主动迎接技术联合逆向导丝对接正向微导管技术在开通冠状动脉慢性完全闭塞病变中的应用分析

陆阳 李松华 单兴华 许旭东 郭志福 赵仙先

冠状动脉慢性完全闭塞（coronary total occlusion，CTO）病变仍然是当代冠状动脉介入治疗中最大的难点和挑战，即便是经验丰富的术者，其平均手术时长也大多在160 min左右［1］，这使得CTO病变介入医师和患者不得不长时间暴露在X线照射下，因此，提高介入治疗效率和成功率、简化介入治疗流程、降低并发症发生率是当代CTO病变介入治疗的方向。在CTO病变介入治疗发展过程中，逆向介入治疗是革命性的开创，逆向技术的诞生大幅提高了介入治疗的成功率，从而被广泛的应用于临床［1］。目前，成熟的CTO病变术者成功率可达到91%甚至更高［2-3］。2018年Ge等［4］提出了主动迎接技术（active greeting technique，AGT），显著提高了逆向介入治疗的效率及导丝体外化成功率，是在传统逆向技术基础上的重要补充。但是，AGT实施过程中需要进行导丝体外化，在CTO病变介入治疗中常常会遇到各种困难导致体外化无法完成。另外，体外化过程中存在侧支穿孔、微导管毁损、指引导管引起的冠状动脉开口夹层等并发症发生风险。因此，为了更进一步优化手术流程，提高手术效率，降低并发症发生率，在AGT基础上提出了AGT联合逆向导丝对接正向微导管（TIP IN）技术。本文总结了术者在近3年内20例应用AGT联合TIP IN技术开通CTO病变的病例，分析其临床治疗经验。

1 临床资料

1. 1 研究对象

回顾性分析2019年3月至2022年3月中国人民解放军海军军医大学第一附属医院心血管内科应用AGT联合TIP IN技术的20例患者资料。所有患者均为男性，平均年龄为（58.2±12.1）岁，平均左心室射血分数为（58.2±8.3）%；CTO病变靶血管主要以右冠状动脉为主（12/20），左前降支为7/20，剩余1例为左回旋支。经皮冠状动脉介入治疗路径以双侧桡动脉为主（14/20），其余患者则采用股-桡动脉路径。日本多中心CTO注册研究（multicenter CTO registry，J-CTO）评分［5］为（2.90±0.64）分。

1. 2 手术步骤

局部麻醉后，穿刺双侧桡动脉，100 IU/kg肝素化，分别送入指引导管至左、右冠状动脉开口，行双侧造影后进一步仔细阅读影像，全面评估冠状动脉病变及侧支循环解剖特点，根据综合判断结果、术者经验及实际手术进程，选择逆向介入治疗启动时机，当正逆向导丝在两个垂直体位接近或重叠，且前向导丝进入CTO病变距离足够时，立即启动AGT联合反向控制性正向和逆向内膜下寻径技术（reverse controlled antegrade or retrograde subintimal tracking，r-CART）。退出前向微导管，先后沿前向导丝送入GuidezillaTM延长导管和小球囊，采用球囊掘进技术不断前送球囊至闭塞段内，同时不断调整和跟进GuidezillaTM延长导管，并尽可能将其送至CTO病变内，此时，可在r-CART帮助下，操控逆向导丝进入延长导管内。之后，在延长导管转弯处内侧完成TIP IN技术，即操控逆向导丝进入前向微导管内，沿逆向导丝送入前向微导管并通过闭塞段进入远段真腔后，经该微导管送入工作导丝，完成通路建立，进行球囊预扩张后最终顺利置入支架（图1）。

图1 AGT 联合TIP IN 技术开通左前降支CTO 病变 A. 双侧造影提示左前降支近、中段完全闭塞；B. 右冠状动脉造影可见多个心外膜侧支至左前降支远段（箭头所示）；C. 前向微导管造影提示CTO 病变入口不清；D.对角支开口IVUS 提示CTO 病变入口处可见钙化斑块（箭头所示）；E. 1.7 F Instantpass 微导管（箭头所示）联合SION 导丝通过心外膜侧支至左前降支远段；F. 逆向UB 3 导丝进入前向GuidezillaTM 延长导管（箭头所示）；G.成功完成TIP IN，即逆向导丝进入前向Corsair 微导管（箭头所示）；H. 左前降支置入2 枚支架后最终结果满意

1. 3 结果

共入选20例男性患者，平均年龄为（58.2±12.1）岁，所有患者均选用强支撑指引导管，根据血管路径条件、是否合并钙化、是否需要进行血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）指导或使用双腔微导管等情况，选择6 F或7 F指引导管，左冠状动脉大多选择EBU 3.5、EBU 3.75，右冠状动脉选择AL 1.0、AL 0.75、SAL 1.0及SAL 0.75等。对于闭塞段长、前向无明显残端，但存在可应用侧支病例，选择直接逆向介入治疗，大多数患者在正向介入治疗失败后进行补救性逆向介入治疗。侧支选择中，80%（16/20）的患者以间隔支为第一选择，对于间隔支条件不佳或导丝无法通过者，可选择心外膜侧支。最终逆向通过导丝主要为UB 3（13/20），其次为Conquest PRO（3/20）和GAIA 3rd（3/20），1例患者术中出现急性左心衰竭，逆向微导管无法通过侧支，为缩短手术时间，在无法更换逆向导丝的情况下，使用SION导丝完成r-CART，并使用AGT联合TIP IN技术，最终成功置入支架开通了闭塞血管。在逆向介入治疗中，85%（17/20）患者联合使用r-CART，有15%（3/20）患者使用逆向导丝通过技术。逆向导丝通过CTO病变进入正向GuidezillaTM延长导管至逆向导丝进入前向微导管所需时间仅为（3.6±1.8）min。平均手术时间为（146.5±54.7）min，对比剂用量为（213.0±78.7）ml，技术成功率为100%，其中，2例患者因为弥漫性冠状动脉病变，置入支架后第2天检测的肌钙蛋白较入院明显升高，心电图检查均较术前无明显变化。所有患者均于术后第2天出院，术中及住院期间均未出现冠状动脉穿孔、心脏压塞等严重并发症。目前所有患者均在密切随访中。

