躯体疾病误诊为癔症的临床分析

蔡占魁，阎同军，陈方斌，汪 莉，丁松柏，欧阳晖

癔症是一组以意识、记忆、身份、情感、感知、躯体表现、运动控制以及行为的解离、破坏、中断为主要症状的精神障碍。在一些躯体疾病早期，器质性疾病证据不够充分，且患者常由于躯体疾病而出现焦虑、情绪不稳、认知功能下降、言行紊乱，此时临床医生极易将其误诊为癔症。本文回顾性分析2007年5月—2020年6月我院收治的4例躯体疾病误诊为癔症的临床资料，分析误诊原因，并总结防范误诊措施，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组4 例中男2例，女2例；年龄24～46岁。入院前均有心理刺激因素，后出现烦躁、情绪不稳、抑郁及言行紊乱，伴有乏力、抽搐及幻视等症状，各项基础检查结果基本正常。4例入院后病情均呈进展状态，原有症状、体征渐加重并典型化或出现新的有鉴别意义的症状。

1.2被误诊疾病 4例初诊均诊断为癔症，后确诊为Guillain-Barre综合征、脊髓亚急性联合变性、病毒性脑炎、抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体脑炎各1例。总体误诊时间为1 d～1个月。

1.3误诊及确诊经过

1.3.1Guillain-Barre综合征：女，46岁。因“多处躯体不适、夜间睡眠差2个月”入院治疗。患者2个月前因儿子婚恋问题而出现异常，主要表现为夜间睡眠差，入睡困难，有时整夜不眠。多处躯体不适，耳郭下坠感，耳闷，舌麻，喉咙异物感，进食梗阻感，心悸胸闷，经常恶心，有时呕吐，四肢乏力，腰酸背痛。全身时冷时热，热时大汗淋漓，随后又出现寒战。进食量少，尚能坚持工作。曾在当地医院诊治，行头颅CT、颈椎CT、血常规、心电图等检查未及异常，予静脉滴注药物(具体不详)治疗5 d未见好转。遂来我院，门诊以“癔症”收入院。既往史、个人史、家族史无特殊。查体：体温36.2 ℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压140/90 mmHg；心肺腹无明显异常。神经系统检查：意识清，颅神经无异常，四肢痛触觉对称存在，四肢肌力5-级，肌张力正常，病理征未引出。精神检查：意识清，一问一答，自诉病史，焦虑明显，繁多躯体不适主诉，情绪低落，智力正常，自知力不存在。入院后诊断为“癔症”，予盐酸帕罗西汀片每次10 mg，每早1次，氟哌噻吨美利曲辛片每次1片，每日2次改善焦虑。治疗1 d后症状未见好转，且出现口角略向左侧歪斜，入院第2天即突然出现呼吸困难，痰多，口唇发绀，意识不清。抢救成功后转入神经内科治疗。脑脊液检查示蛋白2800 mg/L，细胞计数正常，呈蛋白-细胞分离现象。根据症状、体征及脑脊液检查，明确诊断为Guillain-Barre综合征，给予糖皮质激素等治疗后痊愈出院。

1.3.2脊髓亚急性联合变性：女，35岁。因“受刺激后言行反常8个月”入院治疗。患者父亲去世后渐出现异常、敏感，特别在意白色的东西或与白色有关的字词，易激惹，经常为琐事与家人争吵，出现幻听和幻视症状。在我院门诊行头颅CT未及异常，以“癔症”收入院。既往史、个人史无异常。家族史：姐姐曾患产后抑郁。查体：体温36.8 ℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压130/72 mmHg；心肺腹无明显异常；神经系统检查无异常。入院精神检查：意识清，一问一答，答话切题，有原素性幻听及幻视，病情有明显的心理诱因，情绪焦虑，有超价观念，智力正常，定向良好。入院后血常规示红细胞2.68×1012/L，血红蛋白84 g/L，白细胞3.5×109/L，余实验室检查未见异常。头颅MRI、脑电图无异常。诊断为“癔症”，给予奥氮平片每次10 mg，每晚1次，氢溴酸西酞普兰片每次40 mg，每早1次控制精神症状；硫酸亚铁片每次0.3 g，每日3次改善贫血。经治疗1个月后，效果不佳，仍有幻视症状。且渐出现四肢麻木、乏力、走路沉重感。神经系统检查示四肢肌力正常，肌张力正常，双下肢腱反射活跃，四肢共济运动不协调。查脑干听觉诱发电位示双侧1～3峰间期小于3～5峰间期，视觉诱发电位未见异常，体感诱发电位示四肢波形分化欠佳。血清维生素B12水平30 ng/ml，明显下降。确诊为脊髓亚急性联合变性。给予维生素B12、叶酸、硫酸亚铁等治疗后幻听、幻视等精神症状消失，肢体麻木感减轻，步态恢复正常，痊愈出院。

