中药经典方治疗心衰伴利尿剂抵抗的应用概况

陈晨，宋红莉，李然，张景凤，温石磊,3

（1保定市第一中医院，河北 保定071000； 2天津中医药大学第一附属医院心血管科，天津 300110； 3天津南开，天津 300110）

0 引言

心力衰竭(HF，简称心衰)是多种心系疾病发展的终末阶段，再住院率及病死率均较高[1]，且发病率呈逐年上升趋势[2]。利尿剂是心衰治疗指南中推荐的I类使用药物，但往往在心衰晚期或重症心衰患者用药过程中出现利尿反应减弱或消失等利尿剂抵抗现象，且常伴随低钾血症、高尿酸血症等副作用[3]。西医针对利尿剂抵抗主要采取增加剂量、改善肾血流、增加利尿剂种类、更换给药方式等方法，但效果不理想，近年诸多研究显示中药对治疗心衰伴利尿剂抵抗有着改善症状、提高疗效、不良反应少等优点[4]，尤其是在传统的中医药经典方剂基础上加减应用，取得了显著疗效。现将常用的中医药经典方剂治疗慢性心衰患者利尿剂抵抗情况总结如下：

1 经典方从下焦论治以温阳利水

1.1 真武汤

原名玄武汤，尤善温阳利水。《本经》言其能“利小便”。《名医别录》谓之“去水气，利膀胱”。有学者从现代机理研究真武汤，发现其可降低血清生长刺激表达基因-蛋白和白细胞介素-33水平[5]，还可以调整生长因子、基质金属蛋白酶-1等[6]从而起到改善心室重塑，延缓心力衰竭进展的作用。真武汤是常用的经典方剂，但临证多变幻复杂，需据病证灵活加味，血瘀者常加丹参饮等活血化瘀之品，水肿甚者加五皮饮等利水之味，阳虚甚者加肉桂、干姜等温阳化气之属。如舒挥文[7]等应用真武汤加猪苓、丹参等较对照组能明显缓解患者心悸、水肿的症状。覃梦珍[8]在真武汤基础上加肉桂、大腹皮等治疗利尿剂抵抗阳虚水泛证，发现治疗组速尿减停率明显高于对照组。于江[9]等观察真武汤加茯苓皮、干姜、党参、丹参、桃仁、红花、大腹皮等治疗阳虚水泛型急性心衰伴利尿剂抵抗，可明显增加患者24小时尿量并减少利尿剂的剂量。

1.2 五苓散

亦为化气利水之名方，善治水湿内盛，膀胱气化不利之太阳蓄水证。君药泽泻味甘、淡、寒、微苦，归肾和膀胱经，功能利水渗湿，现代药理学发现[10]其化学成分可分为三蔽类、二萜类、倍半萜类等，具有降血压、利尿、抗炎、抗氧化保护血管内皮等作用。臣药猪苓和茯苓都具有利尿、抗炎、抗氧化、免疫调节等作用[11-12]。五苓散治疗心衰伴利尿剂抵抗亦需临证灵活运用，气虚者加人参、黄芪等补气之味，血瘀者联合失笑散等活血化瘀之品，水饮甚者可加葶苈子等泻水逐饮之药。如康盼[13]运用五苓散加人参（春泽汤）治疗心肾阳虚型慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗，发现可以改善心衰患者心功能，加强利尿作用，改善利尿剂抵抗现象。王琪[14]通过对比治疗前后心脏彩超、NT-pro BNP、6分钟步行实验等指标发现五苓散合失笑散加味配合西药治疗可改善心衰水饮内停兼血瘀证患者的临床症状和心功能水平。眭湘宜主任[15]将五苓散化裁为葶苓饮（五苓散加葶苈子）治疗慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗患者，发现可明显改善心功能情况。

下焦如渎，主要指肾和膀胱气化行水的代谢作用，膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出矣，肾主水纳气，肾与膀胱位置相表里，功能相配合，将水液废物以尿液方式排出，是调整全身水液代谢的重要组成部分。真武汤、五苓散、附子汤等从下焦论治心衰伴利尿剂抵抗的患者多表现为喘促不得卧，畏寒肢冷，面浮肢肿，少尿，舌淡胖或有齿痕，苔白滑，脉沉迟或弱，此乃肾气肾阳亏虚，气无所纳，水行不利之故。治以温阳化气而后诸水自行。

2 经典方从中焦论治以益气化水

2.1 保元汤

出自明代《博爱心鉴》，由人参、黄芪、甘草、肉桂组成，有温阳补气之功。太阴湿土，得阳始运，故以人参、黄芪益气、升举脾阳，肉桂、甘草温运脾阳。现代研究[16]显示保元汤可通过调控线粒体功能及ATP能量产生来发挥心肌保护作用。还可以调控AT1/P38 MAPK/TGF-β途径，抑制MI后大鼠缺血区域的纤维化程度，减缓HF进程[17]。“血不利则为水”，治水需调血，正所谓“瘀血化水，亦发水肿”，血和水同源异物，又气为血之帅，气能行血水，气血源于水谷精微，需脾气运化与统摄，脾虚水停者需联合补气活血方。董进军等[18]治疗气虚血瘀型心衰患者发现以保元汤合血府逐瘀汤联合治疗更有利于改善综合治疗情况。王存虎等[19]也认为以保元汤合具有活血化瘀功效的桃红四物汤改善心功能指标的临床疗效更好。黄智超[20]发现以保元汤联合活血化瘀消癥功效的桂枝茯苓丸比单独应用西药更能降低慢性心力衰竭患者脑钠肽水平，还可以减小左室舒张末期内径及改善左室射血分数水平。

