基于“虚气留滞”理论辨治Ⅱ型心肾综合征进展

廉坤，姚涛，杨梦，张君宇，谈宇权，胡志希

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046

心肾综合征（cardio-renal syndrome，CRS）是心脏和肾脏生理功能紊乱，一个器官的急慢性病变引起另一个器官的急慢性病变，其中Ⅱ型CRS是由慢性心力衰竭导致的慢性进行性肾脏病。若同时患有慢性肾脏病和心力衰竭，则患者住院率和病死率会显著增加[1]。因Ⅱ型CRS病理机制复杂，临床治疗颇为棘手。中医辨证论治Ⅱ型CRS可发挥整体调节优势，并取得满意疗效，兹将近年来相关进展整理如下。

1 病因病机

《格致余论》“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉”，阐述心为五脏六腑之大主，五行属火，位胸中，为阳中之阳，主身之阳气，主血脉；肾为先天之本，五行属水，居腹中，为阴中之阴，内寄相火，主水。《素问·天元纪大论篇》有“君火以明，相火以位”，《备急千金要方·心脏脉论》“夫心者，火也；肾者，水也；水火相济”，阐释生理状态下肾水上济于心，同时心火下降于肾，心肾相交，水火相济。若心肾关系失调，致心肾不交、水火不济病理状态，可见气短、喘闷、少尿、水肿等。所谓“心本乎肾……心气虚者，未有不因乎精”（《景岳全书·怔忡惊恐》），终致心肾同病。

当代学者认为，Ⅱ型CRS主要为气虚血瘀而致[2]，其为心病日久及肾，而致心肾两伤[3]；或肺、脾、肾三脏虚衰为本，血瘀、水湿、湿热、浊毒为标[4]。也有观点认为，心肾阳虚，水饮内停、瘀血阻络为本病病机[5]。邢海涛等[6]提出，心肾相关，肾病传于心、心病传于肾，心肾间形成恶性循环是CRS的病机核心。

综上，Ⅱ型CRS属本虚标实之证，本虚是心肾阴阳两虚、水火不济，标实为湿、毒、瘀、痰。《仁斋直指方论·腹满方论》指出“虚者，时胀时减，虚气留滞，按之则濡，法当以温药和之”。王永炎院士结合多年临床经验，提出“虚气留滞”理论[7]。其内涵乃元气亏虚，气血失调，致气、血、津液等流动性物质运行无力、郁滞不前的病理过程，故又称为“虚气流滞”，是多种慢性疾病如类风湿关节炎、艾滋病、慢性肾功能衰竭、慢性心力衰竭等的共同病理阶段[8]。Ⅱ型CRS总的病机可归纳为“虚气”和“留滞”两端，两者相互促进，互为因果，螺旋上升，构成恶性循环。

在Ⅱ型CRS发病过程中，心肾两虚为起病根本，即所谓“虚气”；脏腑虚衰，水湿、痰饮、瘀血、浊毒等产物堆积，乃“虚气”所致“留滞”，是发病之标。“虚气”使人体气、血、津液运行不畅，痰饮、血瘀停聚，难以排出，导致水钠潴留、液体超负荷、毒素及代谢产物清除率降低等[5]，以致“留滞”，日久加重心肾负担，“虚气”更甚，临床上表现为本虚标实、虚实夹杂之证，所以为核心病机，贯穿本病始终。

1.1 心肾两虚乃发病之本

Ⅱ型CRS总以心肾阴阳、气血虚衰为根本，痰湿瘀毒内停为标。病机为心肾亏虚，水火失交，气化失司，实邪停积；病位在心和肾，涉及脾、肺、肝、三焦等。心主血脉，推动血液运行，保持脉道通利；肾主水、司气化开阖，调节水液代谢平衡，二者在气血和津液化生、运行和代谢过程中具有重要作用。若心气、心阳亏虚，血行无力，血不利则为水，同时阳虚则寒，肾失温煦，肾络因寒则凝，气血瘀阻，最终心肾两虚，气滞血瘀，水湿泛溢。心气、心阳二者相互关联，密不可分，气虚可伴阳虚，阳虚亦可兼气虚。现代医学认为，心力衰竭时，心输出量及有效循环血液量减少，造成肾血供减少，出现肾缺血坏死；同时肾血流量减少引起肾素释放增多，过度激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），导致肾小球灌注量减少和炎症因子增多，加重肾组织缺血坏死、水钠潴留和心肾纤维化，进一步加重心力衰竭，形成恶性循环[9]。总之，心肾两虚为Ⅱ型CRS发病之本，即心肾亏虚，气化失常，代谢产物堆积，导致肾功能障碍、血浆内毒素水平增高。

