经皮超选择性肾上腺动脉栓塞术治疗原发性醛固酮增多症所致年轻高血压1例

熊洪亮 杨娇 胡伟通 黄佳兵 李运德 董一飞

1 临床资料

患者 男，28岁。因“血压升高，控制不佳”于2020年4月5日入住南昌大学第二附属医院。患者于2016年4月体检发现血压升高，最高可达220/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），服用贝那普利、硝苯地平及卡维地洛等降压药物，血压控制不佳。2020年3月20日就诊于外院，行肾动脉CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查未见异常，双侧肾上腺增生，予维拉帕米及特拉唑嗪药物洗脱后，入我院筛查继发性高血压因素。无高血压病家族史，无甘草等特殊药物服用史。入院查体：脉搏72次/分，呼吸20次/分，身体质量指数（body mass index，BMI）30.5 kg/m2，右上肢血压158/110 mmHg，四肢血压对称，踝臂指数正常。夜间偶有打呼噜，无呼吸暂停，无其他提示继发性高血压体征。入院后完善相关检查。实验室检查示：血肌酐105.16 μmol/L，血钾3.15 mmol/L；总胆固醇6.19 mmol/L，三酰甘油2.47 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.18 mmol/L。尿常规：蛋白质2+，尿酸459.83 μmol/L，尿钾33.6 mmol/L，尿微量白蛋白659.25 mg/L，尿微量白蛋白/肌酐比值193.41 mg/g；余生化检查结果未见明显异常。心电图示：窦性心律，T波轻度改变。超声心动图、颈动脉超声及肾动脉超声等未见明显异常。颅脑磁共振成像示双侧大脑半球白质内少许缺血灶。肾上腺CT示双侧肾上腺轻度增生。24 h动态血压示全天、白天及夜间平均血压分别为159/99 mmHg、161/101 mmHg及152/91 mmHg，血压节律呈非杓型。该患者高血压合并低血钾、肾上腺增生，临床上高度怀疑原发性醛固酮增多症（原醛症）。

完善原醛症卧立位试验结果显示，卧位状态下，醛固酮28.3 ng/dl，肾素活性0.02 ng/（ml . h），血浆醛固酮与肾素活性比值（aldosterone-renin ratio，ARR）415；2 h立位状态下，醛固酮30.4 ng/dl，肾素活性0.19 ng/（ml . h），ARR为160。卡托普利确诊试验，醛固酮抑制率为9.7%。因此该患者可诊断为原醛症。

为明确该患者的分型定位诊断，遂经右侧肘正中静脉及右侧股静脉同期行双侧肾上腺静脉取血术，左右侧肾上腺静脉取血成功（图1），但左右肾上腺无明显优势功能分泌侧（表1）。泌尿外科会诊意见：左右肾上腺无优势功能分泌侧，无外科手术适应证，建议药物保守治疗。考虑患者之前服用多种降压药物但血压控制不佳，且有生育需要，本人不愿意接受螺内酯治疗。与患者及家属反复沟通后，于2020年4月12日在局部麻醉下行经皮超选择性肾上腺动脉栓塞术（super-selective adrenal arterial embolization，SAAE）。采用右侧肱动脉路径，消毒穿刺后置入6 F上肢动脉鞘管，动脉内给予25 mg普通肝素，在泥鳅导丝指引下送6 F JR 4导管至腹主动脉（第1腰椎水平），行双侧肾上腺动脉造影，造影示双侧肾上腺下动脉均起自腹主动脉。由于患者双侧肾上腺为等优势功能分泌，造影发现右侧肾上腺动脉血管条件好，相比左侧更适合行动脉栓塞，另外右侧肾上腺下动脉为肾上腺主要供血血管，遂决定为该患者行右侧肾上腺下动脉栓塞术。在工作导丝指引下推送1.5 mm×8.0 mm OTW球囊（波士顿科学公司，美国）至右侧肾上腺下动脉，通过球囊向右侧肾上腺下动脉注入无水乙醇2 ml，复查造影示对比剂滞留，无前向血流，手术成功（图2）。术后随访3个月，患者血压及醛固酮明显下降，血钾显著上升（表2）。

表1 分侧肾上腺静脉结果

表2 患者术前及术后主要指标对比

图1 经右侧肘正中静脉及右侧股静脉同期行双侧肾上腺静脉取血术A.经右侧肘正中静脉插管（5 F MPA1）至右侧肾上腺静脉，肾上腺静脉开口平第11 胸椎上缘，肾上腺呈三角形；B.经右侧股静脉插管（5 F MPA1）至左侧肾上腺静脉，肾上腺呈腺体形

