年龄相关性黄斑变性中西医治疗新进展

晏鑫 李凌 关瑞娟

(1青海大学医学院，青海 西宁 810000；2青海省人民医院眼科)

年龄相关性黄斑变性(AMD)是一种严重的、不可逆的损害视力的眼部疾病，随着人口老龄化，AMD已成为一个全球性的问题。研究表明〔1,2〕，美国〔3〕至少有180万人患有AMD，到2020年，这一数字预计增加到300万人。到2040年，全球患AMD的人数预计增加到2.88亿。此外，AMD在中国的患病率亦呈逐年上升的趋势。AMD在临床上可以分为干性AMD和湿性AMD，干性AMD主要特征是玻璃膜疣的形成和地图状萎缩，而湿性AMD主要的病理变化则是脉络膜新生血管形成和血管通透性的改变〔4〕。目前对于干性AMD还没有形成统一的治疗规范，而湿性AMD有较多选择，皆取得了良好的效果。本文主要针对近年来中西医治疗AMD的临床研究进行简单的梳理，为临床诊治提供借鉴。

1 中医对AMD的认识及治疗

1.1中医对AMD的认识 AMD在中医的认识中没有明确的名义，但根据其主要症状，可以将其归为“视瞻昏渺”的范畴，《证治准绳》就有过类似的描述：“若人五十以外而目昏者，虽治不复光明，其时犹月之过望，天真日衰，自然目光渐衰”。当渗出导致黄斑水肿时又可辨为“视直如曲”。而当脉络膜新生血管(CNV)发生出血时，又可将其归入“暴盲”的范畴。《证治准绳·杂病·七窍门》提出本病：“有劳神，有血少，有元气弱，有元精亏而昏渺者”，强调因虚致病。但在实际临床中多为虚实夹杂，实者多为“痰浊”“血瘀”。中医对于AMD的治疗体现了整体观念的特点，认为常与精、气、血有关，主要相关的脏腑包括肝、脾、肾，证候类型多属气滞血瘀与肝肾亏虚〔5〕。董志国等〔6〕认为AMD应该从五脏辨证的角度进行探讨，认为脾气虚、肝肾亏虚、心火上炎、肺气虚和宣降失常都是AMD发病的重要病机。根据文献〔7〕AMD可以分为5级，赵素琴等〔8〕认为西医临床分级与中医辨证有一定的对应关系，1级倾向于脾气虚弱型，2级多见于痰湿蕴结型，3级偏重肝郁火旺型，4级和5级为淤血阻络型。

1.2中药治疗AMD 邓杰〔9〕将60例AMD患者随机分为治疗组和空白组，各30例，空白组予以叶黄素和维生素E口服治疗，治疗组给予增视明目汤，药方组成：墨旱莲12 g、女贞子10 g、枸杞子10 g、红景天12 g、山药10 g、茯苓10 g、车前子12 g、柴胡10 g、白术10 g、陈皮10 g、菊花10 g、丹皮10 g。连续治疗28 d后，治疗组有效率明显高于空白组(P<0.05)。周萱〔10〕按随机数字表法把58例AMD患者随机分为治疗组和对照组各29例，对照组予康柏西普玻璃体腔注射，治疗组康柏西普联合补肾活血汤治疗，处方：熟地黄、黄芪各30 g，枸杞子、茯苓、白蒺藜各20 g，菟丝子、谷精草、郁金各15 g，山茱萸、石斛、夜明砂、决明子、升麻、川芎各10 g，炙甘草6 g。2 组患者均每2 w就诊 1 次，连续12 w后，2组视力、黄斑中心凹视网膜厚度(CMT)、眼底荧光血管造影(FFA)、中医证候评分明显优于对照组，具有统计学意义(P<0.05)。肖建彪等〔11〕将38例辨证为肝肾亏虚型的AMD患者随机分为观察组和治疗组，观察组以自拟滋阴明目汤治疗，基础方：女贞子、炒白术、丹参、熟地黄各15 g，当归、枸杞子各12 g，夏枯草、菟丝子、楮实子各10 g，五味子6 g，车前子6 g，生甘草10 g，并随证加减。对照组予西医常规治疗，经过30 d治疗后，观察组总有效率和视力高于对照组；中医证候积分、视网膜诱发电位、眼底出血面积均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。肖家翔等〔12〕以养阴行血法拟双芍护睛方(白芍、赤芍、石斛、女贞子、茺蔚子、决明子等颗粒剂)治疗40例辨证为肝肾阴虚型的AMD患者，经过30 d治疗后，黄斑视网膜脉络膜毛细血管复合体和视网膜神经上皮层均降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。中医药能够有效地治疗各种病理阶段的AMD，通过辨证采用不同的治法，对患者采取个性化的治疗，充分体现中医学的优势，从根源上来治疗AMD，并使患者获得长期稳定且良好的视力，但上述研究样本量均较小，易产生争议，而且具体作用机制尚不明确，需要今后更加系统化的深入研究。

