1例先天性肺动静脉畸形继发急性缺血性脑卒中后动脉机械取栓联合长时程血管内低温治疗病人的护理

魏京旭，常 红，曹闻亚，李 苗，刘 刚，田 飞

首都医科大学宣武医院，北京 100053

肺动静脉畸形（pulmonary arteriovenous，PAVMs）是肺动脉和肺静脉直接连接形成短路的罕见先天性肺内血管结构异常疾病，是急性缺血性脑卒中的特殊病因之一[1]。急性缺血性脑卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，而当脑梗死进程不可逆时及早采用血管内低温治疗是可能救治的有效方法之一。血管内低温是指将闭合的冷盐水循环管路置入静脉系统内将病人核心体温降至33.0～35.0 ℃，以降低脑组织氧耗、促进脑功能恢复的一种治疗方法，一般建议时长控制在24～72 h[2]。长时程的低温治疗会引起机体抵抗力下降，导致坠积性肺炎、压力性损伤、电解质紊乱及深静脉血栓等一系列并发症，而肺动静脉畸形病人本身的疾病特点会加剧上述症状，使护理难度急剧增加[3-7]。目前，我国关于先天性肺动静脉畸形继发急性缺血性脑卒中病人采用动脉机械取栓术联合长时程血管内低温救治的护理报道较少。2020 年7 月，我院收治此类病人1 例，在使用动脉机械取栓联合长时程血管内低温救治过程中，护理方面采用多设备一体化精准管理、分阶段预见性护理干预、严格控制院内感染、预防并发症及超早期康复锻炼等措施后病人病情好转出院，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

病人，女，59 岁，主因“突发意识不清6 小时22 分”至我院急诊科，以急性缺血性脑卒中收入院，美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）为22 分，头颅CT检查显示左侧大脑半球可见片状低密度影，头部CT灌注成像显示左侧大脑半球平均通过时间(MTT)、达峰时间(TTP)延长，脑血容量(CBV)、脑血流量(CBF)灌注减低，存在部分错配。立即转入介入科行全脑血管造影术+左侧颈内动脉机械取栓术，术后2 h 病人为嗜睡状态，完全性失语，双眼右侧凝视，NIHSS 评分为19 分，心率为76/min，呼吸为16/min，血压为110/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），经皮脉搏血氧饱和度（SpO2）为60%。复查头颅CT 显示左侧大面积脑梗死，左侧脑室受压中线位移，伴有渗血。胸部CT 显示右肺上叶尖端及左肺上叶舌段血管畸形。遂转入神经内科重症监护室，立即给予病人机械通气辅助呼吸，血管内低温治疗，控温毯控制体表温度，留置测温导尿管连接测温模块监测核心体温，置入脑实质颅内压感应器并持续监测颅内压，留置胃管及鼻肠管给予肠内营养支持。遵医嘱给予咪达唑仑、哌替啶、罗库溴铵静脉泵入预防病人寒战，给予甘露醇脱水降颅压，给予比阿培南抗感染，给予低分子量肝素钙抗凝治疗防止血栓再次形成。经16 d 治疗后病人转为清醒，顺利脱机后拔除经口气管插管。治疗37 d 后，病人生命体征平稳，病情好转后出院。

2 护理

2.1 多学科诊疗团队协作，多设备一体化精准管理，目标化的持续动态监测

2.1.1 多学科诊疗团队协作 由神经内科、神经外科、麻醉科、血管外科、胸科、心内科医生及神经重症专科护士、呼吸治疗师、药剂师等组成多学科诊疗团队。多学科诊疗团队在病人治疗过程中多次进行病情会诊，拟定诊疗计划、监测项目及目标值。病人进入重症监护室后立即予病人气管插管及机械通气；左股静脉置入热交换导管（ICY）行血管内低温治疗，遵医嘱给予咪达唑仑、哌替啶、罗库溴铵静脉泵入联合控温毯控制体表温度以预防病人寒战；置入脑实质颅内压感应器持续监测颅内压；置入胃管及鼻肠管给予肠内营养支持；留置测温导尿管连接测温模块监测核心体温；脑电双频指数监测模块监测镇静程度；神经重症专科护士负责对病人病情变化的动态监测及详细评估。

