利益相关者视域下医疗保障基金监管的合作机制

杨 华

（长春工业大学公共管理学院 长春 130012）

规范使用医疗保障基金是医疗保障事业可持续发展的必然要求，而基于合作机制的医疗保障基金监管则是医疗保障基金规范使用的保证。“坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局”是《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》明确的基本原则；随后，《医疗保障基金使用监督管理条例》第四条又进一步规定“医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合”。可见，构建医疗保障基金监管合作机制乃是我国医疗保障基金监管制度体系改革的题中之义。

在国际视域下，医疗保障基金监管的合作机制通常表现为对滥用、欺诈、腐败等违规违法行为进行监管的主体间布局和方式上创新。本文基于利益相关者理论，采用比较分析方法，从主体和方式的逻辑，探讨医疗保障基金监管合作机制的核心利益相关者、多面向合作、个人参与等问题，以期助力我国医疗保障基金监管合作机制的构建。

1 利益相关者理论之内涵

利益相关者理论源自企业管理领域，在众多关于利益相关者的定义中，人们经常引用美国学者弗里曼给出的经典定义，即“能够影响组织目标实现或者被组织目标实现过程所影响的人或团体[1]”。该理论的本质是“协调相关利益者的利益安排，从而实现组织目标[2]”。由于其经典的分析框架，利益相关者理论被广泛应用于政府管理和组织分析的研究中。从发展脉络来看，利益相关者理论经历了利益相关者“施加影响”到“积极参与”再到“共同治理”这三个渐进的发展阶段[3]。

医疗保障基金监管属于政府公共管理的组成部分，强调治理能力和治理体系的现代化。全球治理委员会1995年发布的《我们的全球伙伴关系》中将治理定义为：“各种公共的或私人的机构管理其共同事务的诸多方式的总和。”可见，多元主体合作共治是治理的本质内涵，这与利益相关者理论具有高度的契合。鉴于此，国际反欺诈反腐败组织和欧美国家多运用利益相关者理论来分析医疗保障基金监管的组织结构和具体运作。

2 医疗保障基金监管的核心利益相关者

医疗保障基金监管利益相关者是基于差异性的地位、职权或作用，以各自的方法参与医疗保障基金规范使用这一共同目标的实践活动，进而形成医疗保障基金监管的主体间生态系统。虽然各国因为政治体制、经济体制和文化背景的差异，医疗保障基金监管主体不尽相同，但是，从各国医疗保障基金监管实践来看，核心利益相关者主要包括以下几方面。

2．1 医疗保障行政部门

作为对医疗保障基金安全方面的公共决策承担政治责任的主要机构，医疗保障行政部门在各国有不同的称呼和表现形式。在欧洲各国一般称为卫生部（Ministry of Health），美国是卫生与公共服务部（Department of Health and Human Services，HHS），我国则主要是国家医疗保障局。医疗保障行政部门通常负责医疗保障基金安全的宏观规划事项，主要包括：制定法律法规、政策等规范；规划医保基金使用的国家预算等。

在欧洲一些国家，医疗保障行政部门主要依循直接参与或间接干预两种途径管理医保基金。前者如斯洛文尼亚的医疗保障行政部门与医疗保险机构、医疗服务供方的代表一起参与向医疗服务供方分配资金的谈判过程，并制定报告、会计和审计规则，目的在于从源头上控制医保支付环节的欺诈、腐败漏洞。后者的典型代表如荷兰和意大利。荷兰自2006年实施社会医疗保险“有管理的竞争”模式，由商业保险公司与医疗服务供方签订医疗服务协议，商业保险公司负责医保支付环节的直接监管，医疗保障行政部门则通过规划引领、监督管理等进行间接监管；而意大利的医疗保障行政部门则通过与国家、地方等不同层次的医疗保障基金管理机构签订协议（各级医疗保障基金管理部门另外再与医疗服务供方签订医疗服务协议）来进行宏观调控和监督。

除了上述直接参与和间接干预以外，英国、美国和中国等国家在医疗保障行政部门内部直接设立医疗保障基金监管的专门机构，如英国的国民医疗服务反欺诈局（NHS Counter Fraud Authority，NHSCFA）、美国的卫生和公共服务部监察长办公室（HHS-OIG）、中国的国家医疗保障局内设的基金监管司，通过行政执法对医疗保障运营过程尤其是医保支付环节进行监督、控制，体现政府监管的强制力和威慑力。

2．2 专门管理机构

与其他利益相关者不同，专门管理机构的职责专注于打击医疗保障欺诈、腐败等违规违法行为。在定位上，专门管理机构或为医疗保障基金内设的专门机构，如法国的反欺诈办公室（the Counter-Fraud Office,DACCRF），或为医疗保障行政部门的一个专门机构（如美国、英国、中国、比利时），还有些国家如荷兰，专门管理机构具有公私双重结构，包括商业保险公司和政府医疗保障行政部门的内设机构。尽管各国专门管理机构存在诸多差异，但仍在以下两方面存在共性的特征。