2 讨论

逆向介入治疗是CTO病变介入治疗中常用的技术，合理利用间隔支或心外膜侧支完成逆向系统的建立，可以大大提高手术成功率［6-7］，随着介入技巧的提高、介入器械的升级，r-CART的成功率也得到显著提升，越来越多的介入医师开始尝试进行更加有效率的直接r-CART［8］，逆向技术也在全世界范围得到广泛推广，使得CTO病变介入治疗成功率大幅提高［3，9-11］。

但是，逆向介入治疗中导丝体外化是一项具有挑战且耗时的操作，当逆向导丝无法进入正向指引导管时，虽然可以通过调整指引导管同轴性、更换逆向导丝、使用抓捕器或者自制抓捕器辅助完成［12-14］，但这些操作也不一定成功，同时还会在一定程度上增加相应并发症发生风险。Mozid等［15］曾报道使用Guideliner延长导管提高导丝体外化效率。在此基础上，葛均波院士于2018年提出了AGT，与以往使用延长导管迎接逆向导丝方法不同，AGT要求在操控逆向导引钢丝通过CTO病变之前，应尽可能前送延伸导管或子母导管，使其头端尽可能靠近逆向导引钢丝头端，AGT联合r-CART会大大提高手术效率，缩短CTO病变长度，从而达到简化介入手术、提高手术成功率的目的［16］。

冠状动脉介入治疗中把前向导丝进入对侧微导管的这一操作称为rendezvous技术［17-18］。TIP IN技术属于rendezvous的一种，是指逆向导丝进入对侧微导管、指引导管或者升主动脉［19-20］。临床中由于TIP IN技术学习曲线较长，相较导丝体外化，在后续的操作中指引导管和导丝提供的支撑力较差，因此，应用场景不是十分广泛。仅在逆向微导管无法通过CTO病变、逆向微导管长度不足导致其无法进入正向系统内、患者无法耐受手术需要快速建立前向通道以及单导管经同侧侧支逆向介入治疗等情况下，才会优先考虑使用该技术［21］。

导丝体外化仍然是目前逆向导丝通过后最常采用的技术。AGT成功完成后导丝体外化流程包括：正向球囊锚定逆向导丝，推送逆向微导管进入延长导管，正向球囊锚定逆向微导管，RG 3导丝体外化，退回逆向微导管，前向送入球囊预扩张，置入支架，推送逆向微导管至支架内/前向送入微导管与逆向微导管对吻，最终退出RG 3导丝，检查逆向侧支是否受损后，完成手术。如果逆向侧支过于靠近闭塞段出口，在支架置入时需要跨越侧支，则需要在体外化后重新送入另一根工作导丝至闭塞血管远段建立前向通路。这些操作都必然会延长介入时间，增加术者和患者的曝光时间。另外，在操作过程中，可能会因为侧支穿孔、非CTO病变冠状动脉指引导管深插致开口夹层、体外化导丝或逆向微导管受损无法退出、心脏牵拉致血流动力学不稳定等并发症，导致手术失败甚至危及患者生命。

然而，建立在AGT基础上的逆向导丝通过或r-CART，已经将延长导管尽可能的深入CTO病变内，从而很好地解决了前向指引导管支撑力不足的弱点，此时，正好通过TIP IN技术大大简化手术流程，在完成TIP IN技术后，仅需沿逆向导丝推送前向微导管至CTO病变远端，同时退出逆向微导管及逆向导丝，沿正向微导管送入工作导丝，即可构建前向通路，在最大程度上缩短手术流程，降低并发症发生率，起到了“1+1＞2”的作用。由于延长导管的内径小，在进行TIP IN技术时选择导管转弯内侧壁，可大大提高逆向导丝进入正向微导管的概率。有一定经验的术者可在短期内快速掌握该项技术。在正向微导管选择中，推荐首先选择Corsair或者类似微导管，从而增加微导管通过CTO病变的概率。当正向微导管无法通过CTO病变时，在7 F指引导管内，可选择联合使用边支球囊锚定技术、导丝体外化或直接操作旋磨导丝通过CTO病变等方法解决。本文20例患者中仅有2例患者在推送微导管时遇到困难，笔者选择使用边支锚定技术顺利将微导管送至CTO病变远端。

在使用该联合技术时还需注意下列问题：（1）尽量避免逆向导丝Knuckle技术导致的逆向导丝头端毁损，增加TIP IN技术难度；（2）逆向导丝无论是哪一种类型，均可完成TIP IN技术，一旦导丝进入正向微导管，在推送逆向导丝时会感觉阻力增加，同时，旋转逆向导丝时会发现头端摆动幅度明显减少，对于初次尝试该技术的术者，推荐沿正向微导管送入工作导丝来验证逆向导丝是否进入微导管；（3）尽量选择闭塞段位于靶血管近段或中段的CTO病变，这样才能最大限度地发挥该技术的优势。

综上所述，AGT联合TIP IN技术可以显著提高CTO病变介入治疗的成功率，优化手术流程，缩短手术时间，同时，保证手术的极高成功率，具有良好的安全性及可行性，但远期效果仍需进一步评估。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突