坚定多元复合式医保支付方式改革

文/海南省医疗保障局党组书记、局长 贾 宁

总额预算基础上多元复合式支付方式改革是构建高效管用支付机制的工作主线，是医疗服务价格形成机制的重大迭代，对于医保基金从购买治疗转向购买健康起到轴心、杠杆作用。2019年以来，海南省以落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》和《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等文件精神为准绳，按照国家医保局支付方式改革统一部署，强化支付改革统筹规划，探索住院按病种为主的付费改革，同时推进了按人头付费的制度体系和信息平台建设，形成了总额预算基础上按病种、按人头、按床日、按项目等多元复合式支付方式改革格局。

一、主要做法

2019年，海南儋州市申报DRG国家试点，同时在三亚市开展“按人头总额预付+紧密型医联体”平行改革；2020年11月，三亚市再申报DIP付费国家试点。目前，已有四个县市开展“区域按人头总额预付+紧密型医联体”改革，两个国家试点市均已进入实际付费。

（一）落实技术规范，省域统筹推进。2020年，海南省在全国率先实现医保基金省级统筹，实行全省统收统支管理。在推进多元复合式支付方式改革过程中，用好省级统筹优势，坚持“全岛同城化、全岛一盘棋”，按照国家医保局工作要求，紧扣国家技术规范，借鉴先进经验，因地制宜加以应用。三亚市邀请权威专家贴身指导，实行支付管理、绩效评价、智能监管“三位一体”综合改革，系统建设涵盖三项功能，确保支付政策通过激励机制有效传导到医疗机构。为更好确定下一步支付改革路径，海南省系统分析国内DIP/DRG改革典型以及在儋州市DRG付费中遇到的问题，认真论证DRG和DIP付费路径与海南的匹配性，基于历史费用数据反映的诊疗同质化水平和医政综合管理能力，决定采取DIP先行、融合DRG制度优势分步实施，给医疗机构一定的转型调整时间。在三亚DIP付费试点启动时，就着手全省统一的病种分组和分值测算，便于下一步全省拓展升级；委托国家医保研究院对全省前三年数据进行全量分析，结合数据特点和海南实际，兼顾DIP与DRG的融合，将50例以上作为核心病种门槛，相当于将国家15例分组标准的4581组压缩到3265组，病例占比数96.5%。另外，设置综合病组301组，日间手术25种；形成105组基层病种，取消历史成本系数，全省同病同价；鼓励市县在基层病种基础上，设置不轻易外转病种，未经转诊拉开报销比例，从定价机制和报销机制两个方面，双向促进分级诊疗，提升基金使用绩效。学习广州、广西、沈阳等先进地区改革经验，完善DIP付费配套制度，印发《海南省医保结算清单及编码填报管理规范》，引入45课时编码员线上培训课程。将DIP试点信息系统装在省医保信息平台服务器，统一从中台读取数据。

（二）数据治理先行，持续优化制度。坚持将数据治理、数据分析作为支付方式改革综合绩效、阶段策略的重要依据。2021年4月，海南省医保二期信息平台率先试运行。6月，DIP试点三亚市15项医保信息业务编码贯标工作通过国家专家组全面验收。11月，增加二期平台结算清单质控规则52条，做好结算清单事中质控，部分医院安装事前质控系统，强化前置质控。至今，海南省实现了医保业务信息编码“纵向全贯通、横向全覆盖”，为医保支付方式改革政策扩散奠定数据基础。重视社群机制即第三方组织的参与，坚持公开透明、注重发挥医院主体作用。委托省医学会组织专家开展了为期3天的DIP分组临床论证，在完善辅助目录和分组结果上进行协作互动，采纳了合理化临床意见，377组辅助目录纳入核心病种，累计修正分组结果4个版本。根据结算数据科学设置医院等级系数、专科调节系数、考核系数等；建立病案远程专家评审平台和编码员网上训练系统，畅通付费系统动态反馈渠道等等。为更好用价格体现中医价值，也为区域点数法取得改革红利提供抓手，委托省中医院开展以“中西医同病同效同价”为原则的优势病种和适宜技术临床论证，在参照广东中医优势病种基础上，探索在桡骨远端骨折等按疗效结果付费，探索DRG、DIP第三代支付迈向基于疗效结果的第四代支付。在制度优化中，海南省特别重视结余留用问题。DIP付费实施细则中明确，通过药耗集采、套餐拆分、胶片上云等科学方式腾空间，年度结余留用可“一事一议”，突破20%结余留用界线，科学区分医疗不足，确保改革红利能够打破现有利益格局。