2.1.2 制订多种设备联合使用的精准化管理流程病人治疗过程中使用多种设备，包括Cool Gard 3 000温度控制系统、脑实质颅内压感应监测仪、有创呼吸机、控温毯、心电监护仪、膀胱温度监测设备、输液泵、鼻饲泵等。精准化管理多种设备是确保病人疾病救治的基础。合理安排设备放置位置，以导线距离最短为原则，如Cool Gard 3000 温度控制系统应放置在病人左股静脉热交换导管侧，有创呼吸机放置在床头右侧，控温毯放置在病人右侧近下肢处，脑实质颅内压感应监测仪放置在病人床头，鼻饲泵放置在病人头部左侧，输液泵放置在病人床尾等。各种设备使用多个独立电源，防止设备电源短路造成治疗中断或仪器损坏。重点管路使用不同颜色标注进行提示，如鼻饲管路为黄色、静脉通路为蓝色、气管插管为绿色、脑实质颅内压感应监测仪管路为红色，防止治疗及护理错误使用或导致管路脱出。加强治疗过程中的巡视, 每小时查看所有仪器运转情况，若存在故障,及时通知医生并排除故障。为病人进行翻身、震动排痰等各项护理操作时，由医生、护士共同参与，并安排专人负责仪器设备的运转监测和各管路的妥善保护。

2.1.3 目标化监测及评估 病人动脉取栓术后术肢制动8 h，观察术侧足背动脉搏动、股动脉穿刺处有无渗血或血肿形成、下肢皮肤颜色及温度变化，拆除绷带后持续关注穿刺点及周围皮肤有无出血倾向。低温治疗全程中动态监测病人生命体征，重点监测病人核心体温、体表温度、血氧饱和度、24 h 出入量及异常检验指标（血钾、血钠、血气、凝血、血糖），观察有无呼吸节律异常、咳血、皮肤黏膜进行性发绀等改变。在低温治疗实施过程中使用床旁寒战评估量表（Bedside Shiver Assessment Scale，BSAS）对病人寒战情况进行及时评估。遵医嘱准确给予病人静脉泵注哌替啶、罗库溴铵等药物，监测病人脑电双频指数，确保病人处于深度镇静状态（数值40～60）。实时监测颅内压数值，维持颅内压≤20 mmHg，同步关注病人瞳孔变化。

2.2 实施分阶段预见性护理干预

2.2.1 预防寒战 寒战是机体为应对温度变化产生的代偿反应，可增加病人代谢、氧气及能量消耗，若不进行控制，可能抵消低温治疗的神经保护作用，因此需对寒战进行预见性干预[8]。首先启动非药物干预措施，设置控温毯至升温模式，目标温度设置为36.0 ℃，毯面温度设置为30.0 ℃，同时，为病人体表覆盖棉被，双手、双脚用棉质手套包裹，确保病人体表温度保持在36.5～37.0 ℃。遵医嘱为病人持续静脉泵入镇静催眠药、镇痛药、肌肉松弛药，如咪达唑仑、哌替啶、罗库溴铵等。与医生有效沟通非药物及药物干预措施的有效性，及时记录干预效果。病人全程未发生寒战。

2.2.2 营养支持 营养支持对危重症病人至关重要，应在术后24～48 h 内启动早期肠内营养支持治疗[9]。血管内低温可导致病人胃肠蠕动减少、胃潴留、误吸和吸收差，为应对上述问题，在低温治疗启动前为病人留置鼻肠管及胃管，肠内营养按照104.65 kJ/kg 经鼻肠管实现幽门后喂养，经胃管监测胃内残留，4 h监测1次，评价病人肠内营养吸收效果。未发现病人存在胃内残留。

