基于中焦为枢理论运用调肝理脾法治疗心下痞*

王玉红 杨 琳 王 健

心下痞，即胃痞，患者自觉心下胃脘部痞塞不适、胸膈满闷不舒，外无腹部胀满之形、按之软而不痛[1]。其病位在胃，与脾、肝密切相关，发病多因外邪侵袭、内伤饮食、情志不畅、脾胃素虚等致使脾失健运，水饮停聚，水谷难化，清气不升，浊气不降，清浊之气混杂于中焦，气机壅塞，则发生心下痞，满闷不舒。中焦如同联络站，中转站，居于三焦通路之中位，具有沟通联络上下，调节五脏六腑气机升降出入的作用，而脾胃居于中焦，乃五脏六腑气机运转之枢，所以基于中焦脾胃为枢理论，是治疗胃痞的关键。

1 中焦乃机体之枢

“枢”乃门的轴，现指事物的中心或关键的部分。《吕氏春秋·尽数》云：“流水不腐，户枢不蝼，动也”[2]，本意为流动的水不会发臭，经常转动的门轴不会遭虫蛀，比喻经常运动的东西不易受侵蚀。由此可见，枢需运转起来才能充分发挥其关键作用。在中医学中，三焦归属六腑，网络胸腹，是人体气血津液，布散于五脏六腑的通路，正如《难经·六十六难》言：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”。若道路壅塞不通，则机体代谢失常，痰湿、瘀血、糟粕等在体内堆积，导致诸病由内而生，因此三焦也是水液痰湿排出人体的重要通路[2]。

从上下位置学角度来说，中焦居三焦之中，联络机体上下，处于精微与糟粕交换的中转站，所以中焦处于通路的要塞之处，为人体阴阳升降、水谷纳化，气血津液运行之中心。中焦枢轴运转如常，则脏腑得水谷精微的濡润，化生气血津液，以保证机体功能正常运行。若中焦郁滞，枢机不利，水湿不化，聚而成痰，阻遏中轴运转，妨碍气血运行，日久成瘀，影响全身血液流通，滞于脑则发生眩晕、痴呆等脑部疾病，留于肺则发生咳嗽、气喘等肺部疾患，停于心则发生心悸、怔忡等心系疾病。所以中焦既是机体气血津液化生的营养之枢，也是水湿痰瘀壅滞之地，脏腑百病生成之所。中焦气机通畅，气血阴阳升降出入有常，才能避邪气存正气，保持机体的正常生命活动[3]。

2 脾胃为脏腑之枢

三焦相对应的脏腑为：心、肺居上焦，脾、胃、肝、胆居中焦，肾、大小肠、膀胱居下焦。《灵枢·营卫生会》曰：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，又云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺，脉乃化而为血，以奉生身”。指明三焦的生理特性及水谷精微运至五脏六腑化生气血津液的过程。三焦畅达无阻时，中焦脾胃枢机运转，腐熟水谷，化生精微物质上输于心肺，化赤为血，血入脉道，濡养周身，机体代谢废物又由下焦脏腑小肠泌别清浊，大肠传导如常，则糟粕排出体外。《素问·玉机真脏论》：“五脏者，皆秉气于胃，胃者五脏之本也……脾为孤脏，中央土以灌四旁”，所以脾胃如甘泉一般，浇灌脏腑，称之为后天之本，脏腑营养之源。

《素问·刺禁论》曰: “肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”；张琦《素问释义·玉机真脏论》注云：“五脏相通，其气之旋转本有一定之次……其左右之行，则水木左升，火金右降，土居中枢，以应四维。中枢旋转，水木因之左升，火金因之右降”，皆可看出脏腑气机升降皆因脾升胃降，中枢旋转，来推动气机运转，使气运全身，气血相和，机体强健。脾旺不受邪，方能安五脏[4]，若脾胃升降失常，枢轴难运，气机郁滞，则水湿积聚，痰饮内生，久而成瘀，机体百病皆生。如脾不升清，胃不降浊，中焦壅滞，导致肺气肃降不能而上逆发为脾胃咳[5]；清阳不升，浊阴不降，中焦气滞，导致心火下行及肾水上济之路不通，则发生心肾不交之不寐等[6]。

据“菌群-肠-脑轴理论”研究[7]，肠道菌群失调时，可引起脏腑功能紊乱，而脾胃与肠道菌群密切相关，所以调理脾胃可防治其他疾病，如张也等[8]以脾胃为核心，调整全身阴阳，改善肠道菌群来治疗孤独症。叶人教授在治疗肝癌、免疫等疾病时皆以调治脾胃为根本，获效颇丰[9]，皆与李东垣倡导的“脾胃为三焦元气衰旺之处”理论相合，李东垣曾言：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之瞑。中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣……此三元真气衰惫，皆由脾胃先虚，而气不上行之所致也”，所以脾胃旺乃机体健，脾胃病则百病生。故治疗某些疑难杂症，久治不愈时可从脾胃入手，常可收效甚佳。

