蜂蜇伤致急性基底动脉闭塞性脑梗死一例

黎丹丹 程峙娟 罗鑫 涂江龙

蜂蜇伤是世界上最常见的昆虫叮咬之一，主要表现为叮咬部位局部或全身性过敏反应，比较少见或严重并发症如过敏性休克、心肌梗死、急性肾功能衰竭、血管内凝血、肺出血、急性出血性胰腺炎、心脏传导阻滞、房颤也有文献报道[1]。但蜂毒导致神经系统并发症鲜有报道，至今报道不超过30例[2-4]，多为前循环梗死，蜂蜇伤后导致急性基底动脉闭塞性脑梗死比较罕见。1962年Day[2]报道的1例被黄蜂蜇伤并发出血性脑梗死的患者为目前首次报道。本文报道1例蜂蜇伤导致的急性基底动脉闭塞性脑梗死误诊为脱髓鞘病的患者，分析其可能的发病机制及治疗方案。

1 病例报告患者男，46岁，农民，种植油茶树为业，因“被蜂蜇伤致神志不清1 d”于2020-9-28由外院转入，2020-9-27上午9时患者上山劳作时被“地窝蜂”蜇伤后头部，当时神志清楚，感头晕头痛，乏力，恶心呕吐，无寒战发热，无大小便失禁，立即送至当地医院就诊，予以消毒对症处理，3 h后患者病情加重，出现言语不清，9 h后出现发热伴意识障碍，遂转至作者医院。既往有烟酒嗜好，否认高血压、糖尿病、心脏病病史。查体：体温：37.6℃，脉搏77次/min，呼吸23次/ min，血压144/93 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.0 mm，对光反射存在，左枕部及耳后可见皮下组织红肿。四肢肌力查体不配合，四肢肌张力高，以下肢为著，四肢腱反射活跃，双侧 Babinski征(+)，脑膜刺激征阳性。格拉斯哥昏迷评分(GCS)4分，美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分35分。急查血糖、电解质水平正常。血常规：白细胞计数20.66×109/L〔(3.5～9.5)×109/L〕，红细胞计数4.19×1012/L〔(3.8～5.1)×1012/L〕，血红蛋白131 g/L(110～150 g/L)、血小板计数84×109/L〔(125～350)×109/L〕，中性粒细胞百分比94.8%(40%～75%)；尿检显示隐血+++、蛋白尿++、酮体+；心肌酶升高：CK 714.2 U/L(40～200 U/L)，LDH 278.60 U/L(120～250 U/L)，MB 202.4 μg/L(0～100 μg/L)，ɑ-HBDH 205.8 U/L(72～182 U/L)；凝血功能：纤维蛋白原浓度2.61 g/L(2～4 g/L)，凝血酶时间84.6 s(12～24 s)；C反应蛋白、降钙素原正常；腰穿查脑脊液结果：常规正常，蛋白轻度增高。括号内均为相应正常参考值范围。因患者昏迷，病情危重，生命体征不平稳，遂收入重症监护室治疗，进一步完善颅脑+胸部电子计算机断层扫描(CT)提示：脑桥斑片稍低密度，顶部皮下软组织肿胀，气管黏液栓形成。颅脑磁共振成像(MRI)示：脑桥肿胀并水肿，考虑脱髓鞘病变可能，急性脑梗死不除外(图1)。心脏彩超示：室间隔增厚，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流。心电图示窦性心动过速。结合患者症状、体征及实验室检查和颅脑CT、MRI脑桥病变，考虑蜂毒导致神经系统病变，中枢系统脱髓鞘病可能性大，予气管插管并呼吸机辅助呼吸，血浆置换及大剂量甲泼尼龙冲击 、头孢噻肟抗感染、低分子肝素预防血栓治疗2周后，患者仍神志不清，咳痰能力差，自主呼吸弱，反复低热。血常规：白细胞计数11.69×109/L，血红蛋白101 g/L，血小板计数606×109/L，中性粒细胞百分比84.7%；凝血功能：纤维蛋白原浓度5.06 g/L，D-二聚体3.54 mg/L(0～0.5 mg/L)；肌电图示：所查神经运动及感觉传导速度均正常范围。抗生素改为美罗培南联合头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。住院第18天血常规：白细胞计数9.69×109/L，血红蛋白98 g/L、血小板计数565×109/L，中性粒细胞百分比83.8%；凝血功能：纤维蛋白原浓度4.27 g/L，D-二聚体2.29 mg/L；复查颅脑MRI+脑血管成像(MRA)：脑桥梗死病灶范围较前增大，右侧椎动脉远段及基底动脉节段性狭窄、闭塞(图2)。修正诊断为：基底动脉闭塞性脑梗死，加用阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀调脂治疗。经治疗，患者神志逐渐清醒，停用呼吸机，进行康复锻炼，复查血常规：白细胞计数8.21×109/L，中性粒细胞百分比79.8%，患者持续6 d无再发热，遂停用抗生素。患者住院治疗24 d后出院，出院情况：GCS评分9分，NIHSS评分14分，出院后继续醋酸泼尼龙50 mg/d，每5～7 d减10 mg，减至10 mg后维持3 d直接停用；继续阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀调脂用药，加强康复锻炼。出院3个月后电话随访：患者出院后25 d时停用醋酸泼尼龙，继续阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀调脂、康复锻炼治疗。出院3个月后患者能简单交流，四肢肌力3～4级，GCS评分15分，NIHSS评分7分，改良的Rankin评分量表(mRS)评分3分。