1.3.3病毒性脑炎：男，37岁。因“言行反常1 d”入院治疗。患者8 d前无明显诱因出现眩晕，伴耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐。就诊于当地医院，诊断为“眩晕综合征”，行头颅MRI、胸部CT、腹部、颈部血管彩超、心电图检查均未见明显异常；心脏彩超示二尖瓣轻度反流。患者对心脏彩超结果非常焦虑，反复问医生。1 d前出现精神异常，答非所问，行为异常。既往史、个人史、家族史无异常。查体：体温36.7 ℃，脉搏61/min，呼吸18/min，血压103/56 mmHg；心肺腹无明显异常。神经系统检查：颅神经检查无异常，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性，腱反射活跃，脑膜刺激征阴性。精神检查：意识清，接触不合作，数问一答，答非所问，思维散，未及幻觉妄想，呈不协调精神运动性兴奋，定向正常。入院头颅MRI正常，脑电图显示广泛轻度异常脑电图，血常规示白细胞15.4×109/L，肝、肾、心肌功能正常。无头疼、发热等症状，病理征及脑膜刺激征阴性，入院后考虑为“癔症”，给予奥氮平片每次20 mg，每晚1次，氯硝西泮片每次1 mg，每日2次。治疗10 d后效果欠佳，且认知功能明显下降，行腰椎穿刺检查，脑脊液压力130 mmH2O，细胞计数21×106/L，蛋白含量120 mg/L，修改诊断为病毒性脑炎。给予阿昔洛韦及糖皮质激素治疗后精神症状消失，痊愈出院。

1.3.4抗NMDA受体脑炎：男，24岁。因“发作性四肢僵硬、抽搐、言行紊乱5 d”入院治疗。由于近期患者与女友争吵，加之工作不顺利，于5 d前出现精神异常，主要表现为烦躁不安，易怒，入睡困难。时常感头胀，头面部、四肢皮肤麻木不适，有时四肢紧张、僵硬，至当地医院就诊，考虑为“应激障碍”，予盐酸氟西汀胶囊、阿普唑仑片等治疗(具体剂量不详)，效果不佳。后出现躁动不安，言语及行为异常，四肢僵硬、抽搐，无大小便失禁，无口吐白沫，送至当地医院就诊，给予苯巴比妥、地西泮处理后(具体剂量不详)收入ICU，住院期间经常出现躁动不安，言语及行为异常，并多次出现四肢抽搐发作(具体发作频率及时间不详)。查头颅CT、脑电图无异常，经该院神经内科会诊后考虑为“癔症”，转入我院。查体：体温36.9 ℃，脉搏88/min，呼吸18/min，血压131/84 mmHg。在药物作用下处于嗜睡状态，查体不配合。心肺查体阴性，双手双膝有多处皮肤擦伤，已结痂，四肢有多处瘀斑，下唇及口腔黏膜溃疡。神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。精神检查：卧床，处于嗜睡状态，大声呼喊、摇晃时能睁眼观看，有时能转动头部，偶尔出声，吐词不清晰，不能通过摇头、摆手等表达想法，无蜡样屈曲及违拗表现；无模仿动作重复语言，大小便不能自理；对外界事物无情感反应，无表情变化，令其做张口伸舌动作不配合，对时间、地点、人物及自身处境无辨认能力；无典型幻觉妄想，存在意识障碍，注意损害及认知功能紊乱。入院后考虑外院诊断“癔症”理由不充分。修订诊断为“器质性精神障碍，癫痫”，行腰椎穿刺检查，脑脊液压力260 mmH2O，白细胞计数8×106/L，蛋白273 mg/L，抗NMDA受体抗体IgG为1∶100。确诊为抗NMDA受体脑炎，转至外院治疗。

