张西俭“脉诊为先，四诊和参”辨治郁证经验

何文锦，马贤骥

（重庆市中医院道门口院部，重庆 400011）

张西俭是重庆市中医院主任中医师，首届全国名中医，第4、5、6批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。张老从医50余载，擅长内科，兼及儿科感证杂病，对 《内经》虚实理论、病机结构论、气机理论及相反相成方剂配伍理论等有深入研究，对脉学机理有独到见解，创脉气脉质新论。其辨治郁证紧紧依靠对脉象的细微分析，而独特的脉诊思想和经验是其特色。

焦虑抑郁状态又称焦虑性神经症，可归中医“郁病”范畴，明代《医学正传》首次采用郁证这一病证名称［1］。是以广泛性焦虑症（慢性焦虑症）和发作性惊恐状态（急性焦虑症）为主要临床表现，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动性不安等症。障碍轻重不一，大多数人只是短时间的失眠、焦虑、抑郁等，但有些则进展为较严重的精神疾病。现代医学常规处理一般要求服用精神类药品，同时加心理疏导。很多患者都需终身服用精神类药品，中医治疗失眠、焦虑、抑郁等疗效确切，可帮助患者逐步摆脱终身服用精神药品，缓解药物带来的不良反应。张西俭临床以“脉诊为先，四诊合参”为特色，据法辨证施治临床疗效良好，现总结如下。

张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中称为“脏躁”与“梅核气”［2］。朱震亨《丹溪心法·六郁》提出气、血、火、食、湿、痰的“六郁”论，并创立六郁汤、越鞠丸等治疗方剂。虞抟《医学正传·郁证》首先采用“郁证”这一病名。历代医家对郁证论述颇多，有从气、从火、从痰、从郁等论治。张老师认为此病属中医脑病，主要是先天遗传、性格特点、情志过极、饮食失节、痰瘀互结、劳累过度等为病因，导致脏气失衡，气机逆乱，郁滞化火、夹痰夹瘀上逆蒙蔽清窍所致。

1 凭脉辨证，把握病机

张老师几十年潜心脉学研究，其诊病尤为重视脉诊，临证总以诊脉为先，然后望、问、闻诊，倡导通过脉诊分析病因病机，验之临床，疗效卓著。张老师提出，认识脉象，除了掌握寸关尺、浮中沉、胃神根及28脉等之外，其基本思维应从分析脉气和脉质、阴阳、气机动向入手揭示病因病机［3］。其中，脉气和脉质分析是老师脉诊的核心内容，而引入气机理论后的多元化分析则是一个新的创新。脉气即脉的气势，指脉中非形质类因素，属中医“气”的范畴。脉气活动表现为力与气机运动两个方面。具体表现在脉力、脉势（脉气浮沉和张缩）、流畅度（畅、滞）及脉率（迟、数）等方面。脉气变化体现了脏腑之气的盛衰及气机升降浮沉的变化，也反映了风、热（火）、寒等无形病邪的盛衰形式。脉质即脉的质地，指脉体的壁质和脉管中的内容物。脉质信息包含在脉体、脉形、脉的充盈度等因素中。脉质的变化反映出人体阴血、津液等阴性物质的有余或不足，以及水湿、痰液、瘀血、积滞等有形之邪的存在与否和盛衰形势。任何脉象都是脉气脉质综合变化的反映，但不同脉象其脉气脉质变化各有侧重。脉象中脉气之升浮、动速、激亢、强力、扩张等变化为脉气之阳盛态，反之脉气无力、郁束、沉伏、涩滞、迟缓等变化为脉气阳弱或凝缩态。脉质饱满、壅实、结滞、坚硬为阴实态。脉质空虚、单薄等则为脉质的阴虚态［4］。

