李赟教授治疗多囊卵巢综合征经验

吕文凤 李 赟

李赟,安徽中医药大学第一附属医院副主任医师,研究生导师，为全国第五批名老中医梁文珍教授的继承人,擅长中西医结合治疗流产、月经病、不孕症、盆腔炎等妇科常见病；中西药保胎；妇科各类计划生育手术治疗。笔者经过临床侍诊受益匪浅，现将导师对多囊卵巢综合征(PCOS)的医学见解及临床诊疗经验引见如下。

PCOS是多发生于青春期及生育年龄妇女的一种内分泌紊乱性疾病,以生殖功能障碍和糖代谢异样为特征，是一种病因复杂，临床表现多样性的综合征。在中国古代书籍没有明确记载,依据其临床表现的多样性可归属于“月经后期”“闭经”“崩漏”“癥瘕”“不孕”等范畴。临床表现有月经不调、稀发或闭经、多毛、痤疮、黑棘皮病、肥胖、不孕、双侧卵巢多囊性改变等[1]。单用西药医治不良反应多且停药后易复发，此病易受外在条件的影响，是妇科的疑难病，是导致女性不孕的主要缘由之一，而中医药辨证治疗PCOS具有独特的优势，现日益受到医学界的重视及认可。

1 病因病机

PCOS主要是肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失调，与肾、肝、脾三脏功能密切相关，肾虚天癸迟至，脾虚内生痰湿，阻塞冲任,肝失疏泄，气机不畅,血行瘀滞。虚、痰、瘀、热互结,虚实错杂,冲任不能相资,胞宫藏泻失职,导致血海不能按时满溢，以致月经停闭。李赟根据临床多年经验，并查阅大量文献认为病因病机可从以下方面着手。

1.1 肾虚而论中医学认为“肾藏精,主生殖”,《素问·上古天真论》记载女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”，《傅青主女科》云：“经水出诸肾”“经本与肾”[2]。可见肾精亏损，冲任气血不足致闭经、月经后期、不孕，肾具有藏精和促进人体生长发育的作用，李赟指出肾中精气旺盛，是月经来潮及女性孕育后代的先决条件。

1.2 痰湿而论脾主运化水谷及水湿,为气血生化之源，脾统血及升人体清气，脾又为生痰之源。若素体肥胖或恣食肥甘厚味或忧思过度,损伤脾胃,痰湿内盛，壅塞冲任，气血运行受阻，血海不能满溢致体胖多毛、闭经；肾又为生痰之本,若肾阳虚,命门火衰,气化失司,津液代谢失常,或脾土失于温煦,水湿停聚,聚而成痰,痰湿流注下焦,壅塞胞宫，遂致月经后期甚或闭经、不孕。李赟指出痰湿是PCOS发展过程中的重要致病因素，素体肥胖的女性应尤为引起重视。

1.3 肝郁而论女子以肝为天,以血为主,以气为用，肝藏血,主疏泄,性喜条达恶抑郁。万云在《万氏女科》中云：“忧愁思虑、恼怒怨恨、气郁血滞而经不行”，若情志不畅，气滞血瘀，邪气与瘀血相结，瘀阻冲任，致冲任、胞脉阻滞或肝郁犯脾，脾失运化，湿由内生，郁久化热,湿热互结,下注冲任，冲任失调,导致月经失调,不孕或痤疮、多毛等。李赟指出情志因素是不可忽视的重要致病因素，注重情绪的疏导可阻止该病的进一步发展。

2 临证经验

2.1 辨证论治 中药序贯疗法李赟根据PCOS的病因病机及临床表现特点，依据多年临床经验大致将PCOS的临床证型分为：肾虚型、脾肾痰湿型、气滞血瘀型、肝郁血热型，并从经方及各家治疗PCOS的经验基础上总结出治疗PCOS的临床常用方。