2.2.1 人员队伍的专业化与职业化

欧洲国家医疗保障基金的专门管理组织多为政府机构，除了常规的工作人员配备外，从事医疗保障基金监管的人员一般都有资质要求，或者要求经过专业反欺诈、反腐败的培训，或者是医务人员、律师等专业人士。

在英国全民医疗服务体系内，有一支专门从事反欺诈工作的职业队伍，其组成人员被要求必须获得至少一项反欺诈专业人员资格认证。反欺诈专业人员资格认证包括基础水平和高级水平两个层次，是一个需经过大学教育培训考核认证的专业资格。参加培训计划的人要通过课程考核，通过率为70%。英国立法要求每家医疗机构都须配备一名以上具有反欺诈专业资格认证的专业人员承担反欺诈工作，每个医疗机构所需的反欺诈专家的人数须根据其发生欺诈骗保情况计算出的风险程度决定。英国反欺诈专业人员严重短缺，2015年，取得资格认证的反欺诈专家只有300名。实践中，有些医疗机构直接雇用反欺诈专家，而有些医疗机构则共享同一个反欺诈专家，还有一些医疗机构从提供欺诈和安全解决方案的商业机构购买服务时间。

除了英国对反欺诈执法人员有专业资质要求外，欧洲许多国家医疗保障反欺诈、反腐败的执法过程要求专家参与，专家队伍通常包括统计、法律、医务等专业人员。例如法国反欺诈办公室在国家层面有40名专家从事欺诈预防工作，这些专家包括行政顾问、统计员、法律专家、医生、药剂师等。比利时的医疗评估和检查部内部设置的医疗总监察员，是由医疗检查员、药师检查员和护士长组成的，有权进入医疗机构及其病房，收集信息，查明人员身份，进行面谈，出具违法报告并加盖印章，有权酌情评估调查的证据。一旦收集到实质性证据，医疗总监察员有权决定是否将卷宗提交给医疗评估和检查部或行政法院进行制裁。

2.2.2 监管方式的多样性与全程性

监管方式的多样性与全程性直接影响了监管行动的效率和效果。从预防视角来看，各国医疗保障基金监管的方式主要有：（1）保证医疗服务价格、医药采购或合同签订过程的信息透明。如波兰的国家医疗基金，这是全国医疗保险体系的最大支付者，与公共和私人的医疗服务供方签订医疗服务协议，协议的基本信息和协议履行过程中的财务报告每年都要公之于众。（2）引入医疗服务成本削减和控制的方法。如斯洛文尼亚医疗保险机构开展提高效率的行政控制和针对账单的财务控制行动。（3）扩大监管机构的执法权力。如荷兰的医疗管理局不仅负责行业制度的制定和政策建议的提供、监督涉及公众利益的信息透明度、医护服务适用度和价格、调查审计医疗服务账单等方面，而且还有实施各种行政处罚的权力，如停止欺诈行为的指令、行政处罚等。（4）开展全民性运动，提高民众反欺诈和反腐败的意识。如意大利2015年在全国开展的“让我们治愈腐败”的运动。（5）重视合规管理的引导、督促。例如，美国自1997年开始，HHS-OIG针对医疗服务供方的性质差异陆续发布不同的合规指南，明确不同性质医疗服务供方违规违法行为的风险点，给出合规的最低标准和框架内容。在合规计划实施过程中，通过医疗服务供方的自我披露、签订诚信协议的方式，HHS-OIG可以被动或主动介入合规管理过程，发挥其调查、审计等监管职能，实现真正的有效合规。

就事后追责而言，各国通常根据违规违法行为程度采用不同的监管策略。首先，通过财务审计发现医疗服务提供过程中各种错误导致医保基金的不当支付，须返还不当支付款项。其法律依据或为民法上的不当得利请求权（如荷兰、美国），或为行政法上的“责令退回”决定（如中国）。第二，重用经济制裁手段。获取金钱利益是医疗保障欺诈、腐败的主要目的，处以金钱重罚能够产生真正的威慑作用，防止行为人再次违规违法，警示其他人远离欺诈、腐败。同时，医疗保障欺诈、腐败的行为人多为医疗服务的从业人员，属于专业人士，经济制裁不仅具有补偿和惩罚双重作用，而且也不会减损现存的社会医疗资源。例如，美国联邦政府根据《虚假陈述法案》与《民事金钱处罚法》实施惩罚性金钱处罚，伴之以诚信协议的签订和履行，督促医疗服务供方完善合规计划，提高行政监管效率的同时也节省了监管的组织成本。第三，通报典型案例。向社会通报医疗保障欺诈、腐败的典型案例，不仅仅起到以儆效尤的威慑作用，而且也是监管工作经验交流的核心内容和学术研究的第一手资料来源。例如，我国国家医疗保障局官网设有曝光台专栏，截至2021年12月，国家医疗保障局共曝光以欺诈骗保为主的违规违法典型案例共78起。