（三）收费改革叠加，动态调整价格。坚持病种付费改革与项目收费动态调价叠加，加快建立医疗服务价格的形成机制，是海南省医保支付方式改革中的重要经验。一方面，积极参加国家和省级联盟药品耗材集团采购，即将有500多个品种列入集采，显著降低部分药品耗材价格和占比，2021年已为项目动态调价腾出近8亿元空间；另一方面，率先在全国建立医药价格综合监管信用评价服务机制，促使医药企业主动降价成常态，医疗机构采购高价药行为得到有效约束，预计一年可减少采购资金超1.2亿元。落实腾调机制，全面梳理项目定价，出台新版价格政策457项和“互联网+”医疗服务项目13项，新增医疗服务价格项目114项，支持基于5G物联网技术的基层卫生服务能力提升工作，印发了《海南医疗服务价格项目规范（2021版）》。完成2万多字《海南省医疗服务价格管理现状调研报告》，报送省委主要领导，并制定了医疗服务项目“采购环节+使用环节”双向腾空间动态连环调价方案，进一步用红利增量促进收入存量结构性改革。

（四）加强行业指导，注重试点辐射。省医保局主要领导亲自担任试点工作领导小组组长，研究部署试点阶段工作安排，全程推动支付方式改革。分管副局长不间断召开试点工作专题协调会，多次到一线调研协调，推动从市委市政府层面解决试点问题。2021年以来，局领导10多次前往试点城市解决贯标及支付方式改革试点问题。2020年底三亚申报DIP付费国家试点后，省局次月即组织面向全省的DIP培训暨试点动员会，先后邀请国家DIP指导专家三批次授课，并拍成录像进行内部共享；先后赴广州、上海先进地区学习DIP付费改革；组织在线学习培训5次；召开DIP对口技术指导组视频会2次。三亚市专门划拨经费用于专家团队技术指导培训，在系统上线前，先行开展数据治理、管理改进等工作。多次邀请国家医保研究院专家及国内先进试点城市来琼实地指导、阶段评估。海南省支付改革国家试点所有培训、制度都向全省开放，便于辐射全省。近日，印发了全省逐步推开DIP付费的文件，计划2022年开始在省级医院及两个县市开展DIP付费模拟运行，力争两年全覆盖，三年见成效。

二、工作体会

（一）领导重视是前提。海南省支付方式改革纳入省委专题研究、省长督办事项。2021年2月份，省委常委会讨论相关议题时，省委书记三次强调医疗服务收付费改革；省长要求医保工作要努力形成亮点和特色；分管副省长明确提出，在医保支付方式改革带动公立医院改革方面要走在全国前列。6月，省委深改委专题学习中央深改办深化医疗服务价格改革有关精神，要求摸清全省医疗服务价格底数，提出对策建议。2021年以来，两个试点城市支付方式改革纳入省领导批示督办内容，每月上报工作进展。

（二）部门协同是关键。在试点工作推进过程中，省级相关部门从政策指导、资源导入、组织协调、经费保障等方面协同配合。省医保服务中心在医保信息化平台建设、信息编码标准化贯彻、指导完善结算规程等方面，履行经办具体实施职能。省医改办/省卫健委在全省推进网格化紧密型健共体建设，在构建连续一体医疗服务体系、推进现代医院管理制度建设、探索调整内部绩效评价等方面，与支付方式改革政策协同推进。省财政厅划拨专项经费支持试点城市信息系统建设。省发改委在建设区域医疗中心时与支付方式改革有效衔接，明确要探索以CMI值、三四级手术量、病案质量等反映临床诊治能力的客观指标作为医师职称评审标准。

（三）制度创新是基础。每一种支付方式都有一定的局限性，海南省坚持“多元复合型”支付方式改革齐头并进，力争撬动以治疗为中心转为群众健康为中心。制定《海南省基本医保多元复合支付方式管理办法》，以三亚等市县为重点，构建住院DIP付费、门诊按人头付费的多元复合式支付方式改革。在制度创新过程中，坚持虚心学习全国先进经验，同时坚持公开、透明原则，采纳临床合理化建议，包括测算的费用、分值、分组的逻辑、模拟运行报告，都通过临床论证或征求意见方式，让医疗机构充分参与，促进公平竞争和行业自律。比如单设403种精神类、77种康复类病种，另行计算按床日付费病种分值。