2.1.1 肾虚型此型主要表现月经初潮迟至、后期、量少,色淡质稀,渐至停闭,或经期延长,面色无华,头晕耳鸣,腰膝酸软,大便溏薄,带下量少,阴中干涩,婚后日久不孕,舌质淡，苔薄,脉沉弱。治宜补肾调经，基本方选右归丸加减。药物组成为熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子、菟丝子、当归、杜仲、鹿角霜、补骨脂、续断、荆芥炭。若为痰湿加法半夏、陈皮、贝母等；血滞加桃仁、红花等。

2.1.2 脾肾痰湿型此型主要表现月经后期、量少，甚则停闭，形体丰满肥胖，腰膝酸软，多毛,头晕胸闷,喉间多痰,四肢倦怠,带下量多,婚久不孕,舌质淡红,苔腻，脉沉弱。治宜益肾健脾,祛湿调经，基本方选养精导痰汤加减。药物组成为菟丝子、枸杞子、川牛膝、泽兰、山药、苍术、香附、茯苓、薏苡仁、法半夏、白术、陈皮、枳壳、薏苡仁、车前子、瓜蒌皮。若顽痰闭塞加浙贝母、石菖蒲、白芥子等；血滞加川芎、当归等；胸膈满闷加郁金、薤白等。

2.1.3 气滞血瘀型此型主要表现月经后期量少,经行有块,甚则经闭不孕,精神抑郁,心烦易怒,小腹胀或胸胁满痛,乳房胀痛,舌体黯红有瘀点、瘀斑,脉沉弦涩。治宜行气活血，祛瘀通经，基本方选膈下逐瘀汤加减。药物组成为当归、川芎、赤芍、桃仁、枳壳、延胡索、五灵脂、牡丹皮、乌药、香附、甘草、川楝子、白术、茯苓。若血滞选加川牛膝、泽兰等；寒凝血瘀加肉桂、巴戟天等。

2.1.4 肝郁血热型此型表现为月经稀发、量少,甚则经闭不行,或月经紊乱,崩漏淋漓,毛发浓密,面部痤疮，经前胸胁乳房胀痛,肢体肿胀,大便秘结,小便黄,带下量多,阴痒,舌红苔黄厚，脉沉弦或弦数。治宜疏肝理气，泻火调经，基本方选丹栀逍遥散加减。药物组成为柴胡根、牡丹皮、栀子、当归、白芍、白术、茯苓、炙甘草、薄荷、生地黄、香附。若湿热瘀结加大黄等；若肝气不舒,溢乳加夏枯草、炒麦芽；胸胁满痛加郁金、王不留行等。

2.2 内外同治 标本兼顾调节生活作息及注重情绪疏导对人体健康有着重要影响。《素问·上古天真论》指出:“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”。李赟强调饮食作息规律,多食蔬菜水果，增加体育锻炼控制体重，戒烟戒酒，注重情绪疏导和健康的心理状态等有利于改善PCOS。

2.3 中西合参 全面治疗李赟认为，身为一名中医妇科医生应善于运用中医辨证思维并结合四诊，为不同患者提供个体化治疗方案，同时处于新世纪必须具备长远眼光，推陈出新，与时俱进，将中医、西医的治疗优势有机结合,施展各自治疗的优势从而降低不良作用。依据中医肾虚型、脾肾痰湿型、肝郁血热型和气滞血瘀型对PCOS患者进行辨证论治并配以达英35(合并胰岛素抵抗患者,增服二甲双胍)治疗3个周期后,改用中药人工周期疗法以恢复正常月经周期,对有生育要求的患者需配合氯米芬治疗并结合患者基础体温、超声监测卵泡发育情况，指导在氤氲期同房，提高受孕率。魏源泉[3]选取46例患者设对照组西医常规治疗(克罗米芬、妈富隆),治疗组采用中药内服,配合腹部穴位外敷(中药药渣)及针灸治疗，结果治疗组总有效率高于对照组总有效率,有统计学差异(P<0.01)。中西医合用治疗既有助于改善子宫内膜容受性提高临床妊娠率,又有助于降低停用西药以后月经失调、稀发排卵、痤疮及多毛的高复发率[4]。