3 调肝理脾治胃痞

胃痞是脾胃系统的常见病和多发病，因外感、饮食、情志、体虚等多种因素，导致脾胃升降失常，气机壅滞中焦，枢机不利，表现为心下痞塞，满闷不舒，其本在于枢机运化受阻，若要开化气机，首责之于肝脾。肝主疏泄，调畅气机，具有升发、调达、舒展的特性，可助脾升清胃降浊，而胆汁乃肝之余气所化生，可疏利胆汁入肠道，助食物腐熟，恰如古人所言“土得木而达”[10]；而脾主运化，脾气健运，水谷运化充足，气血化生有源，肝得濡养，而气机调达，所以肝脾协调，枢机运转，正如黄元御所言：“枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水”，遂清浊之气升降有常，痞气得消，故治胃痞时调肝理脾是控制病情进展的关键。孙肇阳[11]认为胃痞有3个阶段，其中食滞内停，肝郁气滞，脾胃虚弱(寒)三证处于早期阶段，尤为关键，治疗应以调畅气机为主，来恢复中焦枢纽的作用。而枢纽的运转，依赖肝脾的协同作用，故采用调肝理脾法治疗。

调肝理脾法包括疏肝健脾，抑肝扶脾，补脾抑肝，健脾养肝。而针对胃痞的治法主要为前三者。健脾疏肝法适用于因忧思日久而致肝气内郁，疏泄不及，出现木郁土壅之胃痞，此痞以肝郁为主，多伴有嗳气，自觉腹部有气游窜，代表方有柴胡疏肝散、四逆散等；抑肝扶脾法适用于因性情急躁易怒，肝气暴涨外散，横逆乘克脾胃，而致木旺乘土之胃痞，此痞以肝实为主，多伴有腹痛则泻，情绪易激惹之症，代表方为痛泻要方。据研究，该方可提高消化酶活性、促进肠道吸收，故可止泻、助消化、除胀满[12]；补脾抑肝法适用于饮食、外感导致脾胃虚损，日久脾胃虚弱，或先天脾胃虚弱，据五行生克规律，脾土虚损，而肝木正常，相对于脾土偏亢，故形成土虚木乘之证，此痞以脾虚为主，多伴有疲乏无力，腹胀难愈，继之焦虑抑郁等症，代表方香砂六君子汤加疏肝理气之品。据药理研究，香砂六君子可降低内脏高敏感性，促进胃肠蠕动[13]。所以调肝理脾法使清气升发，浊气沉降，中焦气机得开，胃痞得消。而健脾养肝法适用于脾胃素弱或后天虚损，导致气血生化不足，五脏六腑失于濡养。肝得血养而舒，肝体阴而用阳，为“刚脏”，肝脏易被激惹，故肝失濡养易出现乘犯脾胃，冲心侮肺之肝阴不足证，而在胃痞的临床诊疗过程中此证相对较少见。

此外，在运用健脾疏肝和抑肝扶脾法时需分清二者的异同。其共同点均为：肝为之先病，继而影响脾脏，使脾胃虚弱，而发生的中焦气机不利，壅滞成痞；不同点依据秦伯未老先生的观点：健脾疏肝适用于肝郁脾虚证，是忧思气结，肝气之内郁证，郁而日久，影响脾胃运化，所以治疗应当“木郁疏之”。而抑肝扶脾法即通常所言的“抑木扶土法”，此法适用于肝旺脾虚证，“旺”乃太过、太强之意，肝气太旺，向外横逆侵犯脾土，进而导致脾胃功能减弱，升降失常，中焦枢机运转不利，气机壅滞，则发生心下痞，所以治疗此痞时，当“木旺抑之”[14]。

4 总结

枢机，是指气机交接转枢之地，其功能为枢转气机，使气机升降出入，开阖有度。中焦为机体上下通路之枢，脾胃乃气血津液布散脏腑之枢，又为水湿痰瘀代谢之枢，是人体至关重要的脏腑。而心下痞是枢机不利的常见疾病，具有反复发作的特性，严重影响人们的生活及工作。近年来，其发病呈上升趋势，欲想有效地控制其发病，可在疾病早期，合理运用调肝理脾法进行干预，以取得较好的临床疗效。此外，还应注重调护，合理饮食，畅达情志，劳逸有度，起居有时，正所谓“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。