肺腺癌误诊为肺结核的原因分析

裴文杰，苏景瑞

肺癌作为一种严重威胁人类身体健康和生命安全的恶性肿瘤，具有高发病率和高病死率特点，且近年来随着人们生活习惯、饮食习惯、环境的改变其发病率不断升高[1]。肺腺癌属于非小细胞肺癌，女性发生率高于男性，多数起源于支气管黏膜上皮，少数起源于大支气管黏液腺，发病率约占原发肺肿瘤的40%[2]，石棉、氡、砷、镍、电离辐射、卤素烯类化合物、多环芳香化合物等为其主要诱发因素[3]。肺腺癌以中年人群发病率高，且临床表现多样，早期一般无明显症状体征，胸部影像学特征亦多变，与肺结核的临床症状、影像学表现有相似之处，若不仔细分辨极易造成临床误诊[4]。然而二者的治疗方法完全不同，若能及早确诊并采取有效的治疗措施，对改善患者预后大有裨益。本文回顾性分析2018年3月—2019年4月我院收治14例肺腺癌误诊为肺结核的临床资料，并复习相关文献总结误诊原因及防范措施，以期减少同类误诊事件的发生，改善患者预后。

1 临床资料

1.1一般资料 本组14例中男6例(42.86%)，女8例(57.14%)；年龄49～62(57.4±6.3)岁。体质量指数19～25(23.9±4.5)kg/m2；病程6～11个月；发病侧别：右侧9例(64.29%)，左侧5例(35.71%)；基础疾病：高血压病6例(42.86%)，高脂血症2例(14.29%)，糖尿病2例(14.29%)；14例均有肺结核病史，均为单发病灶，位于左上肺8例(57.14%)，右上肺6例(42.86%)；有吸烟史8例(57.14%)，烟龄2年以上5例(35.71%)。14例均外院误诊后转我院诊治。

1.2症状体征 本组14例均有咳嗽、夜间盗汗表现，其中胸痛8例(57.14%)，咳泡沫痰5例(35.71%)，气短11例(78.57%)，乏力13例(92.86%)，发热(37.4～37.9 ℃)8例(57.14%)，长期(>3个月)咯血丝痰4例(28.57%)，体质量减轻(下降8～12 kg)6例(42.86%)，头痛2例(14.29%)，声音嘶哑1例(7.14%)。14例均睡眠正常、二便正常，查体语颤对称，呼吸运动正常，7例闻及双肺呼吸音，4例可闻及左肺散在干啰音，无明显哮鸣音及胸膜摩擦音。

1.3实验室检查 14例血白细胞正常(4～10)×109/L，红细胞沉降率增快(26～34 mm/h)8例，占57.14%；血二氧化碳分压正常(38～43 mmHg)，血氧分压降低(61～72 mmHg)，碳酸氢根正常(23.5～25.1 mmol/L)，总二氧化碳正常(24.5～27.2 mmol/L)。14例行痰抗酸杆菌涂片和结核菌素试验均为阴性。14例均有少量胸腔积液(右侧9例，左侧5例)，因胸腔积液少外院未行胸膜腔穿刺抽液检查。

1.4影像学检查 14例在既往结核钙化灶附近发现孤立结节型新病灶(右侧9例，左侧5例)，结节<2 cm者4例(28.57%)、2～4 cm者9例(64.29%)、>4 cm者1例(7.14%)。病灶呈圆形及类圆形，边缘呈分叶状及毛刺状各7例(50.00%)；附近支气管受压狭窄，胸膜增厚；14例见胸腔少量弧形液性影(右侧9例，左侧5例)。

1.5误诊误治情况 外院因14例在陈旧结核病灶周边出现新病灶，且有结核中毒症状，结合结核病史初步诊断为肺结核复发。本组误诊时间为2～7个月。给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇四联抗结核治疗，同时给予胸腺肽等增强免疫及对症治疗，1.5～2个月后病情未见明显好转，遂转我院。

2 结果

2.1确诊经过 患者入院后，详细分析病情，均行胸部增强CT扫描显示病灶明显强化且胸腔积液量较前增多，行胸腔穿刺，积液呈血性，病理检查见肿瘤细胞；并依据胸部CT表现，经纤维支气管镜取活组织病理检查，镜下见多核巨细胞、胞质丰富、核大深染，免疫组织化学染色示：TTF-1、CD56及NSE阳性，P40、P63、CgA及Syn阴性，Ki-67表达>60%。诊断为肺腺癌，其中腺泡细胞癌及乳头状腺癌各7例(50.00%)。

2.2治疗及预后 14例确诊后拟择期手术治疗，但由于患者经济原因拒绝手术或转上级医院治疗，后失访。

3 讨论

3.1疾病概述及临床特点 肺腺癌属于非小细胞肺癌，分为原位腺癌、微浸润腺癌、侵袭性腺癌、变异型侵袭性腺癌，多起源于支气管黏膜上皮，少数起源于大气管黏液腺[5]。肺腺癌以中年人群发病高，女性多于男性，男女患病率约为1∶1.2[3]。肺腺癌早期无明显症状体征，多表现为咳嗽、胸闷、胸痛、咯血、血痰等呼吸系统常见症状，亦可出现骨关节症状、肩背痛、声音嘶哑等多种肺外症状，恶性胸腔积液发生率高[6]。肺腺癌早期症状隐匿，与肺结核在临床、影像学表现上多有相似之处，给临床诊断带来很大困难，极易误漏诊。本组中男6例，女8例；年龄49～62(57.4±6.3)岁；均有恶性胸腔积液；以咳嗽、胸痛、咳痰、气短、夜间盗汗、乏力为主要临床表现，符合肺腺癌临床特征。

