推拿联合物理因子疗法治疗体操运动员踝关节外侧副韧带损伤的临床观察及肌骨超声影像学研究

王峻良，胡丽君，何缪缪，刘刚，刘鲲鹏，顾非

1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437；2.上海市竞技体育训练管理中心体育医院，上海 202162

踝关节外侧副韧带损伤是常见的运动损伤类型之一[1]，特别是在竞技体育领域，体操运动员踝关节外侧副韧带损伤发病率较高[2-3]。中医推拿古称“按摩”“按蹻”“乔摩”等。踝关节外侧副韧带损伤疾病属于中医学“伤筋”范畴。《圣济总录·伤折门》曰：“若因伤折，内动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿为痛。”推拿是治疗踝关节韧带损伤的常用方法之一，临床疗效显著，属于非药物疗法，符合竞技体育运动员的治疗原则及需求，具有活血化瘀、松解粘连、滑利关节之功效，可纠正损伤的踝关节错缝[4]。推拿可充分发挥中医学特点，提高竞技体操运动员踝关节外侧副韧带损伤的疗效。在踝关节外侧副韧带的辅助检查中，目前临床常用X线、磁共振成像、肌骨超声、关节镜检查等[5]。近年来，随着超声技术的发展，高频超声可动态观察、测量、存储韧带、血管等结构的变化，方便、安全，但尚未在临床广泛应用[6]。既往临床研究缺乏客观评价踝关节外侧副韧带损伤的影像学测量指标。

本研究采用肌骨超声测量踝关节外侧副韧带厚度，观察推拿手法联合物理因子疗法治疗对体操运动员踝关节外侧副韧带损伤的效果，并探讨肌骨超声在踝关节外侧副韧带损伤临床观察中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年12月-2021年2月上海市崇明竞技体育训练管理中心踝关节外侧副韧带Ⅰ～Ⅱ型损伤的体操运动员64例，年龄12～30岁。按全分析集意向性入组原则分为物理因子治疗组（理疗组）和物理因子治疗+推拿组（推拿组）各32例。2组性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院伦理委员会审批（2020-198）。

表1 踝关节外侧副韧带损伤患者一般资料2组比较

1.2 诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[7]制定踝关节损伤诊断标准。①有踝关节外伤史或扭伤史；②损伤后出现疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，伴跛行；③踝关节活动功能障碍，屈伸或内外翻角度减小；④结合肌骨超声影像学显示踝关节外侧副韧带Ⅰ～Ⅱ型损伤，观察到以下1种或数种超声表现：患侧韧带较健侧增粗，局部回声减低，周围无回声积液，纤维连续性部分中断，韧带失去自然平滑形态。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②符合距腓前韧带和/或跟腓韧带损伤；③年龄12～30岁，损伤时间超过24 h；④未经过任何治疗或经过治疗但已过1个月的洗脱期；⑤自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①有踝关节骨折、脱位、韧带断裂、内侧韧带损伤、跟腱损伤及周围神经损伤；②合并心血管病或造血系统严重疾病；③采用其他药物或治疗方法，对疗效造成影响；④手法部位有严重皮肤损伤或皮肤病。

1.5 治疗方法

理疗组采用超声波治疗和微波治疗。①超声波治疗：患者取舒适坐位，采用US-100超声波治疗仪（日本伊藤超短波株式会社），患部涂耦合剂，用超声探头将耦合剂涂抹均匀，超声探头垂直接触患处皮肤作往复直线或环状移动，移动速度2 cm/s，治疗强度0.8 W/cm2，每次10 min。②微波治疗：患者取舒适坐位，使用MT3微波治疗机（日本美能MINATO公司）辐射治疗，辐射器距患部1～2 cm，功率30 W，每次10 min。每周一、三、五治疗，3个月为1个疗程。