1.3针灸治疗AMD 徐舒亭等〔13〕报道了1例针刺治疗AMD患者的案例，选穴包括：百会、上星、阳白、太阳、攒竹、四白、风池、中脘、天枢、曲池、外关、中渚、足三里、三阴交、太溪、太冲。每周治疗3次，2 w为一个疗程，连续治疗4个疗程后眼底视网膜黄斑区水肿、出血及渗出部分吸收，视力显著提升，4个月后随访，未见症状反复。郑佳等〔14〕观察37例AMD患者，共67只眼，采用自身对照的方法，穴位选取：新明、丝竹空、瞳子髎、上睛明、承泣、上明、球后、太阳、风池、上天柱。每周治疗3次，3个月后观察视力、Amsler方格表、患者生存质量量表及临床疗效，治疗后较治疗前显著改善，各观察指标均具有统计学意义(P<0.05)。秦霖等〔15〕将90例AMD患者随机分为2组，对照组45例针刺治疗，治疗组在对照组的基础上配合丹参注射液眼部电离子导入，穴位取：患侧太阳、攒竹、球后、合谷、承泣、上天柱、肾俞、脾俞、风池、足三里、三阴交。间隔1日治疗1次，连续治疗30 d后，2组患者视力和AMD患者生存质量量表较治疗前升高，眼压、CMT、血清血管内皮生长因子(VEGF)水平及中医证候评分较治疗前降低，两组间比较，治疗组优于对照组。上述比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。上述报道显示针灸治疗AMD也能取得良好的疗效，是一种更便捷、更实惠的治疗方式，但目前针灸治疗AMD的研究报道不多，还需今后进一步研究。

1.4中医外治法治疗AMD 随着新技术的出现，传统中医外治法也随之进行了更新，中药离子导入成为中医治疗AMD的另一个新方法。许汉春等〔16〕对66例AMD患者进行复方丹参注射液离子导入治疗，经过3 w治疗后，大多数患者视力有所上升，同时注意到干性AMD的治疗效果优于湿性AMD，但出院一段时间后视力有所下降，说明复方血栓通注射液离子导入具有一定的治疗效果，但不能治愈。秦霖等〔15〕对45例湿性AMD患者进行针刺联合丹参注射液离子导入综合治疗，经过1个月的治疗后，患者视力及生活质量评分上升，眼压、黄斑区视网膜厚度下降和血清VEGF水平下降，总体有效率达到88.89%。刘曦阳等〔17〕对25例AMD患者采用血栓通离子导入联合中药内服治疗，连续4 w治疗后，患者的中心视力、黄斑区视网膜厚度和视野缺损均明显改善。

2 西医对AMD的认识及治疗

2.1西医对AMD的认识 西医对于AMD的病因研究尚不十分明确，通常认为年龄是最大的风险因素，其他还包括家族遗传性、吸烟、高血压、高体重指数(BMI)、高脂饮食、强紫外线暴露等〔18～22〕。在干性AMD中〔23〕，位于视网膜下方的视网膜色素上皮层细胞开始退化并萎缩，随后导致视锥感光细胞死亡并最终导致中心视力的丧失。湿性AMD的中末期称为脉络膜新生血管生成，其特征是源自脉络膜的异常新生血管的生长〔24〕。目前对于干性AMD没有形成共识的治疗方法，湿性AMD的治疗主要为抗氧化治疗、抗VEGF治疗、激光治疗及手术治疗等〔25〕。经过不断探索，AMD的研究取得了长足的进步，但对于干性AMD的潜在分子病因仍然未知。

2.2物理治疗 Dong等〔26〕把96例AMD患者随机分为对照组和治疗组，对照组给雷珠单抗，治疗组以雷珠单抗合光动力疗法(PDT)治疗，1个月与6个月时，治疗组效果明显优于对照组。李红等〔27〕对12例AMD患者均进行577 nm阈下微脉冲激光光凝治疗，光凝后随访12个月，对比治疗前与治疗后1、3、6、9和12个月的最佳矫正视力明显上升并一直维持在较好的水平，可以消退玻璃膜疣，可重复治疗。Nowak等〔28〕对222例AMD患者进行经瞳温热疗法(TTT)治疗，治疗后每月随访一次，结果表明经TTT治疗后，患者最佳矫正视力显著提高。Brand等〔29〕对132例AMD患者进行回顾性研究发现，使用立体定向放射治疗联合单抗可以减少1年内注射次数，更好地提高视力。临床疗效证明各种物理治疗方法对AMD具有良好的治疗效果，减轻患者病痛，但对于长期视力的稳定目前仍有争议，需要增加样本量，在更长的随访期中进行观察。

