护理缺失测评工具及影响因素研究进展

王斯涵，王 微

中国医科大学附属盛京医院，辽宁 110000

保障病人安全是护理工作的核心任务，最大限度地避免护理不安全事件发生是目前护理工作中面临的重要挑战[1]。不利于病人安全的护理行为主要包括差错性行为和遗漏性行为，护理缺失作为一种遗漏性行为，代表着病人所需要的护理与护士提供的护理之间的差距[2],易忽视、难识别，已经成为影响病人安全和护理质量的重要因素之一[3-4]。大量研究显示，护理缺失与病人死亡率、压疮、跌倒、感染、再入院、满意度下降和护患纠纷等有关[4-5]，同时还会降低护士的工作满意度和职业认同感[6]。护理缺失通过合理地管理可以预示某些病人的治疗效果，包括感染发生率、新发谵妄、肺炎、疼痛和不适感等[7]，故而监测护理缺失在一定条件下会为医院提供一个更灵敏的预警系统，以便在病人不良安全事件发生前发现问题[1]。公共服务部报告显示，每年约有13.5%的医保病人在住院期间发生不良事件，其中有44%是可以预防的[8]，利用护理缺失测评工具综合、分析其影响因素，可以从原因出发制定相应策略，避免护理缺失及不良事件发生。

1 护理缺失的概念及常见项目

Kalisch 等[9]通过八步概念分析法将护理缺失定义为病人所需护理措施的任何方面（部分或全部）遗漏或延迟执行。容易缺失的护理活动主要包括协助步行、翻身、喂食延迟或遗忘、健康教育、情感支持、病情监测、按时巡查病房、参加跨学科会议或查房、按时给药、口腔护理、疼痛护理、皮肤或伤口护理、及时响应呼叫铃、协助病人如厕等[10-11]。这些护理活动需要护士花费较多时间完成，短期看来似乎危害很小，但会产生潜在隐患。例如没有提供充分监测可能延误对永久性伤害采取早期临床措施的时机；参与跨科室查房讨论缺失可能阻碍制定最佳方案及团队之间的沟通等[12]。值得注意的是，儿童、年龄较大（65 岁以上）以及重症病人等抵抗力较低，可能无法充分表达自己的症状和需求，护理缺失可能会产生更严重的后果[12-13]，根据合适的测评工具制定针对性策略可以避免或降低这种不良后果，促进病人康复和护患关系和谐，保障病人安全。

2 护理缺失测评工具

2.1 护理缺失信息反馈量表 Kalisch 等[14]采用焦点小组访谈结合量性研究开发了护理缺失信息反馈量表，采用临床护士自评方式评价，包括2 个部分，A 部分为护理活动缺失条目，分为基础护理、护理干预、护理评估和护理计划活动维度，共24 个具体的护理活动项目，要求受试者回答自己所在科室的护士遗漏以上24 个护理活动的频率，采用Likert 5 级评分法评分，“不适用”计0 分，“很少”计1 分，“偶尔”计2 分，“经常”计3 分，“总是”计4 分，均分越高说明该项护理活动遗漏越频繁；B 部分是护理缺失原因，分为人力（4 个条目）、物力（3 个条目）、沟通（9 个条目）3 个维度，共16个条目，采用Likert 4 级评分法评分，“不是原因”计0分，“次要原因”计1 分，“中等原因”计2 分，“重要原因”计3 分，均分越高说明越是护理缺失的主要原因。Kalisch 详细报告了该工具的心理测量分析结果，显示具有良好信效度，A 部分重测信度为0.87，Cronbach's α系数为0.93；B 部分重测信度为0.86，3 个维度Cronbach's α 系数为0.64～0.86，3 因子累积贡献率为51.13%。由于其可以探索护理缺失发生的前因，从而设计有效的干预措施，在许多国家都进行了本土化翻译与心理计量学测试，是应用最广泛的护理缺失测评工具。

2019 年，Dabney 等[15]重新修订此量表，在B 部分增加了5 个护理缺失影响因素，即护理人员的情绪或身体疲劳、护理助理监督不足、中断及多任务处理、缺乏护理提示或提醒、护理管理层支持不足，经检验信效度良好。