推拿组在理疗组治疗基础上，增加推拿手法。参照《推拿学》[8]中推拿手法操作规程进行操作，由驻队援体医生独立完成。患者取仰卧位，在踝关节肿痛部位周围按揉1 min，点昆仑、丘墟、解溪、太溪、阿是穴，每穴1 min，共6 min。用一指禅推法或按揉法先从患部周围逐渐推到患部，自外踝小腿外侧至阳陵泉，重点在丘墟、绝骨、阳陵泉，每穴2 min，共6 min。一指禅推法推患处，从局部向周围扩展，治疗2 min，按丘墟、阳陵泉，每穴2 min，共6 min。使用凡士林油膏擦足背及外踝，经踝至小腿，透热为度，治疗2 min。推拿治疗共20 min。推拿组每周二、四、六治疗，先行超声波治疗、微波治疗，再行推拿治疗，3个月为1个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 踝关节外侧副韧带厚度

于治疗前后采用GE公司LOGIQ-e便携式彩色多普勒超声诊断仪测量2组踝关节外侧副韧带厚度[9-10]，线阵探头频率8～12 mHz。

踝关节距腓前韧带（ATFL）：将患肢稍内旋放于检查床上，充分暴露外踝，探头首先放置在腓骨远端外侧，向下移动直至腓骨尖部。探头远端向上，向前移动以显示距骨。正常ATFL长轴切面可显示为连续的、内部呈致密纤维状的带状高回声结构，自腓骨延伸至距骨。

跟腓韧带（CFL）：将探头置于外踝斜冠状切面，其上缘与外踝尖部平齐，其下略微向后，长轴切面表现为一条索状的丝状结构，覆盖跟骨外侧面，短轴断面显示CFL为卵圆形，有时可能类似于关节内和腓骨肌腱相关的游离体，CFL头侧部分走行在腓骨肌腱深面，因各向异性而呈低回声或高回声。

1.6.2 踝关节周径

于治疗前、治疗1个月、治疗后测量2组踝关节周径。患者取坐位，记录踝关节周径数值。采用数显游标卡尺，于内踝尖近端2 cm处，绕踝一周，以cm为单位，保留1位小数，不足1 mm部分舍去，每位患者均由同一研究者测量。

1.6.3 踝关节活动度评分

于治疗前、治疗1个月、治疗后对2组进行踝关节活动度评分[11]。患者取坐位，记录踝关节主动活动范围。使用量角器测量踝关节背屈、跖屈、内翻、外翻的活动角度，正常情况下，踝关节背屈0°～20°，跖屈0°～50°，内翻0°～35°，外翻0°～20°。按上述踝关节活动方向的活动角度完成程度进行评分，0分：完成0～25%；1分：完成26%～50%；2分：完成51%～75%；3分：完成76%～100%。

1.7 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[7]制定疗效标准。治愈：症状体征消失；显效：症状体征基本消失；有效：症状体征均有改善；无效：症状体征无明显变化。总有效率（%）=（治愈例数+显效例数+有效例数）÷总例数×100%。

1.8 统计学方法

采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料符合正态分布以±s表示，不符合正态分布以M（Q1，Q3）表示；符合正态分布2组间比较采用成组t检验，不符合正态分布采用非参数检验中的Mann-WhitneyU检验；不同治疗时间组间比较采用多因素变量方差分析，组内不同治疗时间比较，组间、时间前后的差异及交互作用采用重复测量的方差分析。计数资料采用频数、率或构成比[例（%）]表示，视具体情况及表格内期望值分布大小决定使用卡方检验、连续校正卡方检验及Fisher精确分析。α=0.05为检验水准，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

推拿组总有效率为96.88%（31/32），理疗组为90.63%（29/32），2组比较差异无统计学意义（Z=-1.64，P=0.10）。见表2。

表2 2组踝关节外侧副韧带损伤患者疗效比较（例）

2.2 2组治疗前后距腓前韧带厚度比较

2组治疗前ATFL厚度差异无统计学意义（P＞0.05）。与本组治疗前比较，2组治疗后ATFL厚度减小（P＜0.05）。2组治疗后比较，推拿组ATFL厚度小于理疗组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组踝关节外侧副韧带损伤患者治疗前后ATFL厚度比较［M（Q1，Q3），cm］

2.3 2组治疗前后跟腓韧带厚度比较

2组治疗前CFL厚度差异无统计学意义（P＞0.05）。与本组治疗前比较，2组治疗后CFL厚度减小（P＜0.05）。2组治疗后比较，推拿组CFL厚度小于理疗组（P＜0.05）。见表4。

