推进上海市医保数字化转型的若干思考

朱 畅 黑斌博

（上海市医疗保障局 上海 200120）

当今世界信息技术创新日新月异，互联网、大数据、云计算、人工智能、区块链等技术加速创新，数字化、网络化、智能化深入发展，日益融入经济社会发展各领域全过程，在推动经济社会发展、促进国家治理体系和治理能力现代化、满足人民日益增长的美好生活需要方面发挥着越来越重要的作用。全面推进数字化转型，成为践行“人民城市人民建、人民城市为人民”重要理念的关键之举，更是推进医保高质量发展的必由之路。本文梳理总结了近年来上海市医疗保障部门在数字化转型方面的深入实践和积极探索，结合发展面临的形势和挑战，立足新发展阶段，为未来率先探索符合时代特征、上海特色的医保数字化转型的新路子和新办法提供参考和借鉴。

1 上海医保数字化转型的实践探索

近年来，上海市医保部门围绕数字化转型进行了一系列“便民、为民、亲民、暖民”的探索，进一步推动便捷就医服务，让老百姓深切感受到医保服务的便捷与温度。

1．1 看病就医进入全流程“电子时代”

积极推进“电子凭证、电子病历、电子票据”应用，实现医保移动支付，打通零星报销等难点和堵点。

一是参保群众就医购药由“刷卡办”变为“扫码办”（从刷社保卡付费到 “医保电子凭证”扫码付费），实现“不带卡，能支付”，由“卡时代”进入“码时代”“无卡时代”。目前，上海市已基本实现全市所有定点医疗机构和定点药店医保电子凭证应用全覆盖，超过1000万参保人申领并激活。

二是参保群众就医实现“随身带、随时查”。上海市积极探索“医保电子记录册”应用，2021年8月开始在市级医院和4个区属医院试点应用，并逐步在全市公立医疗机构推广应用，实现了参保人“免册”的便捷就医服务。

三是“电子票据”上线替换“纸质票据”。上海市积极开展电子票据改革工作，目前，部分区完成了区域电子票据建设方案平台建设，已实现区属医院和社区卫生服务中心电子票据全覆盖。其他区属医疗机构电子票据改革工作也在稳步推进中。

“医保电子凭证”“医保电子记录册”“电子票据”的三件套，覆盖了参保群众就医的全流程，形成了闭环管理。一方面，减少排队付费时间和就医携带材料；另一方面，方便群众查询报销，可随时直接调取就医明细，提升患者就医体验，实现“零材料、零环节、零跑动”，以数字化助力打造更有温度的健康上海。

1．2 坚持传统服务方式与智能化服务创新并行

一是积极拓展“一网通办”“不见面服务”的服务事项种类。将群众常用、急用的高频医保公共服务事项在移动端推广，实现医保服务“网上办”“掌上办”。“办理就医记录册”“生育保险待遇申领”“医疗费零星报销”等40余项医保公共服务接入全市“一网通办”，实现全程网办。老百姓足不出户，就能办理医保服务事项。

二是率先上线医疗费报销“一件事”。 会同民政、退役军人事务等多个部门，整合“基本医保费用报销结算”“办理门诊大病事项登记”“医疗救助对象认定及救助金给付”“一至六级残疾军人医疗费用报销”“享受国家抚恤补助的优抚对象信息查询”等5个具体办理事项，涵盖基本医保费用、大病登记、医疗救助等多环节，在全市率先上线医疗费报销“一件事”。目前，累计办件超过40万件，实现“减环节、减时间、减材料”。

三是支持“互联网+”医疗服务。2021年，将定点医疗机构开设的互联网医院纳入医保，对常见病和慢性病复诊服务试行医保支付，同步实现医保在线结算。目前，已有超60家互联网医院纳入医保结算。本市互联网医院发展势头良好。此外，在仁济医院等首批5家医院开通互联网医院“异地医保支付”参保人办理异地就医备案手续，通过互联网医院实名认证后，即可在线支付复诊费。