2.2 护理缺失信息反馈量表病人版 2012 年，Kalisch 等[16]对医院38 例病人进行深入的半结构式访谈，掌握其完全可以、部分可以、不能报告的护理缺失类型，并以此为基础开发了护理缺失信息反馈量表病人版[17]，研究环境为急症医院（acute care hospital）。由住院病人填写，包含3 个部分，即人口学特征和健康状况、护理缺失要点和是否发生不良事件。其中，护理缺失要点分为沟通性护理（5 个条目）、基础护理（4 个条目）和及时性护理（4 个条目）3 个维度，要求病人在本次住院期间在能记得的情况下回答护士完成以上护理工作的情况，采用Likert 5 级评分法评分，沟通性护理和基础护理维度“从不”计1 分，“很少”计2 分，“有时”计3 分，“经常”计4 分，“总是”计5 分；及时性护理维度“不超过5 min”计1分，“5～10 min”计2分，“11～20 min”计3 分，“21～30 min”计4 分，“超过30 min”计5 分，均分越高说明该项护理工作遗漏越频繁或时间延迟越长。该工具的心理测量分析结果显示其具有良好信效度，重测信度为0.84，量表水平的内容效度指数（S-CVI)为0.936，条目水平的内容效度指数（I-CVI)为0.833～1.000；各维度Cronbach's α 系数为0.71～0.86。该量表被应用于多个国家，于病人角度调查护理缺失减少了护士不愿意报告护理缺失所产生的偏倚。2.3 肿瘤科护理缺失信息反馈量表 高文慧[4]采用半结构式访谈结合Delphi 法研制了肿瘤科护理缺失信息反馈量表，包括肿瘤科护理项目缺失程度自评量表和护理缺失影响因素量表2 个部分，其中，肿瘤科护理项目缺失程度自评量表包括护理评估、护理计划、基础护理、护理干预4 个维度，共33 个条目，采用Likert 5 级评分法评分，“总是”计1 分，“频繁”计2 分，“经常”计3分，“偶尔”计4 分，“从未”计5 分，得分越高表示护理缺失越少；护理缺失影响因素量表包括人力资源因素、物质资源因素和沟通因素3 个维度，共20 个条目，不计分。该工具的心理测量分析结果显示其具有良好的信效度，肿瘤科护理项目缺失程度自评量表的S-CVI 为0.904，Cronbach's α 系数为0.948，重测信度为0.833，折半信度为0.786，4 个公因子的累积方差贡献率为63.664%；护理缺失影响因素量表的S-CVI 为0.933，Cronbach's α 系数为0.942，重测信度为0.927，3 个公因子的累积方差贡献率为64.370%。研究经过大样本调查，适合测评我国肿瘤科护理缺失的具体情况。

2.4 护理缺失量表儿科版(The MISSCARE Survey-Ped)意大利学者Bagnasco 等[18]在护理缺失信息反馈量表及Tubbs-Cooley 等[19]修改后的新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)护理缺失版本量表基础上开发了护理缺失量表儿科版，用于测量儿科护士自我报告的护理缺失发生类型及原因。护理缺失量表儿科版包含2 个部分，A 部分由29 个儿科常规护理项目组成，根据每个护理项目缺失的频率采用Likert 5级评分法评分，从“从不”到“总是”依次计1～5 分；B 部分为17 个护理缺失发生的可能原因，根据原因的相关程度采用Likert 4 级评分法评分，从“不是原因”到“重要原因”依次计1～4 分。量表内容效度指数S-CVI 为0.88，B 部分人力资源维度的Cronbach's α 系数为0.912，沟通维度的Cronbach's α 系数为0.820，物质资源维度的Cronbach's α 系数为0.807，具有较高信效度和可接受度。

2.5 宫颈癌同步放化疗病人护理缺失量表（病人版） 李彦华等[20]在护理缺失信息反馈量表病人版基础上进行半结构式访谈，结合宫颈癌同步放化疗病人特点，经预调查以及信效度检验，最终形成宫颈癌同步放化疗病人护理缺失量表（病人版），包括沟通性护理（8 个条目）、基础护理（3 个条目）、及时性护理（4 个条目）、专科护理（9 个条目）4 个维度，共24 个条目。心理计量学测试结果显示S-CVI 为0.977，I-CVI 为0.830～1.000，总方差解释率为72.679%，Cronbach's α 系数为0.921，具有良好的信效度，可以在对应科室进行临床调查。

3 护理缺失影响因素

护理缺失有诸多影响因素，不同研究背景下的影响因素有所不同。

3.1 护理工作环境 护理工作环境通常包括人力与物质资源、团队合作及沟通、护理管理和领导、护士参与医院事务[12,21]。美国一项调查发现，在较好的环境中，有46%的护士报告了护理缺失，而在较差的环境中，有61% 的护士发生了护理缺失[13]。我国研究显示，不良工作环境下未完成护理活动例次约为良好工作环境下未完成护理活动例次的2 倍[22]。工作环境作为护理缺失的前因[23]指导护理程序的执行，影响护理人员的内心过程（团队规范、优先决策、价值观和信念、习惯），进一步影响护理缺失发生率[24]。其中，人力资源是反映最多、影响最大的因素，其次为物质资源和团队合作与沟通。

