限制性液体复苏治疗在抢救产科失血性休克患者中的效果观察

严正果，王爱华（通信作者），冯 琴

（昆明市妇幼保健院产科 云南 昆明 650000）

失血性休克是产科常见的严重并发症之一，是导致孕产妇死亡的主要因素之一，积极预防和救治产科失血性休克可为母婴的生命健康提供有效的安全保障。临床上失血性休克的治疗通常以液体复苏作为主要手段，采取人工补充液体来维持血容量的正常循环，减少多器官血供、氧供不足的发生情况，有助于失血性休克抢救成功率的有效提升[1]。但产妇的各重要脏器功能在分娩过程中大多处于虚弱状态，机体循环系统对输注的大量液体的耐受阀值下降，若采取的液体复苏方案不适用会大大增加患者出现急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）、急性呼吸窘迫综合征（acuterespira-tory distress syndrome, ARDS）、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）及弥散性血管内凝血（dessiminated intiavascular coagulation, DIC）严重并发症的风险，重者可引发死亡，进而对产妇的临床预后带来不良结局[2]。随着医疗水平的不断提升及医学研究的不断深入，限制性液体复苏治疗产科失血性休克效果较好，其通过控制液体静脉输入的速度来降低产妇的血压水平，直至出血得到控制并最终停止，对组织缺氧状况的改善和多器官衰竭症的预防有着重要意义[2-3]。本研究旨在探讨限制性液体复苏治疗产科失血性休克患者的抢救效果和应用价值，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7 月—2022年6 月昆明市妇幼保健院产科收治的失血性休克患者134 例，采用随机数表法将其分为对照组和观察组各67 例。对照组年龄21 ～35 岁，平均年龄（26.94±3.02）岁，平均孕周（37.45±1.17）周，平均出血量（1 679.4±114.5）mL；其中9 例为妊娠晚期并发症出血、38例为宫缩乏力出血，13例为产后大出血，7 例为剖宫产术中出血；39 例为Ⅱ级休克患者，23 例为Ⅲ级休克患者，5 例为Ⅳ级休克患者。观察组年龄22 ～34 岁，平均年龄（27.36±2.94）岁，平均孕周（38.12±0.87）周，平均出血量（1 657.9±132.6）mL；其中11 例为妊娠晚期并发症出血、36 例为宫缩乏力出血，12 例为产后大出血，8 例为剖宫产术中出血；37 例为Ⅱ级休克患者，23例为Ⅲ级休克患者，7 例为Ⅳ级休克患者。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。符合《赫尔辛基宣言》要求。

纳入标准：①失血性休克的诊断需符合《低血容量休克复苏指南（2007）》的相关标准[4]；②失血量在1 500 mL 以上，脉压差高于20 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），收缩压不高于90 mmHg。排除标准：①合并有重大脏器功能损伤患者；②有认知障碍等精神疾病患者；③妊娠期合并有凝血功能障碍患者；④有心脑血管病史患者。

1.2 方法

对照组采用常规液体复苏进行干预治疗。为方便向患者输注同型血液需建立血液通道，若患者在干预治疗后的效果不大则需继续实施血液输注加以治疗，直至患者的血红蛋白量高于90 g/L，平均动脉压维持在（89.7±4.7）mmHg。观察组采用限制性液体复苏进行干预治疗。患者在感染预防治疗的同时补液通道也要立即开放，以便于患者平衡液及胶体液的快速输注，控制好补液剂量，由小到大、循序渐进，平衡液与胶体液的按2:1的比例进行补充，患者的平衡静脉压在40 ～60 mmHg，中心静脉压高于2.3 mmHg 时，调节输液速度，静脉输液速率缓慢降低，并将复苏液的使用剂量限制在合理范围内。

1.3 观察指标

①观察两组患者的复苏时长、输血量、液体输入量、复苏后出血量、住院时长。②血流动力学指标对比：分别于复苏前、复苏后2 h 时HR、HCT、CVP 及MAP 变化情况。③凝血功能指标对比：液体复苏前后抽取患者血液样本，采用全自动凝血分析仪对两组患者凝血功能进行测定，包括TT、PT 及APTT。④记录两组患者ARF、ARDS、MODS、DIC 等并发症的例数，计算并发症发生率。

1.4 统计学方法

使用SPSS 25.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用（± s）表示，行t检验；计数资料用频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组复苏相关指标比较

观察组患者的复苏时长、输血量、液体输入量、复苏后出血量、住院时长均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组失血性休克患者复苏相关指标对比（ ± s）

