医养结合服务的现状研究及对策讨论

孙 艳 熊 盈 宋大迁

1.背景

目前人口结构的老龄化及家庭结构的少子化，使我国人群空巢化、高龄化、慢病化、失智化、失能化等特征日益凸显[1～3]。慢性病已成为我国严重的公共卫生问题[4]，据最新统计数据,中国慢病患病率已达20%,死亡数已占总死亡数的83%[5]。慢病除了致死外，还有致残的巨大危害。2015年全球疾病负担研究(GBD2015)显示，2015年中国慢性病导致的伤残调整寿命年(DALY)为2.8亿人年，占总DALY的81.3%[6]。然而，相对独立的医疗服务体系与养老服务体系均无法充分应对现状。因此，顺应时势两者统筹管理，也是我国积极应对人口老龄化的国家战略。近年来国家相继出台了一系列的医养结合政策文件，也有大量相关文献发表。为充分发挥丰台区老年健康和医养结合指导中心的作用，持续提升丰台区老年健康和医养结合工作水平，本文从医养结合现状中的不足和对策两个方面进行论述。

2.现状

所谓医养结合就是医疗资源和养老资源的有效结合和相互补充，是将老年人疾病防治与生活照料两大需求结合起来统筹管理，是社会迫切需要的一种可负担、可持续的老年人综合服务模式[7]。目前我们的医养结合形式大致可以分为以下四类：①居家养老，以社区卫生服务中心为依托，采用家庭医生签约或家庭病床服务的模式。②医疗机构与养老机构协议合作，定期上门巡诊，简称“养医合作”。③有条件的养老机构独立设置护理院、康复医院和卫生室等，简称“养内设医”[8]。④医疗机构引入养老服务，在原医疗单位内创办医疗、康复相结合的养老单元。但每种模式都存在一定的困境、难题和挑战。

2.1 居家养老的现状 居家养老的症结在于供需双方的矛盾。首先，需方片面性的认为医院才是就医的首选，习惯性地将“医”和“养”区分开来，导致基层医疗资源不能合理利用，家庭医生、家庭病床的签约率相对不足。其次，目前的基本医疗保险对居家型医护费用的报销缺乏依据[9]，在这种经济利益的作用下，老年人放弃了居家养老。再次，作为供方，由于基层医疗机构缺乏医疗设备和优秀医务人员等诸多原因[10]，导致基层养老服务能力不足。另外，目前社区医务人员的薪酬待遇与二、三级医疗机构相比还存在一些差距[11]，又导致动力不足。加之受居家医疗服务内容、执业地点相关政策规定的影响[12]，使老年人能享有的医疗服务很有限。居家医疗服务内容在规范化、标准化、制度化上欠缺，以及相应的法律法规、行业监督管理细则上的缺失，都极大地制约了居家社区养老的发展。

2.2 养医合作、养内设医的现状 “养医合作”“养内设医”都是养老机构引入医疗资源的模式。“养内设医”模式由于内设医疗机构设置要求过高[12]、医疗高门槛，目前只有高端的养老机构配备护理院。这些养老机构往往需要有雄厚经济实力的企业集团支撑[13]。中低端养老院开展的医疗服务内容十分有限，然而中端养老院才是市场需求的主体。目前，以北京市为例，养老机构收费根据老年人的身体状况在4000～5600元/月，在多数老年人月收入(含退休金、赡养费、投资等)可承受范围内[14]。这些养老机构多采用内设简易医务室和由合作医院定期派医务人员的形式开展医养结合，由于医院医护上门时间有限，导致医疗服务连续性、实时性不理想；机构医疗服务人员水平有限，医养结合紧密性欠缺。

2.3 医疗机构引入养老服务的现状 医疗机构设立养老床位在现有政策下不具备资格，在医保报销、抵御风险方面受到限制[13]。因此，医疗机构引入养老服务的模式主要服务于疾病的亚急性期、需要康复护理且其他养老模式不能满足需求的老年人，而且该模式医疗成本高、服务费用高，只适用于中高收入或享有优质医疗保险政策支持的老年人，同时受医保支付范畴和相关政策的影响，在入住时间上受到一定的限制。

3.对策讨论

基于老年健康与医养结合现状中问题的分析，本文认为可以从以下几方面提升。

3.1 加强相关理念的宣传 通过媒体宣传使大众认识到老年疾病的特殊性、老年人发展和维护功能发挥的重要性、医养结合的必要性[15]，使老年人根据自身的躯体、认知状况，结合经济、家庭情况以及社会支持力度，合理选择养老模式。同时，传播生命文化，重视生命教育，维护生命尊严，倡导安宁疗护，增加医疗执业中的人文情怀。健康教育要立足全人群和全生命周期，老年期的健康问题是生命周期各个阶段的健康问题不断积累而成的，应重视“中上游”的宣教、管理，包括早期的干预和预警。