3.1.1 人力资源 人力资源不足是多国护理缺失研究反映的最普遍的重要影响因素。护士人员配备可以通过护士工作指数（PES-NWI）分量表、病人和护士比率以及感知充足度衡量[25-26]。一项对49 所综合医院进行的调查显示，只有9%的护士认为护士人员配备足够[25]。人力资源不足的原因可以分为意外增加的病人、危重病例增多、护士短缺、病人/家庭拒绝、管理人员不足、出院/入院人数增加、工作量不平衡、人口老龄化、所需的临床专业知识要求高[27-28]。最常见原因是病人紧急情况、病人数量意外上升和工作人员不足[29]。Lake 等[13]建立的Logistic 回归模型显示，在控制科室和护士特征等混杂因素后，每增加1 例病人，会增加70% 的护理缺失概率，缺失的护理活动总数增加0.50。护士不足是世界各地普遍现象，护理缺失可以作为衡量人员配备的指标，指导人员配置策略的制定。3.1.2 物质资源 物质资源主要包括所需的药品、物品和仪器设备，在资源短缺的情况下，护士必须对提供的护理活动做出选择，因而可能不会提供给病人优质护理或给予仓促的护理[28]。一项关于宁夏肿瘤科护理缺失的研究显示，护理缺失的主要影响因素是物质资源因素，其中，药物供给不及时是最重要的物质资源因素，这可能与宁夏地区公立医院绩效改革后周转过快，日常所需物品准备不足有关[30]。澳大利亚一项包括4所医院的研究显示，在物质资源方面影响最大的是没有药品[31]。资源不足或者获取困难会导致护士工作效率降低，占用护理时间，增加护理缺失发生风险。

3.1.3 团队合作与沟通 优秀的团队协作和沟通有利于工作过程改进和护理创新，并可能增强护士工作的积极性。冰岛一项研究显示，在控制了其他变量后，护理团队合作解释了护理缺失差异的14%[32]。临床护理工作的特点为多任务、多中断，个人努力往往不能满足病人所有护理需求[33]。研究发现，最主要的沟通问题是病人分配不平衡和与医务人员沟通中断[29]。目前，临床团队合作水平有待提升，不需要团队合作的护理工作发生缺失情况明显较少[28]。护士和医生之间不充分的合作可能延误沟通和护理决定[13]，导致护理缺失，护士医生关系得分每增加1 分，护理缺失概率降低21.9%[21]。医护人员之间适当、有效的沟通有利于缩短住院时间，使病人获得更好的治疗效果[29]。护士几乎参与所有的治疗过程，是医疗团队的核心人员，通过良好的沟通、合作，才能真正发挥作用。

3.1.4 护理管理与领导 护理管理者负责管理护士的工作条件、分配职责、协调可用资源、准备开展和监督团队合作有关的项目以及持续教育行动[34]。调查显示，21.48%的高年资护士认为管理者对护理人员的工作态度和行为有直接影响，尤其是年轻护士更需要加强培训管理[35]。护理管理者优秀的管理和领导能力及其对护士的充分支持可以降低护理缺失发生率[21]，提高护士工作投入程度，从而提高护理质量[34,36]。此外，问责制及授予权力的信心（包括对护理缺失的处理、决定优先事项、基本信念和价值观）也会对护理缺失产生影响[21]。护理管理的力度和方法需要引起重视和思考。

3.1.5 参加医院事务 医院事务指护理病人之外的工作，如内部管理、多方协调、政策决定、科研活动和委员会工作等。伊朗一项研究表明，护士经常进行护理之外的活动，如接听电话和协调病人与专家的预约[28]。Chapman 等[29]研究显示，护士直接照顾病人的时间只占全部工作时间的37%。Park 等[21]建立的Logistic 回归模型显示，在控制科室和医院类型等混杂因素后，护士参与医院事务评分增加1 分，出现护理缺失的概率约为之前的2.1 倍。较多地参与医院事务一方面可以增加护士工作经验，并与医院有更多联系；另一方面，过多参与医院事务也会增加护士负担，削减他们为病人提供必要护理活动的时间，增加护士工作量及工作倦怠感[21]。因此，医院事务的工作量需要适中，避免给护士增加过多负担。

3.1.6 病人安全文化 病人安全文化是指与成员对病人安全的态度、规范和信念有关的组织文化，决定了对组织的健康和安全管理的承诺、风格和成熟程度[34]。一项包括5 所医院的调查显示，病人安全文化维度解释了30%的护理缺失差异、26%的护理质量问题和15%的血管通路事件[7]。当一个组织具有积极的病人安全文化时，护理人员可以更有效地应对意外情况或未解决的问题，使护士对一再发生的护理缺失事件做出反应，立即报告并共同讨论这些事件，这有利于降低护理缺失发生率[34]。规章制度可以使护士机械地做好本职工作，而积极的病人安全文化可以使护士自觉提高护理质量，减少护理缺失。