除心肾两虚外，本病还与其他脏腑相关。《素问·五脏生成篇》有“诸血者，皆属于心；诸气者，皆属于肺”，《难经·三十二难》“心者血，肺者气，血为荣，气为卫”，可见心肺气血相关。当心功能出现异常，心气亏虚、血行无力，势必影响肺主气，进而出现气促、憋闷等[10]。又“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”（《血证论·脏腑病机论》），“气血冲和，百病不生；一有怫郁，诸病生焉”（《丹溪心法·六郁》），因心肝在气血运行、情志、经络循行等方面相互联系，若心病及肝，则会出现情志异常、气滞血瘀等临床表现。《灵枢·经脉》指出“脾足太阴之脉……其支者，复从胃，别上膈、注心中”，而“脾土磨化，全赖土母，火旺土燥，力能克水”（《四圣心源·天人解》）。心脾为母子关系，若心阳不足，火不暖土，则脾阳渐衰，运化功能下降，可见食欲不振、腹胀痞满等[11]。

1.2 痰湿瘀毒乃发病之标

“留滞”对人体的影响可以概括为三方面：①脏腑功能和免疫代谢功能减退，病理产物停聚。研究表明，CRS患者脑钠肽前体、胱抑素C、尿素、肌酐水平较正常人升高[12]；②炎症因子释放增多和氧化应激反应过度[13]；③血流动力学障碍和贫血[14]。

Ⅱ型CRS日久不愈，正虚无力运血，血行不畅、津液布散不利，而成瘀血、水湿等产物，进一步阻滞气血津液运行，郁而化热则成毒。徐峥等[15]发现，Ⅱ型CRS病理基础是心气虚，中心病理环节为血瘀，病理产物主要是痰浊，心阳虚为病情转折点。Ⅱ型CRS中医病机与西医相应病理机制见图1。

图1 Ⅱ型CRS中医病机和西医病理机制

总之，Ⅱ型CRS多因心肾虚衰，阳气不足，感受六淫邪气或饮食、劳欲失常而发病。本病既有心肾两虚、气血不足，又有瘀血、痰湿等病理产物堆积，“虚气”和“留滞”相互影响，螺旋式进展，形成恶性循环。

2 治疗

基于上述认识，Ⅱ型CRS治疗上当标本兼治，调补心肾、益气温阳、活血利水、祛瘀泻浊。调补心肾以治本，可改善心肾功能，提高左室射血分数、肾小球滤过率、肌酐清除率；活血利水以治标，可减少炎症反应的损伤，降低炎症因子水平。

2.1 补“虚气”——调养心肾、温阳益气

心力衰竭日久，穷极必肾，心肾两虚，故治当心肾同调，补气温阳。气血充盛，阳气健旺，则心肾功能增强，血行得畅，代谢正常。常用方如参芪附子汤、复方交泰汤、济生肾气丸。常用药有黄芪、人参等能大补元气、回阳固表，附子、肉桂可温肾壮阳、化气利水，气足则推动血行；此外，泽泻、车前子、茯苓等利湿泻浊，使补而不腻。

黄方斌[16]采用参芪附子汤治疗CRS阳虚血瘀证患者，发现治疗总有效率明显升高，且中医症候积分显著降低；进一步评价心肾功能指标表明，该方可降低N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、血尿素氮（BUN）、肌酐，提高肾小球滤过率（GFR），改善左室射血分数（LVEF）、每搏输出量。大鼠实验发现，复方交泰汤可改变心脏结构，降低脑钠肽（BNP）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、β-肌球蛋白（β-MHC），增加LVEF、左室短轴缩短率（LVFS）、α-MHC/β-MHC比值等[17]。周世青等[18]采用济生肾气丸和α酮酸协同治疗CRS发现，该方除改善GFR、心输出量、LVEF外，还可降低血肌酐（SCr）、BUN水平与LVEDD、LVESD。有报道用加味参芪地黄汤治疗老年CRS表明，该方可提高GFR，降低NT-proBNP、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）水平[19]。研究发现，芪苈强心胶囊可以降低胱抑素C（CysC）、NT-proBNP[20-21]，进一步研究发现该方能显著降低BUN、SCr、尿微量白蛋白（ALB）[22]，并可减轻Ⅱ型CRS的肾小管损伤，提高GFR[23]。姚岚等[24]研究发现，疏肝滋肾清心方可降低肌钙蛋白I、NT-proBNP、心脏型脂肪酸结合蛋白、BNP、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、神经营养因子-3水平，增加脑源性神经营养因子含量，从而有效改善心肌损伤、心肌能量代谢。李娜等[25]观察右归丸加减治疗Ⅱ型心肾阳虚证CRS患者发现，右归丸能改善SCr、BNP等以缓解临床症状。有报道，益气温阳活血利水方能降低血管紧张素Ⅱ、重组蛋白生长分化因子-11水平及减少炎症反应，显著降低SCr、BUN，并改善GFR[26]，联合西药还可改善氧化应激反应，提高心肾功能[27]。