2 讨论蜂蜇伤所致脑梗死病理生理机制复杂，临床易误诊漏诊，其发病机制可能与血管痉挛、免疫功能亢进、脑组织低灌注有关[4]。蜂毒本身含有组胺、血栓素、白三烯和其他血管活性肽和炎症介质。血栓素和白三烯均已被证明可引起血管痉挛，血栓素还会引起血小板聚集，组胺会引起血管扩张致舒张性低血压，血管痉挛、血小板聚集可以引起动脉狭窄/闭塞，从而导致急性缺血性脑卒中，脑灌注压降低也与缺血性脑卒中有关，而血管活性肽和炎症介质可以促进血栓形成。蜂毒所致的脑梗死实验室检查无特异性，可有白细胞、中性粒细胞比例和肌酶升高，血小板降低，D-二聚体轻度升高；颅脑CT/MRI检查可发现病灶累及2个或2个以上血管支配区域，部分脑血管可发生再通[5]。本例患者为急性起病，出现头晕，恶心呕吐，四肢瘫、言语不清，意识障碍进展快的症状和体征，结合其住院第18天颅脑MRI+MRA复查结果，支持急性基底动脉闭塞性脑梗死的诊断，而患者为中年男性，既往烟酒史，无其他明确脑血管病危险因素，在蜂蜇伤后发病，推测患者脑血管闭塞可能为蜂毒引起的血管收缩和血栓前状态所致。

图1 患者颅脑MRI(2020-09-28)表现：T1加权像示双侧脑桥低密度影(图A箭头所示)，T2加权像示双侧桥脑稍高密度影(图B箭头所示)，均以左侧为主；弥散加权成像(DWI)示双侧脑桥斑片状高密度影，边界较清(图C箭头所示)，考虑脱髓鞘病变可能；表观弥散系数(ADC)示左侧脑桥低密度影(图D箭头所示)，提示细胞毒性脑水肿

图2 患者颅脑MRI+MRA(2020-10-16)表现：头颅MRI T1加权像(图A)、T2加权像(图B)、DWI(图C)示双侧桥脑梗死(箭头所示)，与2020-9-28对比，右侧病灶范围较前增大；头颅MRA示右侧椎动脉远段及基底动脉节段性狭窄、闭塞(图D)

该患者来院时昏迷，需与休克、低血糖、脑干脑炎等进行鉴别，但患者入院血压144/93 mmHg，急查血糖正常，不考虑休克、低血糖引起的昏迷；该患者入院时出现急性脑干综合征，考虑脱髓鞘病变，患者脑膜刺激征阳性，考虑与蜂蜇伤毒性作用有关。为抑制炎性脱髓鞘，减轻脑部水肿，保护血脑屏障，予以血浆置换及大剂量甲泼尼龙冲击治疗，积极治疗2周后意识障碍无明显改善，肌电图结果正常，MRA示右侧椎动脉远段及基底动脉节段性狭窄、闭塞，故排除脱髓鞘病变，最终考虑该患者为蜂蜇伤引起的脑动脉闭塞性脑梗死。

蜂蜇伤所致脑梗死报道病例数较少，目前尚没有统一治疗方案，较为肯定的措施为抗血小板聚集或抗凝治疗[6-7]。由于患者来院时病因未明确且已错过溶栓时间窗以及取栓时间窗，故未考虑溶栓和机械取栓，而是给予抗血小板治疗。患者反复低热，血白细胞计数高，考虑与患者吞咽障碍，呕吐引起的吸入性肺炎以及使用激素有关，故给予抗生素抗感染治疗。经过积极治疗，患者3个月后恢复尚可，有望生活自理。

综上，关于蜂蜇伤致脑梗死的相关研究非常少，临床极易误诊漏诊。本例患者蜂蜇后急性起病，早期可以诉说起因，接诊医师应该详细询问病史，才能准确诊断病因。本例患者警示临床医生在针对蜂蜇伤重症患者时需要及早考虑到此类脑梗死发生的可能，以免误诊漏诊错过最佳治疗时机。