3.2 单位及科室特征 单位特点包括医院类型（如综合性医院、专科医院）、医院规模、教学状况、地理位置。不同国家医院的护理缺失频率和类型有所差异，如意大利护士报告的护理缺失较多，而菲律宾较少[11,37]。塞浦路斯护士更容易缺失洗手和监测生命体征等对病人有直接影响的护理，而意大利和澳大利亚护士则更容易缺失关于治疗的基础护理。与城市医院相比，区域医院护士缺失较优先护理的可能性较高[11]。此外，有教学任务的医院以及非磁性医院比其他医院出现护理缺失的情况多[32]。从科室方面来看，内科、外科护理缺失水平较高；重症监护室、肿瘤科及儿科护理缺失频率较低[21,32,38]；护理缺失频率较高的科室为神经科（11.5%)、心脏外科(9.9%）和骨科(8.6%）[27]。这些差异可能存在人员配置、资源及管理等中介效应。

3.3 护士特征 护士特征主要包括性别、年龄、职称、学历、护理工作经验、人格特质、心理因素(如工作满意度和家庭/朋友支持)、是否有离职打算、每周工作小时数、上一班照顾的病人数、护士的认知和决策过程(如习惯)等[27,32,39]。研究显示，男性护士比女性护士报告的护理缺失少[27,29,40]，但也有研究结果与之相反[28,41]，这可能与研究背景不同有关。未婚[42]、年龄较大[29]、拥有硕士学位[40]、有较多工作经验[11]、拥有较高的个人责任感[32]、缺勤率较低[11]的护士发生护理缺失的频率较低。此外，有离职意愿的护士发生护理缺失的可能性是其他护士的2.33 倍[40]。陈惠冰等[43]研究表明，护士专业思想对护理缺失发生率也有显著影响。护士个人特征千差万别，对于护理质量有直接影响，可以通过护士自身调节和外界环境纠正。

3.4 病人及家属 已有研究显示，81.3%的参与者表示病人/家属拒绝是护理缺失的重要原因[27]。难相处、不配合、由于各种原因无法解释自己的需求或无法进行自我护理的病人，会影响护士决策和护理时间，从而增加护理缺失概率，而舒适简单的状况可以促进护理过程[44-45]。此外，我国家属或有报酬的护工会参与基础护理，由于缺少医疗护理知识或有时不能遵循护士指导，也会导致护理缺失[27]。病人及家属因素很难从根源改变，需要护理人员合理应对或采用科学的方法、技巧。

4 护理缺失对策

护理缺失容易忽视且重视不足，更需要实证分析和针对性的干预措施预防或减少。提供充足的劳动力以及物质资源、确保合理的工作量可以显著减少护理缺失[37]。但在资源有限的情况下，增加额外的员工可行性较差，管理者可以参照护士工作量和经验制定预见性的措施，灵活安排或重新定位护士和待命人员，以应对紧急突发情况。改进护士的在职培训，普及护理缺失相关知识，提高其应对需求增加情况的能力，重点培训缺失发生较多的低年资护士。细化规范的工作流程，保持协调、恰当的工作节奏，加强沟通，形成开放的建议通道。持续提醒或教育可以降低护理缺失发生率[46]，在早会或交班时管理者可以针对最近发生的护理缺失进行总结并提出整改措施，也可以设置电子提醒器。此外，注意改善团队成员之间和科室之间的沟通，通过加强教育和培养交流能力进行更密切合作，可以采用教学演示、教学汇报、角色扮演、小组讨论等多种形式优化团队合作模式[33]。同时，也应规范交接班，提高合作效率[28]。不指责和不惩罚的措施和环境[47]有利于形成规范化不良事件上报制度，找出薄弱环节并解决问题，为病人和护士创造安全、公正的环境[41,48]，形成更加积极的病人安全文化。

5 小结

护理缺失现象普遍存在，将其与护理差错、未完成的护理等概念相混淆，会阻碍护理质量的提高。本研究整理归纳了国内外关于护理缺失的研究进展，但由于不同研究存在设置、地域、文化背景、样本量等差异，其对于我国护理缺失研究的参考程度还需要进一步探讨。目前，研究或综述中影响因素的整理大多比较笼统，适用不同科室的测评工具仍亟待开发，缺乏相应临床策略的分析和验证，需要加强不同类型医院或特定科室的针对性研究。在病人需求及敏锐度日益升高的情况下，需要更丰富的研究全面理解护理缺失，从原因出发制定临床管理策略。研究者可以采用质性和量性研究相结合的方式，减少护士自评产生的偏倚，进一步探索在资源有限的情况下，如何考虑护理优先次序，全面开展优质护理。