表4 2组踝关节外侧副韧带损伤患者治疗前后CFL厚度比较［M（Q1，Q3），cm］

2.4 2组治疗不同时点踝关节周径比较

2组治疗前踝关节周径差异无统计学意义（P＞0.05）。与本组治疗前比较，2组治疗1个月、治疗后踝关节周径均下降（P＜0.05）。2组治疗1个月、治疗后踝关节周径比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 2组踝关节外侧副韧带损伤患者不同时点踝关节周径比较（±s，cm）

表5 2组踝关节外侧副韧带损伤患者不同时点踝关节周径比较（±s，cm）

注：与本组治疗前比较，**P＜0.001

组别推拿组理疗组F值P值例数32 32治疗前13.63±1.38 13.61±1.35 0.04 0.95治疗1个月12.63±1.08**12.69±1.09**0.48 0.83治疗后12.03±0.95**12.09±0.96**0.56 0.81 F值127.92 107.86 P值＜0.001＜0.001

2.5 2组治疗不同时点踝关节活动度评分比较

2组治疗前踝关节活动度评分差异无统计学意义（P＞0.05）。与本组治疗前比较，2组治疗1个月、治疗后踝关节活动度评分均升高（P＜0.05）。2组治疗1个月、治疗后比较，推拿组踝关节活动度评分均高于理疗组（P＜0.05）。见表6。

表6 2组踝关节外侧副韧带损伤患者不同时点踝关节活动度评分比较（±s，分）

表6 2组踝关节外侧副韧带损伤患者不同时点踝关节活动度评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.001

组别推拿组理疗组F值P值例数32 32治疗前5.53±1.02 5.56±0.98 0.02 0.90治疗1个月7.22±0.71*6.66±0.83*8.56 0.01治疗后11.81±0.47**11.31±0.86**8.34 0.01 F值127.92 648.01 P值＜0.001＜0.001

3 讨论

踝关节外侧副韧带损伤主要表现为踝关节肿胀、活动受限及局部韧带增厚。踝关节周径变化主要反映踝关节损伤后出现的肿胀情况。研究显示，按揉法和被动的拔伸类手法都可放松局部肌肉，改善血液循环，促进水肿吸收代谢，推拿中的擦法产生的温热作用也可减小肌肉黏滞性，使局部关节周围毛细血管扩张，加快循环，促进关节液分泌和周转，帮助改善踝关节外侧副韧带损伤后的肿胀症状[12]。踝关节活动范围是踝关节功能恢复的重要体现，踝关节主要有背屈、跖屈、内翻、外翻几个方向的活动，踝关节外侧副韧带损伤后出现肿胀、粘连，会导致关节活动受限。单纯物理因子治疗可促进局部抗炎消肿，但难以代替推拿手法中力的作用。《素问·生气通天论篇》有“骨正筋柔，气血以流”，体现出筋与骨的关系。推拿中的整复手法可帮助纠正踝关节外侧副韧带损伤后的筋骨错位，促使撕裂的软组织和滑脱的肌腱恢复原有位置[13]。研究表明，按揉手法能加快局部血液循环，同时降低骨骼肌张力，松解肌肉粘连，擦法产生热量可以缓解肌肉痉挛，对关节活动度好转也有一定帮助[14]。

本研究显示，物理因子治疗对改善踝关节外侧副韧带厚度效果明显，增加推拿手法后疗效更优，这可能与充分松解局部的同时，纠正筋骨错位而起到的调整作用相关，韧带在正确的解剖位置愈合，更有利于恢复其原有厚度。踝关节外侧副韧带损伤后增厚，踝关节受外力作用，使筋肉受损，关节周围血不循经，溢出脉外，淤积于皮下，使气血运行失畅，韧带损伤后，患处可见肿痛、淤青。按揉局部还有松解下肢筋膜之效，使挛缩的筋膜得以伸展，平衡局部张力。松解筋膜可以为强化踝关节外侧副韧带提供结构性支持，对恢复踝关节功能作用显著[15-16]。结合凡士林油膏采用擦法治疗，产生温热效应，可促进踝关节局部血液循环和炎性物质代谢，利于损伤组织的营养供应，帮助韧带修复[17]。