另外，中成药心脉隆注射液具有通阳利水、益气活血之效[28]。研究发现，该制剂可明显改善细胞修复损伤的功能，一方面有正性肌力功能，提高心肌功能；另一方面能较好扩张肾血管，从而增加肾血流量，改善肾缺血再灌注损害，提高肾功能[29]；且能通过抑制氧自由基和炎症介质分泌，降低血清CRP、IL-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎症因子，减少心肾功能的损害[30]。

2.2 通“留滞”——祛瘀利水、化浊涤痰

脉络失和，气血瘀滞，脉道不通，血不利而为水；津液不利则生痰，痰湿生浊。故治当祛瘀利水、化浊涤痰以通其滞。方用决渎汤、真武汤、血府逐瘀汤、心肾利舒方等。药用川芎、枳壳、薤白、柴胡等行气通滞为主，气行则血行；车前子、白茅根等利水化浊；桃仁、当归、赤芍、丹参、红花等活血化瘀止痛。临床又当根据痰湿、瘀血等“留滞”的不同而灵活用药。

有报道，真武汤可降低BUN、SCr、BNP水平[31]，以及NT-proBNP、硫酸吲哚酚水平，同时改善GFR[32]，并可降低内皮素-1，升高一氧化氮水平[33]。郭鸿等[4]在真武汤基础上联合决渎汤，发现可改善LVEF，降低BNP、SCr、BUN水平。姚岚等[2]观察发现，在西药基础上联合血府逐瘀汤治疗Ⅱ型CRS心血瘀阻证可降低LVEDD、LVESD，BNP、BUN、SCr，改善LVEF。王悦等[34]采用血液滤过联合心肾利舒方治疗CRS，可降低IL-6、CRP、NT-proBNP、心肌肌钙蛋白、TNF-α、SCr、肌酸激酶同工酶、CysC等水平，认为该方可降低患者的炎症因子含量，改善心肾功能。朱志扬等[35]研究发现，通痹舒心颗粒能降低BUN、SCr、CysC、IL-6、NT-proBNP水平。朱琳[36]用通脉复力汤治疗CRS发现，可改善GFR，同时降低BUN、SCr、BNP水平。

3 结语

Ⅱ型CRS病机发生发展和演变是心肾两虚为“虚气”与痰湿瘀毒为“留滞”的恶性循环。乃慢性心力衰竭引起慢性肾功能衰竭，病情较重，病程较长且病理机制交错复杂。由“虚气”引起“留滞”，“留滞”进一步加重“虚气”，最终使脏腑功能衰竭，实邪阻滞，引起炎症等。可简要概括为初期以“虚气”为主、“留滞”为次，中期两者并重，后期又以“留滞”为主、“虚气”为次。

Ⅱ型CRS治疗当以标本兼治、扶正祛邪为基本原则，以心肾共治、益气温阳、活血利水为基本治法。在西医常规治疗基础上，联合中药具有协同作用，不仅抑制炎症因子，减轻炎症反应对机体的损伤，还能保护心肾组织细胞，提高心肾功能，并提高患者免疫调节功能，改善生存质量。临床应根据兼证、体质、原发病、“留滞”之邪的不同，治疗有所侧重。如兼有脾胃功能失常，则应健脾化湿利水，常用药如白术、紫苏叶、砂仁、木香等；年老体衰、肾气亏虚较甚者，应重补肾，多用熟地黄、人参、淫羊藿等。Ⅱ型CRS多由慢性心力衰竭发展而来，而心力衰竭又是多种心脏疾病的最终归宿，故应配合强心药治疗。另外，痰湿较甚者，多用茯苓、白术、泽泻、苍术等；瘀血为主者，常选丹参、红花、桃仁、香附等；邪毒较重者，可用白茅根、葶苈子等。

临床治疗还应根据疾病分期特点，初期多以温阳、益气、补肾、强心等治本之法，中期则标本兼治、扶正祛邪，后期以活血化瘀、利水降浊、化痰解毒等去滞之法为主。

目前Ⅱ型CRS研究还须进一步完善：①因病理机制较为复杂，相关假说内容较多，尚无系统完整的发病机制论述，今后可借助蛋白组学、基因组学、代谢组学等深入系统研究；②当前病机总的概括为“心肾不交”，尚无具体规范的证型分类及相应的微观指标对应，辨证较为主观，因此今后可统一相关中医证型分类，同时将证型与西医理化指标相对应，做到诊断辨证规范化；③中医治疗的机制研究较少，样本量较小、实验可重复性较低。