2.4 针刺治疗 创新特色针刺是根据脏腑、经络、阴阳学说来治疗PCOS,以益气和血,调理冲任为总则,选穴多以任冲脉及肾、脾(胃)、肝(胆)等经穴作为主穴,通过滋肾精、调冲任、养胞宫之效,调整机体阴阳气血平衡,使肾-天癸-冲任-胞宫轴功能正常运行,从而恢复正常排卵，使患者建立正常规律的月经周期，改善不孕症。李赟根据临床经验得出口服中药的同时可配合针刺治疗，常用穴有：三阴交、气海、血海、子宫、足三里、关元、中极、归来、子宫、地机等。痰湿阻滞配阴陵泉、丰隆等；气滞血瘀配太冲、膈俞、期门等；实热证配曲池、太冲等；肝肾不足配太溪、肝俞等穴，使出现酸胀麻感，隔日一次，每次15 min，直至月经来潮为止。总之,针灸对于PCOS有非常好的调整作用[5]。

3 验案举隅

李某,24岁,已婚。身高1.68 m,体质量87.5 kg，形体肥胖。初诊日期2019年9月12日，因“月经延后、甚至停闭9年,人工流产后4年未孕”就诊。月经15岁初潮后即紊乱至今9年,周期2～7 d/5月至1年以上,Lmp：2019年8月19日—2019年8月21目(服用戊酸雌二醇、黄体酮序贯后),量少,色淡,质稀。平常有头晕昏沉乏力、胸闷、喉中多痰、腰膝酸软、带下量多,质黏腻,无异味。曾多次就诊均诊断为PCOS,并服用炔雌醇环丙孕酮两年余,克罗米芬半年余,服药期间月经正常来潮,停药后复闭不潮。2018年11月1日在安徽省某医院行B超(末次月经2018年8月5日,检查时月经88日未潮)检查所见:子宫40 mm×34 mm×24 mm,内膜厚6.0 mm,B型,双侧卵巢多囊样改变。2018年12月11日(月经第3日)他院检测血性激素所示:FSH:6.6 mIU/ml,LH:28.5 mIU/ml,T:14.374 nmol/L。舌质淡红,苔腻，脉沉弱。生育史:0-0-1-0(2015年10月无痛人流后未避孕未孕)。妇检:外阴婚式；阴道畅；宫颈轻度糜烂；宫体前位,略小于正常,质中,压痛(-)；附件(-)。中医诊断:闭经,脾肾痰湿证；西医诊断:多囊卵巢综合征,继发性不孕症；治以益肾健脾,祛湿活血。处方:养精导痰汤(菟丝子15 g,枸杞子12 g,山药15 g,当归15 g,党参10 g,炒白术12 g,薏苡仁20 g,石菖蒲10 g,白芥子12 g,川牛膝15 g,泽兰10 g)，15剂。配合针刺治疗刺激三阴交、阴陵泉、血海、地机、足三里、丰隆、归来、水道、子宫、肾俞、太溪、关元、中极，使出现酸胀麻感，隔日1次，每次15 min，嘱自测BBT，忌食甘甜油腻滋补辛辣食物；增加锻炼控制体重。二诊:2019年9月24日,月经36 d未潮,自测BBT：36.4 ℃,症状缓解及白带正常,舌脉同前。原方10剂。配合针刺治疗同前。三诊:2019年10月17日,月经59天未潮,自测BBT持续36.5 ℃上下。诉药后大便溏薄,日行2～3次。今日B超示子宫内膜厚6.2 mm,双侧卵巢多囊样改变。舌质淡红,苔薄白润,脉细弱。继拟原法,上方易当归为炒当归,加淫羊藿、续断、杜仲、黄芪、茯苓、无花果各10 g，川芎5 g,10剂。己烯雌酚0.125 mg,1次/晚,服20日(10月17日起)，甲羟孕酮4 mg,2次/日,服10日(10月27日起)；自拟调经汤(红花10 g,当归10 g,白芍10 g,三棱10 g,莪术10 g，川牛膝10 g,香附10 g,茺蔚子10 g,川芎6 g)，3剂,经期服用,嘱避孕。配合针刺治疗同前。四诊:2019年11月14日,Lmp：2019年11月7日—11月12日,量、色、质适中,无不适,自测BBT呈双相型,低温36.4 ℃上下。饮食、二便自调。现月经第7天,舌脉同前,停用西药,继拟原法,上方去淫羊藿、续断、杜仲、无花果，加胆南星5 g，党参加至15 g，10剂。自测BBT连续≥36.7 ℃时服用。自拟调经汤(同10月17日方)，3剂，经期服用。同上连续医治3个月经周期后,停药观察1个月经周期。八诊:2020年3月24日,停药后月经按月来潮,Lmp：2020年3月18日—2020年3月22日,量中,色红,质适中无血块,自测BBT不典型双相,低温偏高(36.5 ℃上下)。现月经第9天,舌脉同前,继原法治疗3个月经周期后，停药观察，指导性生活。十二诊：2020年11月25日,Lmp：2020年10月7日,现停经50天,乳房胀满，纳食欠佳。舌尖红，苔薄白，脉滑微数,尺脉尤显,送验尿妊娠(+)。告知妊娠。