3.2 加强专业人才的培养，注重学习和知识的更新 在医疗机构中，组织业内专家开展医疗、护理的相关培训、授课、讲座及交流，讲授内容要与实际工作密切结合、与三级诊疗相契合，使学员学有所用。①社区基层：社区医务人员作为首诊医务人员，应进行针对性培训，应着重学习常见病、多发病的一级防范、健康教育以及慢病管理，通过提升社区医务人员素质来应对医养结合服务[16]。另外，对医护人员要进行居家安宁缓和医疗相关专业知识的培训和实践，家庭医生要熟悉常见病症状的治疗方式以及与患者、家属沟通、交流的技巧。在护理上，组织实操技能培训，要求护士熟练掌握各种管路的维护和普通创面的护理，并规范操作行为和执业细则，在给居家照护者进行专业日常护理的同时防范医疗风险的发生，从而提升患者居家养老的体验感。②引入养老服务或与养老机构签约的二、三级医院：作为社区基层的上级医疗单位，应加强老年学科团队的建设，从而对居家、社区养老包括居家缓和医疗的患者起到补充、升级诊疗的作用。因此，二、三级医院医护人员需要加强专科知识的深入学习，关注学科指南的动态更新，关注老年医学的新理念、新技术、新进展，比如掌握老年共病、老年综合征等新概念，开展老年综合评估技术的实践和应用，从而更有效的接诊、治疗下级单位转入的患者。③对三级医院医养结合机构要明确功能定位：作为上级单位，应成为下级单位学习的榜样，既包括“一招一式”过硬的临床技能，也包括与时代“同频共振”的坚定信念和造福百姓的伟大格局。相关专业的医务人员不仅要勇于创新实践，更应积极引领安宁缓和事业的发展，推动安宁缓和医疗在各专业学科的实践，将舒缓医疗贯穿疾病治疗的始终，包括关注急诊、ICU对安宁疗护的需求。安宁缓和不仅要有舒适护理，更要有遵从治疗原则、提高患者死亡质量的治疗技术。因此，三级医院医护人员要深入学习疾病终末期症状控制的难点，比如疼痛的规范化治疗、舒缓镇静的合理使用等；当治疗上出现矛盾时，要与患者及家属共同协商，进行合理的医疗抉择，更要学会倾听、同理、共情。

3.3 加强政府引导 政府要引导养老机构尤其是中低端养老机构的有序、健康发展。由于养老机构引入专业医疗资源的成本相对较高，建议主要采用与医疗机构签协议定期巡诊的医养结合方式。鉴于目前的不足，地方政府应组织相关部门建立协同工作机制，以强化现有机制的效率和效果[12]，指导养老机构有效、合理使用资金补助，从而加强医养合作，改善养老院环境，改善院内老年人的生活状况，使慢病患者可以足不出户得到优质医疗资源。对于急病患者，应协助养老机构与医疗机构协商开辟绿色通道，使患者能及时就医。政府加大财政资金投入，建立相应的保障和鼓励措施以及合理的薪酬保障机制，确保人、财、物统筹合理，及时到位，共同发力促进医养结合养老服务业的健康发展[13]。相关政策法规要跟进、调整，规范居家服务流程，适时引入街道居委会的参与，使供需双方信息畅通，确保医疗服务及时到位，使大众切实体会到居家养老的科学性、可及性、方便性。

3.4 适老化环境的改善 一方面，各个医养结合单位可以依据国家颁布的《关于加快实施老年人居家适老化改造工程的指导意见》，对社区、养老院、医院等的外界硬环境设施进行适老化的改造。通过提升外界环境，缓解老年人由于机体功能老化带来的生活不便，防范老年人跌倒、失火、走失等不良意外事件的发生，使老年人残余功能发挥到最大，生活质量有所提高。另一方面，还可以适度引入社会资源和力量，为洗澡、做饭等日常生活功能受限的居家老人提供有偿的、便利的生活服务，从而既满足部分老年人不离开家庭、社区这种熟悉、舒适的生活环境的要求，日常生活需求又能得到满足。此外，相关机构可积极运用互联网等现代化手段和其他智慧养老模式，提高养老服务工作的效率、提升医养服务的质量。有研究表明智能化养老技术可以通过提供性价比较高的智能化辅助服务来缓解养老照护压力[17]，从而进一步提升医养结合的软环境。

4.总结

综上所述，促进医养结合发展要从理念宣传、人才培养、强化政府引导、适老化环境建设和改造等方面出发，实现社区、医院、养老院的上下联动、资源互补，实现老年患者既能转上来也能送下去，使医养结合在三级诊疗中融合发展。相关部门应对医养结合的各项工作内容、规章、制度进行细化、标准化，并使之落地、落实、落细，真正实现健康老龄化。