（四）人才建设是支撑。坚持“全岛一盘棋”，在政策方向上，试点时期就明确了全省下一步逐步推开DIP付费的改革路径，明确三年全覆盖，给所有市县指明了方向，进而关注试点、呼应试点工作。利用网络平台，及时共享视频、常态化培训，向全省提供试点城市资料，点面结合、省市联动；对非试点市县，包括省级单位，采取“干中学、学中干”，提早模拟，通过模拟运行和财务数据，引起医院党政主要领导重视，促进运行机制、诊疗模式转型发展。建立了海南省医保研究院，单设了5个支付方式改革等相关课题，与省内外医保领域专家联动，推动理论研究与改革实践相结合，构建基于数据驱动的海南范式。

（五）改革红利是动力。坚持“义利并举”，在结余留用上，以科学方式腾空间另行测算，不受20%限制。通过基层病种、CMI加成系数等，鼓励大医院功能归位，实现医保结构性调整改革红利；学习厦门、江苏等地调节系数和评价指标体系，引导医疗资源高效实用配置，支持中医、妇儿、老年、肿瘤等专科医院发展。鉴于当前付费改革的闭环尚未形成，以及公立医院诊疗行为和绩效评价起点和终点都是按服务项目，尽管中间环节是病种打包付费，但在收付费没有一致的情况下，项目调价仍是付费改革的重要基础。因此，海南省将医疗服务项目动态调价放在突出位置，坚持项目收费与病种付费同步改革，形成政策叠加效应。

三、下步打算

要真正发挥支付方式改革的杠杆、轴心作用，还需聚焦聚力破解以下问题。一是制度集成创新问题。国际经验表明，支付方式改革要与整合型医疗卫生体系构建平行推进，需要在推进多元复合支付方式改革的同时，多部门协同，进一步加强制度集成创新。二是激励机制传导问题。目前在激发主体人员的内生动力，从“控费用”转为“管资金”方面，还存在薄弱环节。与绩效挂钩带来的数据失真问题，尚需在实践中探索解决。三是触发“三医联动”问题。医疗、医保博弈的格局还没有破解，定价机制触发“三医联动”的轴心作用还需要验证。下一步，重点做好以下四项工作。

（一）做实国家试点实际付费。扎实推进儋州、三亚国家试点实际付费工作，注重大数据应用，从病例入组、分组结果覆盖、住院病例平均床日、费用水平、实际补偿比、基金支出与医院垫支比较、月度预付、CMI值等方面进行指标统计和分析，做好日常监测。在DIP分组上，还将论证学习广东的基准病种代替均值算病种分值等做法，进一步理顺比价关系，持续优化分组。

（二）推进“三位一体”综合改革。做实DIP付费平台“支付—评价—监管”三位一体系统，实行打包支付、绩效评价、智能监管联动改革，完善基于DIP逻辑和知识库的智能监管平台，发挥海南“三医联动”一张网优势，联合卫健共建基于病种的绩效评价平台，确保支付政策有效传导到诊疗行为；探索病案数据脱敏同行监管路径；完善在线结算清单填报训练系统和事前、事中、事后质控系统。结合转外病种排名和支出病种费用排名，进一步优化调节系数设计，如年度考核调节系数，与门急诊住院率、目录外费用占比、住院人头人次比等挂钩等。

（三）推进多元复合支付方式改革。落实多元复合支付管理办法，支持卫健委网格化紧密型医疗卫生服务体系建设，坚持支付端与服务端平行改革。建好省域DIP综合信息平台，力争2023年实现全覆盖，2024年见成效；同步做实门诊按人头付费。重点推进三亚市多元复合支付方式改革，重心放在医疗机构绩效评价制度、阶段分析反馈和结算清单质量改进上。

（四）推进项目收费和病种付费联动改革。借鉴药耗联动、使用环节价格改革经验，抓住药品、医用耗材集采的契机，实施“采购环节、使用环节”双重腾空间、连环调价格改革。通过建立阳光激励和绩效考核机制，长期激励与短期激励相结合，激发医疗机构改革动力。目前，“采购环节、使用环节”双重腾空间价格连环改革方案正在征求意见。该政策突破点是使用环节，把腾空间的压力转为调结构的动力，只要医疗机构通过合理诊疗，腾出药品耗材、检验检查空间，就能换取项目调价空间，以项目定价机制引导医疗机构“合理诊疗”，以价格机制触发医药、医疗、医保联动改革。