2 讨论

2.1疾病概述 癔症为《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版[1]中的诊断名称，美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版和《国际疾病分类》第11版统一将癔症命名为分离障碍[2-3]。癔症是一类由精神因素，如重大生活事件、内心冲突、情绪激动、暗示或自我暗示，作用于易感个体引起的精神障碍，可表现为解离症状与转换症状。解离症状指部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆，转换症状指在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，以转化为躯体症状的方式出现。这些症状没有可证实的器质性病变基础。其患病率为0.8%～2.8%[4]，青春期和围绝经期女性更高发。相关研究认为，癔症的病因有多种，是生物因素、精神因素和社会文化因素等共同作用的结果[5-6]。梁文香等[7]报道显示，癔症有家族聚集倾向，血缘关系越近，患病率越高，推断癔症的遗传方式可能为多基因遗传。癔症人格特征是癔症发病的重要基础，有研究证实，癔症患者常存在异常的人格特征，故而对应激因素出现不恰当的反应，在癔症的发病过程中起重要的作用[8-9]。癔症患者脑的结构及功能影像学改变常表现为眶额皮质、海马、海马旁回和杏仁核等脑区的活性和体积异常[10-12]。

癔症诊断较复杂，大多数情况下仍属排除性诊断，各种癔症有时也可能与某些器质性疾病的早期症状非常相似[13-15]。临床诊断常用以下标准：①由心理因素诱发，②找不到器质性疾病，③可接受语言暗示影响；故而临床医生仅凭以上标准便做出癔症诊断，并不十分可靠。目前，癔症的治疗尚无特效药物，主要是在心理治疗的基础上给予对症处理[16-18]。

2.2误诊原因分析 ①癔症症状变化多样，且缺乏特异性诊断标准。癔症可以出现其他各种疾病的表现，而器质性疾病起病初期，其症状特征未充分出现时，常表现为一些躯体不适症状，易误诊为癔症发作。加之前期心理应激因素及焦虑、抑郁、言行紊乱等症状，更易误诊为癔症。②许多患者家属在提供病史时常侧重于受刺激及精神症状，而医生对伴有精神症状的患者常做出“精神疾病”诊断，不能深究其精神症状为原发性还是继发性。本组病毒性脑炎和抗NMDA受体脑炎患者由外院神经内科转入我院，表明医生缺乏对精神症状背后器质性原因缺乏关注及深入探究。③对一些神经内科疾病认识不足，不能及时发现疾病的典型症状及体征，无法做出准确的鉴别诊断，均以癔症诊断做出合理化解释。④存在认知偏差，认为仅凭头颅MRI、心电图、实验室等常规检查就可以排除器质性疾病，且对一些异常检查结果未探究原因，轻易放过。如本组脊髓亚急性联合变性患者入院时红细胞及血红蛋白均降低，未进一步分析并查明是何种原因引起的贫血。⑤缺乏动态观察，如忽视对病情的纵向了解和观察，只着眼于当前和某一个横断面的症状，未对疾病的演变状况进行动态全程的观察和分析，也会导致误诊。

2.3防范误诊措施 ①临床医生尤其是精神科医生要加强对神经内科相关知识的学习，提高对神经内科疾病的认识，丰富临床实践。某些器质性神经疾病除精神症状之外，还会有一些原发疾病的特征，只有系统掌握神经内科知识，才会及时发现这些特征。②要详细询问病史，认真进行全面的体格检查及必要的辅助检查，而且体格检查及辅助检查要多次进行，才能发现其渐进性变化。③要认真对待新出现的症状，不能一以贯之认为是精神疾病导致的，仍以癔症来解释出现的新症状，就会出现误诊，尤其是一些与功能性疾病诊断相矛盾的症状及体征。④纠正认知偏差，不能仅凭头颅MRI、心电图、实验室等常规检查就排除器质性疾病。⑤及时进行多学科的联合会诊。

综上所述，做出癔症诊断时要慎重，不仅要考虑其应激因素、精神症状，还要重视其躯体不适主诉，并进行严格的体格检查。同时进行疾病的动态观察，摒弃先入为主的思维，拓宽诊疗的思路。当症状进展或出现新发症状时要评估该症状是否符合原诊断，尤其在出现矛盾现象时要考虑诊断的正确性，并进行有针对性的检查，以鉴别器质性疾病，避免误诊漏诊，延误病情。