3.2影像学表现 肺腺癌病灶以结节状为主，按影像学特点可分为孤立型、多结节型及肺炎型[7]，本组均为孤立型。孤立型即为单个结节，形状多为圆形或类圆形，可见细小毛刺征、分叶征、磨玻璃样改变。多结节型表现为双肺野弥漫性分布的结节病灶，大部分不对称，以中下肺多见，结节中央可见空泡征，边缘模糊并伴有毛刺及分叶。肺炎型可表现为单叶或多叶，可有磨玻璃影、多发结节影、蜂窝征、支气管充气征、铺路石征等表现，其中枯树枝状支气管充气征伴肺内多发小结节影为其特征性表现[8-9]。

3.3鉴别诊断 肺腺癌与肺结核均可表现为咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，发病年龄均以中老年人多见，好发部位亦相似，故鉴别诊断十分困难。笔者复习相关文献，总结二者鉴别要点如下：①肺结核好发于肺上叶尖后段和下叶背段，肺腺癌多发于肺上叶前段、舌叶、下叶背段[10]。②肺腺癌早期咳嗽多为刺激性呛咳，有白色泡沫痰且量少，胸痛多为钝痛并有压迫感，胸痛在病变同侧及对侧均可出现，且多为隐痛、无确切部位；肺结核咳嗽多为湿性，胸痛多数出现于病变同侧且呈持续性，部位确切且常逐渐加剧。③肺结核咯血以中等或大咯血多见，经治疗后可较快消失；而肺腺癌以反复持续少量咯血丝痰多见[11]。二者单次、非对比性胸部CT检查无法给临床提供重要的诊断线索，缺乏特异性，尤其对于有既往肺结核病史的中老年患者，极易误导接诊医生做出错误的诊断，此时应积极完善胸部增强CT、经纤维支气管镜检查以获得确诊证据。

3.4误诊原因分析

3.4.1临床经验及警惕性不足：本组病例均有肺结核病史，且影像学检查提示在陈旧性结核钙化灶周边发现新的结节状病灶，伴有结核中毒症状，在未多次行结核相关检查的前提下，即草率认为是肺结核复发，直到抗结核治疗无效才引起重视，加行增强CT及经纤维支气管镜检查方确诊。

3.4.2对肺腺癌影像学认识不足：胸部CT检查是判断肺腺癌的基本方法，但肺结核与肺腺癌影像学表现有相似之处，仅凭借常规CT平扫早期鉴别困难[12]。肺结核以空洞、卫星灶、钙化为典型表现，少数肺腺癌因局部淋巴转移，可表现为数个结节状阴影呈簇排列，亦可误认为是结核卫星灶导致误诊[13]。钙化也非结核所独有，部分肺腺癌也可有钙化表现。本组14例癌灶均类似结核卫星灶，呈圆形及类圆形，边缘呈分叶状及毛刺状，若未能多次对比CT检查结果或未行增强CT扫描及其他进一步检查，仅凭借CT平扫结果鉴别，加之接诊医生对二者影像学特点不甚熟知或阅片不仔细，出现误诊的概率较高。

3.4.3对二者鉴别诊断不仔细：肺结核咯血以中等或大咯血多见，经治疗后可较快消失；而肺腺癌以反复持续少量咯血丝痰多见[14]。本组有4例伴有长期(>3个月)咯血丝痰，但接诊医生忽视此点，未怀疑肺腺癌可能及行进一步检查，导致延误诊断。另外，肺结核未合并喉结核时极少有声音嘶哑症状，本组接诊时伴声音嘶哑1例，若接诊医生在综合分析病情时，能关注到此点，考虑到有肺腺癌的可能，进而行进一步的检查，可缩短误诊的时间。

3.4.4未及时行特异性医技检查：本组均伴有少量胸腔积液，在外院因为初始胸腔积液量较少，未引起重视，且过度相信结核病诊断，未能及时行胸腔穿刺检查鉴别积液性质及查找肿瘤细胞，癌性胸腔积液一般呈血性，结核性胸腔积液呈非血性[15]。此外，未能及时行增强CT及纤维支气管镜检查也是本病误诊的原因之一。

3.5防范误诊措施 加强对肺腺癌的认识，熟知肺腺癌与肺结核的鉴别诊断要点，仔细鉴别诊断，全面分析病情，并及时行必要的医技检查项目。对肺内孤立结节、持续反复咯血丝痰、持续性胸痛、与病变不相符的呼吸困难或骨关节疼痛、气短持续加重者，胸腔积液经抗结核治疗未能明显吸收者，应注意肺腺癌的可能性，可行动态CT观察或增强CT扫描、痰和胸腔积液查找肿瘤细胞、纤维支气管镜活组织病理检查等，以争取早期诊断，减少误诊[16-17]。

综上所述，对既往有肺结核病史的中老年患者，当出现类似肺结核复发症状时，切勿草率诊断为结核病复发，应考虑到肺腺癌的可能；熟知二者临床及影像学特征，仔细鉴别诊断，及时行增强CT扫描、纤维支气管镜活组织病理检查及胸腔积液细胞学检查，多可获得确诊线索，减少临床误诊误治的发生，改善患者预后。