表1 两组失血性休克患者复苏相关指标对比（ ± s）

组别 例数 复苏时长/h 输血量/mL 液体输入量/mL观察组 67 2.9±1.3 1 797.5±238.4 1 886.7±195.4对照组 67 3.7±1.6 2 025.3±324.4 3 069.1±407.3 t 2.660 3.879 17.944 P 0.009 ＜0.001 ＜0.001组别 例数 复苏后出血量/mL 住院时长/d观察组 67 119.5±20.1 7.2±0.9对照组 67 332.4±45.2 9.8±1.4 t 29.506 10.710 P＜0.001 ＜0.001

2.2 两组血流动力学指标水平比较

复苏后2 h 两组患者心率呈下降趋势，CVP 与MAP水平则呈升高趋势，与复苏前对比，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组HR 低于对照组，CVP、MAP 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组失血性休克患者血流动力学指标水平对比（ ± s）

表2 两组失血性休克患者血流动力学指标水平对比（ ± s）

CVP/mmHg复苏前 复苏后2 h 复苏前 复苏后2 h观察组 67 101.35±15.30 79.16±10.24 4.54±1.36 9.98±2.65对照组 67 100.68±17.11 85.94±9.76 4.62±1.28 11.34±1.58 t 0.200 3.286 0.294 3.022 P 0.842 0.001 0.770 0.003组别 例数HR/（次•min-1）MAP/mmHg复苏前 复苏后2 h观察组 67 28.27±2.59 80.11±9.32对照组 67 28.35±2.63 63.86±8.92 t 0.149 8.636 P 0.882 ＜0.001组别 例数

2.3 两组凝血功能指标水平比较

复苏前两组患者凝血功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；复苏后2 h 两组患者凝血时间均有所延长，组间对比，观察组TT、APTT、PT 3 项凝血指标水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组失血性休克患者凝血功能指标水平对比（ ± s）

表3 两组失血性休克患者凝血功能指标水平对比（ ± s）

PT/s复苏前 复苏后2 h 复苏前 复苏后2 h观察组 67 11.57±1.38 13.92±1.54 9.67±1.37 10.09±1.93对照组 67 11.49±1.41 16.73±1.73 9.72±1.43 7.93±3.02 t 0.278 8.317 0.173 4.132 P 0.782 ＜0.001 0.863 ＜0.001组别 例数TT/s APTT/s复苏前 复苏后2 h观察组 67 57.32±6.30 32.75±2.57对照组 67 58.04±7.26 36.81±2.35 t 0.514 7.993 P 0.609 ＜0.001组别 例数

2.4 并发症发生情况

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率对比[n（%）]

3.讨论

产科失血性休克与常规创伤性出血休克的差异较大，孕产妇自身特殊的生理环境、心理素质及外界各种不确定因素等都是引发失血性休克的原因。相较于非孕期，孕期女性的循环血量、血管外体液量明显增加，孕产妇对失血的耐受性受凝血功能亢进的影响而减弱[5-6]。同时，孕产妇的休克症状在早期并不明显，当症状明显时，休克程度多已发展为Ⅱ级或Ⅲ级，若受医疗条件的限制血源无法立即到位，抢救难度也会大幅提升[7-8]。产科失血性休克患者的抢救关键在于血容量能否以最短的时间进行有效恢复，休克早期的患者血容量恢复后，抢救效果也随之提升。

液体复苏治疗产科失血性休克患者的关键在于终末器官的血液是否能正常灌注及快速恢复氧供，若大量液体在短时间内完成输注，则不利于患者血管组织的正常收缩，造成血管内的血栓移位异常，新出血的发生率随之增加[9-10]。危先江等[11]认为大量液体快速输注易使肺间质和肺组织发生水肿，使得肺组织中的氧气弥散困难，血管内的液体受到过度稀释，氧气的输送受到阻碍。

近年来，限制性液体复苏策略在产科失血性休克的应用越来越广泛。失血性休克患者制性液体复苏治疗后，CVP 能够维持在较低水平，持续性出血得到良好控制，对患者血流动力学指标的稳定有很好的维持效果，加快凝血功能恢复，减少器官功能损伤，降低MODS、DIC、ARDS 等并发症发生率[12-15]。对比两组患者复苏相关指标，观察组患者的复苏时长、输血量、液体输入量、复苏后出血量、住院时长均低于对照组；复苏后2 h，观察组CVP、MAP 均高于对照组，观察组TT、APTT、PT 3 项凝血指标水平均低于对照组；观察组并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，产科失血性休克患者应用限制性液体复苏策略对血流动力学的稳定性具有较好的维持作用，能够有效控制患者的出血量，降低休克并发症的发生率，抢救效果较好，值得在临床中应用。