同时，实现市级120救护车医保直接结算。2021年7月试点以来，急救车刷卡结算达3.4万次。推动医保信息与市总工会职工医疗互助保障信息互通，自动进行住院医疗互助给付，为约400万名参保退休人员提供便利。

四是加强人文关怀，弥合老年群体医保经办“数字鸿沟”。上海市医保部门在推动医保数字化转型的过程中，坚持传统服务方式和新型服务方式“两条腿”走路。对数字化手段不熟悉的老年人，与市大数据中心共同推出“随申办”App“长者专版”，将医保电子凭证、信用就医、医保基本信息查询等老年群体常用功能，放在页面显眼位置，做到简化操作、菜单清晰、智能引导、便捷高效。同时畅通为老年人服务的线下渠道，提升适老服务水平，优化完善无障碍设施。

1．3 服务“上海”延伸至“长三角”

一是积极推进长三角地区医保关系转移接续“一网通办”试点。依托长三角“一网通办”平台，将医保关系转入与转出两种截然不同的经办操作通过平台串联，群众仅需通过“医保关系转移接续”一个入口即可申请事项联办。

二是推进示范区内医保服务、信息、保障、共享、管理“五个一体化”建设试点，率先实现医保领域“同城化”。率先实现示范区内异地门诊、住院免备案和75家医疗机构医保“脱卡”支付。在长三角（上海）互联网医院试行“互联网远程特约高级专家诊察费”“互联网远程会诊费”等“互联网+”医疗服务项目。

2 国家和上海市数字化发展的决策部署

数字化转型已经成为我国经济社会创新发展的主要特征之一，也是国家在深入研判新一轮科技革命和产业变革的潮流、趋势、规律的基础上提出的重大战略选择。

国家“十四五”规划和2035年远景目标纲要中明确提出，迎接数字时代，激活数据要素潜能，以数字化转型整体驱动生产方式、生活方式和治理方式变革。《规划》第五篇“加快数字化发展 建设数字中国”中提出“加快数字社会建设步伐”，要求提供智慧便捷的公共服务，聚焦医疗、养老、助残等重点领域，推动数字化服务普惠应用，持续提升群众获得感；在“提高数字政府建设水平”中，要求将数字技术广泛应用于政府管理服务，推动政府治理流程再造和模式优化。推动政务信息化共建共用，提高数字化政务服务效能，全面推进政府运行方式、业务流程和服务模式数字化智能化。深化“互联网+政务服务”，提升全流程一体化在线服务平台功能。

《“十四五”全民医疗保障规划》提出，在“十四五”时期要大力建设智慧医保。实现医疗保障信息化水平显著提升，全国统一的医疗保障信息平台全面建成，“互联网+医疗健康”医保服务不断完善，医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。并要求医疗保障政务服务事项线上可办率在2025年预期达到80%。

《上海市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二O三五年远景目标纲要》中，提出要抢抓数字化发展先机，把数字牵引作为推动高质量发展的强劲动能，促进数字技术赋能提升“五个中心”建设，围绕经济数字化、生活数字化、治理数字化等重要领域率先突破，推进场景再造、业务再造、管理再造、服务再造，持续推动城市数字化转型。营造智慧便利的数字生活，优化提升健康医疗服务智慧化水平。加快提高数字化治理水平，以政务服务“一网通办”、城市运行“一网统管”为牵引，率先打造数据驱动、科学决策的“数治”新范式，提升全覆盖、全过程、全天候城市治理能力。

《上海市全面推进城市数字化转型“十四五”规划》要求以数字化提升市民服务体验为切入口，围绕基本民生、质量民生、底线民生三大块面，聚焦实施健康、扶助等八大任务，不断提升各类民生服务的精准性、充分性和均衡性。优化健康新服务，构建扶助新模式，营造数字无障碍新环境。推动治理数字化转型，实现高效能治理，充分依托“一网通办”“一网统管”融合创新的发展优势，聚焦治理的各个领域、各个方面，进一步推动治理手段、模式、理念创新,把制度优势转化为治理效能，不断提高社会主义现代化国际大都市治理能力和治理水平。