图2 经皮超选择肾上腺动脉栓塞术 A.造影示右侧肾上腺下动脉于第一腰椎上缘起源于腹主动脉；B.通过1.5 mm×8.0 mm OTW 球囊向右侧肾上腺下动脉注入无水乙醇2 ml，再次造影示对比剂滞留，肾上腺动脉未显影，肾上腺动脉栓塞成功

2 讨论

原醛症是常见的继发性高血压原因之一。近年来由于诊断手段和对原醛症认识的提高，原醛症的检出率不断提高，其在高血压人群中可能占到4%～6%［1-2］。关于原醛症的治疗，具有优势功能分泌侧的原醛症患者多采取外科手术治疗，部分患者可得到根治。而对于无优势功能分泌侧的原醛症，由于外科手术治疗效果差，因此一般采用长期服用醛固酮拮抗剂治疗，然而目前我国常用的醛固酮拮抗剂螺内酯对醛固酮受体的拮抗是非选择性的，在治疗过程中易产生明显不良反应，特别是其对性功能方面的影响，导致许多年轻原醛症患者对螺内酯治疗的接受度较低。由于这样一部分不能得到外科手术治疗，又不愿意接受螺内酯治疗的原醛症患者，在临床实践过程中血压往往控制不理想，预后较差，因此在这一类患者中寻找一条新的治疗途径十分必要。

SAAE是通过导管技术，将化学消融剂超选择地注入肾上腺动脉，直接选择性毁坏肾上腺组织，阻断醛固酮产生的微创治疗方法，与传统手术切除或经腹腔镜手术切除比较，具有微创、并发症发生率极低、住院时间短、费用低的优势［3-4］。20世纪90年代日本学者首次在国际上使用SAAE治疗醛固酮瘤，经过长期的随访证实该方法治疗醛固酮瘤是安全有效的［5-6］。10余年前董徽等［7］在国内首次运用SAAE治疗原醛症，包括醛固酮瘤和特发性原醛症患者，其实践经验显示SAAE治疗原醛症效果明显，安全性高，创伤性小。近年来Zhang等［8］及Dong等［9］的较大样本量研究也表明SAAE治疗原醛症是安全可行的。目前SAAE主要适用于外科手术高危和双侧肾上腺增生的原醛症患者。SAAE过程中栓塞动脉的选择主要参照术中肾上腺动脉造影的结果，对于无优势功能分泌侧的双侧肾上腺增生患者，一般选择肾上腺动脉适合行SAAE且供血丰富的肾上腺侧：（1）在双侧肾上腺静脉取血中，如果双侧肾上腺标化值相差的倍数在2倍以内，就认为两侧肾上腺为等优势功能分泌，行哪侧肾上腺动脉栓塞术很大程度上取决于肾上腺动脉血管条件及供血范围。本例患者行肾上腺动脉造影后示右侧肾上腺动脉血管条件好，供血范围大，更适合行肾上腺动脉栓塞，遂对该患者行右侧肾上腺动脉栓塞术。（2）一般来说肾上腺有3支动脉供血，即上、中、下动脉，中、下动脉一般起自肾动脉或者是腹主动脉，为肾上腺的主要供血血管，也是肾上腺动脉栓塞的主要血管，但有的患者中动脉是缺失的。另外，上动脉起自膈动脉，非常细小，供应肾上腺范围小，因此一般不作为肾上腺动脉栓塞的血管。本例患者右侧肾上腺中动脉缺失，只有下动脉，且供血范围大，遂选择行右侧肾上腺下动脉栓塞。本例患者是一位年轻的难治性高血压患者，诊断为原醛症后，由于双侧肾上腺无优势功能分泌，在传统的治疗理念里只能选择螺内酯进行治疗，但该患者由于多方面的原因拒绝螺内酯治疗，故行SAAE治疗。术后疗效显著，为原醛症的治疗打开了新的思路。

未来SAAE可能为原醛症的治疗带来全新的革命性的理念，特别是对于无优势功能分泌侧的原醛症患者，SAAE可减少部分醛固酮分泌，从而一定程度上减少螺内酯及常规高血压药物的使用，进而减少相关药物不良反应的发生，可作为原醛症患者除外科手术和药物治疗之外一种重要的补充治疗，期待未来证据水平更高的临床研究证实其有效性及安全性，让更多的原醛症患者获益。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突