2.2.3 防止颅内压增高 低温治疗的复温阶段是颅内压反弹性增高的危险期。集中护理操作，体位改变、气道吸引时做到动作轻柔，关注颅内压监测仪数值变化。护理时注意保证病人保持平卧头正位，床头抬高30°，气道吸引时间＜15 s，遵医嘱准确给予脱水降颅压药物。

2.2.4 预防反跳性高热 复温阶段病人易发生反跳性高热[6]。根据复温速度、病人核心体温及体表温度调节控温毯，确保病人核心体温在12～20 h 回升至36.5～37.5 ℃，再遵医嘱逐步减少镇静、镇痛药物，最终体表保温与血管内降温仪同步停用。

2.3 多方位严格要求，预防并发症，控制感染发生

2.3.1 胸肺部护理 为预防长时程低温导致病人坠积性肺炎，胸肺部护理至关重要。按需吸痰，根据痰液分级动态调节呼吸机加湿器，使气道充分湿化，Y 型口处气体温度为34～41 ℃。维持气囊压力为25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。声门下吸引4 h 1 次。选用浓度为0.12%的氯己定口腔护理液进行口腔护理，6 h 1 次。翻身叩背2～3 h 1 次，机械震动排痰6 h 1次，频率为每秒10～15 cps，时间为15～20 min。定期留取痰培养，密切监测肺部感染指标变化。

2.3.2 下肢深静脉血栓的预防 低温状态血流相对缓慢，血液黏稠度增加，容易出现凝血功能紊乱。同时，肺动静脉畸形会加重血液黏度。确定病人下肢静脉无血栓情况下，持续24 h 循环使用间歇式压力泵预防下肢深静脉血栓。每日观察病人下肢血运变化，触摸足背动脉搏动，遵医嘱准确给予抗凝药物，定期复查下肢静脉超声。

2.3.3 预防皮肤损伤 病人皮肤、血管受长时程的低温刺激、体位固定、免疫功能抑制等因素影响，易发生损伤[6]。护理时为病人使用气垫床，定时使用Braden量表进行压力性损伤风险评估，使用敷料及软垫保护病人骨突处、耳郭等易受压部位，2 h 翻身1 次。无菌纱布包裹温度控制系统的冷水管与ICY 置管连接处，控温毯使用过程中避免毯面直接接触病人皮肤，防止出现低温烫伤及冻伤。

2.4 超早期康复锻炼，提高病人生命质量

2.4.1 咳嗽训练 拔除经口气管插管后指导病人有效咳嗽，2～4 h 1 次，先进行数次随意深呼吸(腹式呼吸)，在吸气终末屏气片刻，然后进行咳嗽(即咳嗽应在深呼吸后进行)，促使分泌物移向大气道随咳嗽排出，以帮助维持气道通畅。

2.4.2 吞咽功能训练 使用神经肌肉电刺激疗法，借助电流对外周运动神经实施有规律地反复刺激以激活肌肉，强化肌力，恢复病人运动控制能力。康复过程中需准确贴放电极，依据病人吞咽障碍类型、感觉等对治疗强度进行合理调整。

2.4.3 肢体功能锻炼 病人恢复意识后尽早制定有针对性的肢体功能锻炼方案，肢体功能锻炼之初选择被动运动方式，随后逐渐向主动运动方式过渡。在锻炼过程中鼓励病人坚持功能锻炼。

3 小结

肺动静脉畸形为隐源性脑卒中的危险因素，近年来随着医学技术的发展，肺动静脉畸形引发缺血性脑卒中的诊疗逐步受到重视。超早期的血管内治疗联合低温治疗可有效提高病人救治成功率。在本例病人的整个救治过程中，病人的不良反应、并发症是医护人员关注的重点。通过多学科诊疗，多设备一体化的精准管理，针对不同阶段易发生的不良反应采取预见性护理干预，严格控制院内感染，预防并发症，确保了救治的连贯性及有效性，加之超早期康复训练，为病人日后进一步康复奠定了基础。