国家和上海市关于“十四五”时期数字化发展的决策部署为上海市医保部门深入推进数字化转型、建设智慧医保指明了方向和路径。

3 下一步思考

上海医保数字化转型取得了可喜进展，但目前仍存在数据挖掘利用的深度不够、平台建设成果应用不够、服务覆盖面不够、管理精细化不够等薄弱环节。针对这些问题，在新阶段，上海市医保部门积极贯彻落实国家和本市关于加快医保数字化建设的决策部署，认真践行人民城市人民建设、人民城市为人民的重要理念，更好赋能医保治理能力和治理体系现代化建设，不断满足人民群众在医疗保障方面的美好生活向往。

3．1 进一步牢固树立“智慧医保”的建设理念

在信息化加速发展的今天，不进则退，慢进亦退。加快医保数字化发展、建设智慧医保，首先应该在践行新发展理念上先行一步，充分认识到数字化的重要性，加强研判，抓住机遇，率先抢占数字化发展先机，最大程度释放数字红利，从线下转向线上线下融合，推动数字技术更好服务和融入医保新发展格局。以治理数字化推动治理现代化，提升医保治理的科学化、精细化、智能化水平。通过现代科技手段的运用，倒逼体系重构和流程再造，推动体制机制改革，实现由“人力密集型”向“人机交互型”转变，由“被动处置型”向“主动发现型”转变。

3．2 进一步贯彻以人民为中心的发展思想

习近平总书记曾指出，“大数据在保障和改善民生方面大有作为”。贯彻落实以人民为中心的发展思想，把增进人民福祉作为推进医保数字化转型的出发点和落脚点，推动医保服务便捷可及，让人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。“十四五”时期，上海市医保部门将加强数字化应用场景开发和先进技术迭代，持续深入推动政务服务“一网通办”、城市运行“一网统管”。形成全市医保公共服务统一入口和统一门户，向市民提供标准化的医保服务，逐步推进所有业务“全面、全部、全程”在平台上运行，提升医保基本公共服务事项网上可办率，提高运行效率和服务质量。同时，充分考虑老年人便捷服务需求，体现城市温度，为人民群众提供更加智能、更加便捷、更加优质的医保服务。

3．3 进一步支撑智能决策

推动本市医保信息平台建设项目落地应用，形成“覆盖全业务、贯通全层级、面向全系统”的一体化医保经办服务格局。深化信息平台建设成果应用，建立全市医保宏观决策体系，全面支持医保智能监控、基金监管、内部控制、目录管理、价格管理、支付方式改革、信用管理、运行监测、宏观决策等业务，加强对医疗保障数据的采集、存储、使用。实现对医保基金运行情况全量多维度分析，全面掌握基金运行情况。同时，基于医保基金运行数据及外部数据收集和预测模型算法的加工，预测医保运行各指标数据未来趋势情况，加强追踪管理，识别风险、提前预警，探索多维度数据校验，为科学决策提供数据支撑，提升精细化治理水平，促进基金平稳运行。

3．4 进一步加强智能监管

规范数字经济发展，坚持促进发展和监管规范“两手抓、两手都要硬”，在发展中规范、在规范中发展。适应医保支付方式改革、长期护理保险、“互联网+医疗健康”、商业健康保险等发展需求，不断改进提高监管技术和手段，加快医保智能监管系统建设，推进定点医疗机构、医保医师、定点零售药店、长护险、举报投诉等智能监管基础子系统和DIP/DRG监管、信用监管、基于区块链技术的进销存监管、药店人脸识别监管、互联网医疗监管、预警监控等创新监管子系统全面上线试用，持续完善和优化系统功能。推动监管信息互联互通，加强监管信息归集、共享和运用，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。