2.3药物治疗

2.3.1抗VEGF药物 VEGF是目前公认的与湿性AMD的发生发展具有显著相关性的危险因素之一，是新生血管生成及血管通透性改变重要的因素,抗VEGF的治疗现已被广泛应用于临床。目前抗VEGF药物主要为单抗类的贝伐单抗、雷珠单抗和融合蛋白类的康柏西普等。一项meta分析结果显示〔30〕，上述药物玻璃体腔内每月1次的注射，可以明显改善最佳矫正视力，使CMT恢复正常，当雷珠单抗与PDT联合使用时，视力可以提高两行以上。Moraru等〔31〕对58只AMD眼进行必要时贝伐单抗眼内注射，随访期为1年，接受贝伐单抗注射后，最佳矫正视力明显提高，渗出也明显吸收，同时也证明了眼内注射虽会在注射后眼压立即上升，但不会导致长期眼压升高。Solomon等〔32〕招募了共6 347例AMD患者，在玻璃体内注射培加他尼、兰尼单抗和贝伐单抗治疗1年与2年后，能显著改善最佳矫正视力，并且证明了这3种药物有相同的安全性和有效性。抗VEGF药物是目前治疗AMD最主要的治疗方法，临床治疗效果明显，能使患者视力在较短时间内得到好转，但往往抗VEGF药物需要长期注射，且价格较为昂贵，势必会增加患者的负担，需要今后深入研究价格更为低廉的药物。

2.3.2抗氧化类药物 视网膜特别容易受到氧化的损伤，随着年龄的增长，体内抗氧化剂不断减少，就容易促进AMD的发展〔33〕。年龄相关性眼病研究(AREDS)小组进行的一项大型随机对照临床试验表明〔34〕，向AMD患者提供高剂量抗氧化剂维生素和锌，即AREDS制剂，在临床上可有效预防发展为湿性AMD。Saxena等〔35〕对66 709例患者的假设队列进行了5年的随访，并评估了进展为湿性AMD的患病率，如果开具AREDS处方，则累计可以避免5 493例患者在5年内发展为湿性AMD。Chew等〔36〕进行了一项多中心的双盲试验，共有4 203例AMD参与者，使用叶黄素与ω-3长链多不饱和脂肪酸的组合，进行了为期5年的治疗，结果显示能有效降低发展为湿性AMD的患病率，且比AREDS配方中的胡萝卜素更适合。除了AREDS配方，在饮食中增加长链不饱和脂肪酸的含量〔37〕、每天80 mg的锌〔38〕、叶酸〔39〕都可以用于AMD的早期治疗。长期服用抗氧化的营养补充剂能有效延缓AMD的进程，但对于已经发展为湿性AMD的治疗意义不大，需要进一步改善营养复合制剂的组成，以适应更多的AMD患者人群。

2.3.3皮质类固醇药物 曲安奈德(TA)是最早用于治疗CNV的药物之一。TA最重要的作用在于稳定血-视网膜屏障，并下调炎症反应〔40〕。Motarjemizadeh等〔41〕研究发现贝伐单抗与TA合用时患者的最佳矫正视力得到最大改善，CMT显著降低，且这两种药物的协同作用在治疗后的8个月时最明显。Thorne等〔42〕评估眼周TA注射、玻璃体内TA注射和玻璃体内地塞米松注射临床效果时，发现3种方式在改善最佳矫正视力和消退黄斑水肿方面均具有良好的效果，但玻璃体内TA注射和玻璃体内地塞米松注射效果优于眼周TA注射，且眼压升高的风险也更低。

2.4手术治疗 黄斑下手术可以去除引起视网膜中央受损的纤维血管组织，以改善受湿性AMD影响的患者中心视力丧失。李云环〔43〕对100例AMD患者行玻璃体手术，术后视力较术前改善，但1年后视力与术前无明显差异，且有约30%的患者出现前房积血并继发青光眼。Eisuke等〔44〕对12只AMD眼进行手术，手术方式为制造一个120°的巨大视网膜裂孔，用于清除出血和视网膜下增生组织，他们称该手术是治疗AMD患者广泛的视网膜下出血和增生组织的有效方法。Wilkins等〔45〕的一项回顾性研究显示，玻璃体切除术和组织纤维酶原激活剂气动置换治疗可以有效地促进视网膜出血的AMD患者视力得恢复，但视力的长期维持情况需要根据不同程度的潜在病理状况。手术治疗能够在短时间内使患者视力得到有效提升，但长期视力的稳定还需进一步观察，且术后眼压水平也常出现波动，术后并发症的发生率也具有争议，需要今后完善手术方式，加大样本量进一步研究。

综上，随着人口老龄化的发展，AMD的患病率也在不断上升。中医对于AMD的治疗做出了巨大的贡献，在体现自身特色的同时也发挥了良好的效果，为患者提供了更多的选择，但中医对于AMD的研究仍不够深入，特别是针灸方面治疗报道较少，需要更深一步的研究。西医通过各种治疗方法，能在较短时间内明显改善症状，增强了患者的信心，但大多治标不治本，症状易于反复，且费用较为昂贵，需要在以后的研究中探索长效且普惠的治疗方法。总之，对于AMD的研究需深入，明确其发病机制，发现更多治疗方法。