张老师认为，焦虑抑郁患者除常可见的弦、细、数等脉象外，还可见郁象。郁象是脉体扩张和回缩时幅度受限，有一股内力抵抗脉道的张缩运动，从而在指下产生一种脉道运动郁束的感觉。脉象显郁其原因必定是气机郁束，常因寒、热、痰、瘀、毒等内外病邪造成气机张缩受限，是气郁失畅的脉象反映，比较容易与弦、紧、满、涩、实、迟、缓等脉并见，也可以在细、沉、滑、数甚至浮等并见，产生郁细、沉郁、郁滑、郁数、浮郁等脉象。

2 典型病例

邓某，女，49岁，2021年3月2日初诊。反复发作性头晕、头痛、头胀、眼胀、胸闷、气短、手抖、情绪激动易怒、易惊、易恐、坐立不安、心神不宁、精神不能集中，身半以上热， 身半以下凉，夜汗潮热阵作上冲，影响睡眠，绝经1年。舌红苔淡黄腻，双手脉郁甚不扬，前台阶形，寸关中位，气偏盛，尺部极沉，左沉细，右沉郁稍细。病机肾虚冲任不足，肝郁气逆失健运，湿热内郁，逆气合湿热上冲。治以补益冲任，疏肝降逆，清热解郁。药用仙灵脾15g，仙茅10g，巴戟天15g，砂仁15g（后下），黄柏30g，当归15g，炒二术各10g，茯苓15g，炒枳实10g，川贝粉6g（冲），石斛15g，炒三仙15g，通草10g，竹茹15g，代赭石15g，生石决30g，蝉衣10g，豆豉15g，郁金10g。7剂。2021年3月9日复诊，潮热汗出失眠减轻，眩晕减轻，颈部僵硬感减轻，手抖也较以前减轻许多，精神好转，体力改善，舌红苔薄白轻腻，偏布舌根。双手脉沉迟偏细，左少力，含郁力。病机肾气不足，肝经气郁内热，胃运不健。治以补益肾气，疏肝健脾解郁。药用仙灵脾15g，仙茅10g，巴戟天15g，砂仁10g（后下），黄柏15g，当归15g，法半夏10g，川贝6g（冲），竹茹15g，炒枳实10g，炒川楝子10g，白蒺藜10g，制香附10g，郁金10g，蝉衣10g，豆豉15g，浮小麦30g。14剂。服药后心情平稳，无头晕痛，颈僵痛感消失，紧张时也再无热气上冲头目的感觉，食纳可，眠可，大便可，小便正常，一切复常。

按：双手脉郁甚不扬，气机束郁之象明显。脉象前台阶形，寸关中位，气偏盛，为肝郁气逆，逆气合湿热上冲，故可见身半以上热，身半以下凉，夜汗潮热阵作上冲。更年期妇女，肾虚冲任不足，营血渐亏，故尺部可见极沉细之脉象。方以仙灵脾、仙茅、巴戟天补肾阳，强冲任；黄柏、砂仁、炒二术健脾化湿和胃；代赭石、石决明平肝镇逆，竹茹、蝉衣、淡豆豉、郁金宣郁理气除烦；同时辅以茯苓、通草健脾渗湿、川贝、石斛清热益胃；枳实、炒三仙疏肝解郁和胃，共奏补益冲任，疏肝降逆，清热解郁之功。经治疗患者脉象仍沉迟偏细，含郁力。加用炒川楝子、白蒺藜、制香附平肝理气解郁，浮小麦益气除热止汗，共服药3周病愈。

3 讨 论

郁证是由于情志不舒，气机郁滞所致，以心情抑郁，情绪不宁，胸闷不适，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的病证。郁证的病因总属情志所伤，使肝气郁结，心气不舒，从而引起五脏气机不和所致。张老师依据《黄帝内经》“有者为实，无者为虚”的理论，认为气机偏盛、偏聚处为实，偏衰、偏散处为虚，诊脉时触手所及之脉气壅盛者提示机体相关部位气血壅盛，而脉来触指即有向两边发散感提示机体相关部位气血空虚。临床中重视疾病病机，潜心研究脉学，创脉气脉质新说，临床以“脉诊为先，四诊合参”为特色，临证多获良效。