均为颈内动脉夹层发生脑梗死的危险因素（P<0.05），见表2。

表2 Logistic回归分析急性脑梗死的危险因素

2.4 预测价值

HRMRI联合CVUS检查预测脑梗死的敏感性、特异性、准确率分别为90.63%、75.38%、78.40%，其中联合检查的敏感性明显高于单独检查，见表3。

表3 HRMRI、CVUS的预测价值

3 讨论

颈内动脉夹层发病急、预后差以及死亡率高，特别是合并脑梗死的患者，极易发生低血压休克、死亡，既往研究发现颈内动脉夹层患者脑梗死发生率约为10%[8]，而本次研究结果显示162例患者中32例发生脑梗死，发生率为19.75%，较既往研究偏高，可能为近年来影像学技术的发展，诊断效能增加，临床医生对脑梗死认识加深，或者与人群差异、纳人病例标准等相关。本研究分析通过单因素、多因素Logistic回归分析显示高血压（OR=1.950；95%CI=1.183~3.215）、手术时长（OR=1.865；95%CI=1.085~3.203）、D-二聚体（OR=2.071；95%CI=1.162~3.692）、C-反应蛋白（OR=2.250；95%CI=1.140~4.442）均为颈内动脉夹层发生脑梗死的危险因素（P<0.05），即高血压、手术时长、D-二聚体、C-反应蛋白均可增加脑梗死发生风险，因此针对D二聚体、C-反应蛋白升高，合并高血压的患者，需引起临床重视，且在行血管内支架植入术过程中需要提高手术效率，缩短手术时长。总手术时间延长可增加脑梗死发生风险，该结论也被临床认可，分析认为较长的手术时间预示着较长的脑保护时间，可增加术中颅脑缺氧的机会，且赵宏亮等[9]研究也证实手术时长为主动脉夹层术后新发脑梗死的危险因素，需术中严格检核，控制手术时长，避免不可逆脑损伤。既往研究认为，颈内动脉夹层容易造成动脉闭塞，引起脑梗死，而高血压可进一步增加主动脉壁压力，引起夹层撕裂，进而增加脑梗死风险[10]。C-反应蛋白为临床常用的炎症反应生物标志物，其在颈内动脉夹层或者脑梗死患者体内处于高表达状态，且既往研究也发现颈内动脉夹层发生脑梗死患者C-反应蛋白水平呈增加趋势[11]。D二聚体为纤维蛋白降解产物，可诱导血栓形成，而血栓形成是引起动脉堵塞、管腔狭窄的重要原因，故而可增加脑梗死风险[12]。于海华[13]研究发现急性主动脉夹层合并脑梗死患者的D二聚体表达水平高于单纯性急性主动脉夹层患者，且预测发生急性脑梗死的敏感度、特异性均高于80%，另外也有研究[14]认为D二聚体与脑梗死发生、梗死严重程度、梗死面积等临床病理特点密切关联，结合本次研究结果进一步证实高D二聚体水平患者具有更高的脑梗死风险。

影像学的发展为脑梗死病因探索提供重要依据，传统的脑血管影像检查方法有计算机断层扫描脑血管造影、磁共振血管成像等[15]。但以上影像学临床运用存在一定局限性，不能直观显示动脉管壁、斑块的结构特征以及形态，对于脑梗死风险判断以及病因评估存在缺陷，且不同病变可能导致相似的管腔改变，因而对疾病的鉴别诊断存在不足之处[16]。近年来，越来越多研究发现HRMRI通过清晰显示血管壁特点、管腔狭窄，为诊断颈内动脉夹层提供了更精准的检查方法，对判断脑动脉狭窄的原因提供参考依据[17]。本次研究显示CVUS显示双腔征15支，IMH型48支，瓣膜飘浮型27支，HRMRI显示内膜瓣、双腔征64支，IMH型82支，HRMRI及CVUS均以IMH型最常见。有6支血管仅在CVUS上提示夹层，分析认为可能由于病变管腔较纤细，且椎动脉为非优势型，HRMRI上显示管壁局部轻度狭窄，不能区分粥样硬化性改变或夹层。有14支血管仅在HRMRI上提示夹层，CVUS均由于受到颅骨的影响无法探及管壁，颈内动脉颅内段仅能探及管腔狭窄、流速减低。在进行增强扫描后，有3支强化，经两位医师讨论均认为可能是因为血肿较小以及管壁强化而形成的伪影。黄仁军等[18]研究认为HRMRI可降低管腔流动伪影，通过薄层扫描减少部分容积效应，通过长轴位采集扩大覆盖范围，并且还能进行多方位重建观察病变，进而降低减少漏诊及误诊率，HRMRI对于颅颈部动脉夹层的诊断效能明显高于CVUS。同时本次研究显示，HRMRI预测颈内动脉夹层发生脑梗死的敏感性明显高于CVUS，而两组联合检测预测价值最高，表明HRMRI联合CVUS不仅可对颈内动脉夹层诊断结果相互印证，还能提高术后合并脑梗死的预测价值，对指导临床治疗具有重要意义。

综上所述，D-二聚体、C反应蛋白、高血压、手术时长均为颈内动脉夹层患者术后发生脑梗死的危险因素。HRMRI联合血管超声可提高颈内动脉夹层患者发生脑梗死的预测价值。