按：西医根据临床表现及相关检查结果临床诊断为PCOS,并已经服用炔雌醇环丙孕酮、克罗米酚、雌孕激素序贯疗法等治疗。中医认为,初潮推迟来潮,月经后期、甚至停闭,经来量少,色淡,质稀,形体肥胖,带下黏腻,结合舌脉,证属脾肾痰湿。治宜益肾健脾,祛湿调经。药以菟丝子、枸杞子、山药、当归益肾健脾,敛阴养血；党参、白术、薏苡仁健脾燥湿,利水泄浊；石菖蒲、白芥子导痰通络；川牛膝、泽兰化瘀利水。方用纯甘壮水之剂补阴以配阳,甘温益火之品补阳以配阴,肾精充沛,肾阳生发有源,脏腑得其温养,中土气机畅利,水道通调,湿无所生；辛温香散之品辟浊和中,利气豁痰以除标实；和血行血,理气利水之品以调其经；三路齐进,以治虚实夹杂之顽疾。三诊已进药25剂,月事59 d仍然未至,且湿浊下注,大便溏薄；结合B超检查所示,子宫内膜厚度仅6.2 mm,双侧卵巢多囊样改变。参病辨证,卵泡尚无优势,痰浊淹滞未清,中药当守方化裁,为治标急,辅以西药人工周期以期调经速效。四诊月事来潮奇恒枢转,继当顺应月经生理节律拟法。经后期血海由亏渐盈,当缓而求之。方以益肾健脾,祛湿活血。同时借助BBT以推测经前期用药,改方阳中求阴,佐以祛痰调经；经期和血调经、顺势利导以助胞宫除旧生新之生理。慢疾重在缓取,终获精合孕成之喜。因此，该患者正由“肾气平均”向“身体强壮”之年过渡,全身脏腑、气血、经脉均处于发育旺盛阶段,用药易于借此良机而显效。

4 结语

PCOS是内分泌紊乱及代谢异常的常见女性疾病，多因排卵障碍导致月经不调、闭经和不孕，严重影响女性的身心健康。其中补肾调经、健脾化痰除湿、行气活血、疏肝泻火等法是中医辨证辨病治疗的基本方法，主要从“证”出发，以整体观念的理论，辨证论治的态度，若患者正值青春期则重在调经，育龄期则重在助孕，寻求PCOS患者的个体化治疗方案。另外，在临床工作中我们不应局限于中医的角度，而应善于利用中西医结合的优势治疗PCOS,能有效改善临床症状，降低不良反应及复发率，提高患者的生活质量；日常的生活调理也是一个非常重要的环节，可使治疗达到事半功倍的效果。