2.2 苓桂术甘汤

出自仲景《伤寒杂病论》，由茯苓、桂枝、白术、甘草组成，有温阳化饮，健脾利湿之功效。高蕊等[21]采用加味苓桂术甘汤治疗肾虚血瘀型慢性心力衰竭合并利尿剂抵抗临床疗效显著，可明显增加患者24 h尿量。治脾需顾肾，脾为先天之本，肾为后天之本，共同主持水液代谢，脾运化水液下输于肾，经肾气化作用后清者上归于心肺，浊者下输膀胱，脾肾是水液代谢枢纽，脾虚水停者需联合温补肾阳方。孙静怡[22]将健脾利湿的苓桂术甘汤与温肾利水的真武汤合方化裁成具有温阳化气、利水消肿功效的合方，并通过研究证实其能够改善急性心力衰竭合并利尿剂抵抗患者的临床症状，增加尿量。脾肾同治，疗效益佳。

中焦如沤，主要指脾胃运化水谷，化生气血的作用，脾胃升清降浊，促进水谷精微生化气血，参与水液代谢，为后天之本，脾气脾阳亏虚，则运化失常，气机升降不利，水饮痰湿停聚。保元汤、苓桂术甘汤等从中焦脾胃论治心衰伴利尿剂抵抗的患者除胸闷水肿等症状外多伴呃逆、呕吐、腹胀、纳呆等脾胃症状，舌淡胖有齿痕，苔白或厚，脉沉滑，此乃脾气脾阳俱亏之故。治以益脾气活瘀血兼补肾阳则水行肿退。

3 经方从上焦论治以行气行水

3.1 葶苈大枣泻肺汤

出自《金匮要略》，由葶苈子、大枣组成，组方简单却有泻肺祛痰、利水平喘之功。近代常用葶苈大枣泻肺汤加减治疗心力衰竭[23]，以它代表的泻肺利水法治疗慢性心衰伴利尿剂抵抗具有较好的应用价值[24]。朱文艳等[25]研究发现葶苈大枣泻肺汤治疗心衰具有多成分、多靶点、多通路特点。储汉光等[26]研究也认为葶苈大枣泻肺汤加减辅治比单纯西药治疗更能提升心衰患者左室射血分数水平、6分钟步行距离等。许心如[27]教授基于葶苈大枣泻肺汤创立泻肺利水法治疗心衰合并利尿剂抵抗，可显著改善患者的临床症状及心功能情况。吴晓博[28]认为可用加味葶苈大枣泄肺汤从肺与大肠论治心衰伴利尿剂抵抗。

3.2 桂枝汤

为《伤寒杂病论》开篇第一方，包含桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草，尤善发汗解表调和营卫。心衰伴利尿剂抵抗属于中医“水”病，中医治水有两大方法：“开鬼门、洁净腑”，即“发汗、利小便”，所以除了利小便外，发汗是治水的另一条重要出路，王玉林等[29]认为对于顽固性心力衰竭，合理运用麻桂剂开玄府郁闭，宣通气血津液运行，水饮瘀血郁滞自当缓解。王永成等[30]发现桂枝汤可通过调节心脏LIF的表达、交感神经胆碱能性质转化等，改善心衰患者心功能水平。祁俊仙等研究[31]发现以桂枝汤加减联合西药比单独应用西药更能改善心衰患者的心功能和运动耐力。吴晓博等[32]归纳总结发现经方桂枝汤及其类方已被广泛应用于临床治疗心血管疾病，尤其在心衰治疗中取得了显著疗效!

上焦如雾，主要指心肺宣水谷精气如天降雾露，葶苈大枣泻肺汤和桂枝汤类从上焦心肺论治心衰伴利尿剂抵抗的患者多表现为胸闷喘憋，咳嗽咳痰，或伴恶寒发热等表证，舌红，苔白或黄，脉浮数，此乃外邪上扰，肺气上逆，营卫不和，水液不疏之故，治以调和营卫、泻肺平喘，则气行水顺。

4 总结

本文以真武汤和五苓散为代表从下焦肾和膀胱论治、以保元汤和苓桂术甘汤为代表从中焦脾胃论治、以葶苈大枣泻肺汤和桂枝汤为代表从上焦心肺论治三个方面归纳总结了临床治疗心衰伴利尿剂抵抗的中药经典方剂，此外还有特殊论治如心衰伴利尿剂抵抗贯以阳虚水泛证，而有些患者却表现出阴虚之象，如何合用生脉散为代表等滋阴方？再如相对“阳虚水饮”之“常态”，“阳虚水饮化热”则为心衰之“变态”，即“少阴热化证”，可否考虑用白虎等清热方？另少阴热化预后不良，那是否在心衰伴利尿剂抵抗的终末危急阶段可试投清热凉开之剂以置之死地而后生？等等仍需要广大学者进一步研究。

中医药经典方剂作为中医药宝库中的精华，对其研究开发是中医药转化利用和发展的关键点，也是推动中医药现代化、国际化进程中的重要策略。尤其是面对心衰伴利尿剂抵抗西医西药束手无策时，以中医药经典方剂入手探讨其治疗的作用临床意义重大并有着巨大的应用前景。笔者相信，在未来众多中医药学者的不断努力下，中医药能够发挥自身优势，取长补短，保持创新性和严谨性，实现中医药的传承与创新！