踝关节外侧副韧带从前向后依次为ATFL、CFL和距腓后韧带（PTFL），3条韧带的易受伤程度主要与各自的形态结构、解剖位置、功能相关。ATFL自身强度相对较小，向前附着于外踝前缘，向后附着在距骨颈，在踝关节跖屈位时限制足内翻，中立位时防止距骨前移[18]。CFL较ATFL强度大，该韧带向上附着于外踝尖端，向下附着于跟骨外侧面，位于踝关节关节囊外，其主要作用是在踝关节中立位时限制足内翻。PTFL是3条韧带中最粗的一条，强度也较前2条韧带更大，向前附着于腓骨指状窝，向后附着于距骨后部的外侧结节，其主要功能是限制踝关节过度背伸[19]。

踝关节外侧3条韧带在功能上相互协调，共同防止足内翻。由于踝关节外侧副韧带长度较内侧韧带长，足外侧肌群力量较内侧也相对偏差，运动时若没有及时协调好足部位置，易出现内翻、外旋或跖屈位着地，使足外侧张力过强而损伤踝关节外侧副韧带[20]。相较而言，ATFL在维持踝关节的稳定中起最重要作用，在运动中当踝关节以跖屈位着地或受力过度出现内翻着地时，ATFL所受张力最大，其正常形态较细长，强度又是3条韧带中最小的，所以在踝关节外侧副韧带中损伤风险最高，其次为CFL，PTFL在临床中极少见损伤，在踝关节外侧副韧带Ⅰ～Ⅱ型损伤中PTFL损伤更为鲜见[21-23]。

肌骨超声目前已用于诊断韧带、肌腱、周围神经性病变及关节炎等疾病，在踝关节外侧副韧带损伤的诊断中可准确观察到韧带撕裂、松弛或增厚等。随着科技发展，超声仪器更加先进，观察技术更加成熟，图像也更加清晰[24]。研究表明，超声检查与MRI检查结果一致率达95.3%，在ATFL断裂的诊断中，超声的敏感度和特异度均高于MRI[25]。肌骨超声能较好地显示踝关节各条副韧带，且廉简便捷、无创安全、可反复操作等，若能更加规范检查方法，动态追踪观察，将有望在竞技体育临床上推广并作为首选的辅助检查方法。

本研究将肌骨超声下ATFL、CFL厚度作为主要观察指标，在高频肌骨超声声像图显示下，正常的踝关节ATFL、CFL在纵切面表现为形态清晰的、较薄的、连续的、高回声条索状结构，在横断面上显示为均匀的、高回声卵圆形结构。当韧带发生损伤时，其肌骨超声声像图会发生改变，通常会涉及韧带的连续性、回声、宽度、厚度、张力的改变，其中最明显的是厚度的改变[26-27]。有研究将踝关节韧带损伤患者进行高频超声检查并分型，分别测量并比较踝关节ATFL的Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型损伤病侧与健侧韧带厚度，发现高频超声在踝关节韧带损伤的诊断中有较高价值，损伤后的韧带厚度较健侧增加[28]。踝关节外侧副韧带损伤后，会出现血肿或水肿，韧带自身创伤后修复的同时，会形成肉芽组织，原本在超声下较薄的韧带会出现增厚的表现，高频超声可通过对韧带厚度的动态观察，较直观地了解踝关节韧带损伤后修复情况。

本研究表明，推拿组治疗后在改善ATFL厚度、CFL厚度、踝关节活动度评分方面优于理疗组（P＜0.05）。在踝关节周径方面，2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2组采用治疗方案均对踝关节外侧副韧带损伤起到改善作用，推拿组临床疗效显著。

4 结语

物理因子治疗基础上配合推拿手法治疗可改善体操运动员踝关节外侧副韧带损伤的症状，在改善ATFL厚度、CFL厚度、踝关节活动度上均优于单纯物理因子治疗；高频肌骨超声可作为评价踝关节外侧副韧带损伤的重要指标。肌骨超声可清晰显示部分运动员踝关节外侧副韧带损伤后出现的积液情况，但研究受限于样本量，对于踝关节外侧副韧带损伤后出现的踝关节积液的分析中病例数不够充足，所以未进行治疗前后积液变化的差异比较，今后需要更大样本量，以全面评估疗效。