2．3 司法部门

医疗保障欺诈、腐败等违规违法行为具有主观恶性与危害后果的轻重程度，多数违规违法行为可以通过合规治理、行政制裁予以解决，而对那些违反刑法，构成犯罪的欺诈行为，通常需要司法部门的介入。根据各国的实践，公诉检察官是打击严重违法犯罪欺诈、腐败行为的主要利益相关者，负责调查并提起刑事诉讼，追究欺诈行为人的刑事责任。除了公诉检察官以外，美国司法部的联邦调查局也是医疗保障基金监管的主要利益相关者，其内部设有金融犯罪科，由三个部门组成，其中一个部门专门从事医疗保障反欺诈工作；斯洛文尼亚成立专门的审计法院，是国家账目、国家预算和所有公共开支的最高监督机构，遵循透明和合理的公共开支原则，通过审计发现医疗保障基金欺诈、腐败等违法行为并追究相应的法律责任。

司法是打击医疗保障基金欺诈、腐败的最后手段，司法部门的介入通常针对严重违法犯罪。然而，对于行政执法与司法追责的界限并没有十分明确，罪与非罪的边界涉及模糊的灰色区域，这也成为了各国医疗保障基金监管面临的难题。对此，荷兰的做法是根据有关各方之间的谅解备忘录选择刑事或行政处罚；比利时则通常适用行政制裁，只有当违法行为具有犯罪意图且造成重大损失的，才求诸公诉检察官。

2．4 其他社会组织或个人

医疗保障基金欺诈、腐败等违规违法行为不仅直接导致医保基金的损失，也间接损害病患的利益、影响医疗服务质量、败坏医疗行业风气。鉴于此，许多非营利性组织也致力于打击医保基金欺诈、腐败行为的工作，成为医疗保障基金监管的利益相关者。较为活跃的国际组织有“欧洲医疗欺诈和腐败网络”，其在欧洲15个国家拥有23个成员，包括公共和商业医疗保险组织、政府医疗保障行政部门、专门的反欺诈组织等。作为唯一致力于打击整个欧洲医疗卫生领域的欺诈、腐败和浪费的组织，“欧洲医疗欺诈和腐败网络”的主要目标是与成员组织合作，打击欺诈、腐败和浪费，在整个欧洲的医疗系统中创造一个真正的反欺诈和反腐败的文化。该组织的主要工作是搭建成员之间合作交流的平台，通过教育和主题活动促进制定共同的工作标准。

从国别角度来看，美国的全国医疗反欺诈协会由商业保险公司、联邦和州政府的官员组成，主要从事医疗领域反欺诈的教育与培训，旨在通过提高认识和改进侦查、调查、民事和刑事起诉，以及预防医疗领域的欺诈和滥用，保护和服务公众利益。比利时则成立了医疗反欺诈委员会，政府反欺诈组织“医疗和残疾保险的国家研究院”和7个互助医疗基金都有代表参加，目的在于通过数据交换和比对的合作，共同解决涉及患者和医疗服务供方的欺诈问题，如盗用证书、为未提供的医疗服务开具账单或患者与医疗服务供方之间相互串通等。

除了上述合作式的非营利组织外，某些专业协会也发挥了医疗保障基金监管利益相关者的作用。例如，比利时的医学协会，作为医疗服务供方的专业机构，有权对有违规违法欺诈行为的医务人员实施纪律制裁，严重的移送司法部门予以刑事制裁。

个人作为反欺诈利益相关者主要指举报人和患者。通过举报人的举报和对患者的调查能够及时发现医疗保障欺诈、腐败等违规违法的线索，有助于开展追责、制裁等后续工作。

综上，医疗保障基金监管并非简单体现为监管者与监管对象之间监管与被监管的线性过程，而是围绕着医疗保障基金规范使用这一核心目标，由众多利益相关者合作共治的环形结构。

3 医疗保障基金监管利益相关者的多面向合作

由于法律关系复杂，所涉主体众多，医学的专业性知识与民众普及性常识相交织，信息不对称性的普遍存在，医疗卫生领域具有典型的繁复性、易变性与不确定性，由此决定医疗保障基金使用中违规违法行为发生也具有繁复性、易变性和多样性。无论是行政执法机构、司法部门、社会组织或个人，单凭一己之力难以胜任打击欺诈、腐败等违规违法行为的任务担当，合作共治才是当选路径。

所谓合作就是多元主体合作共事，通过发挥各自优势达到共同目标的实现。国际经验显示，在医疗保障基金监管的实践中，行政执法机构、司法部门、社会组织和个人等多元主体通过内部合作与外部合作、执法合作与教育合作等多面向的合作，达至医疗保障欺诈、腐败等违规违法行为预防、发现与惩治的目的。

3．1 内部合作与外部合作

政府监管是国际医疗保障反欺诈、反腐败的主战场，行政部门是打击医疗保障欺诈、腐败的主力军，所谓内部合作与外部合作是以行政执法为轴心展开的。

所谓内部合作主要指同一行政部门系统内部不同职能机构之间的合作。如美国卫生与公共服务部内设的医疗保险和医疗救助服务中心与监察长办公室，前者负责医疗服务供方从业资格审核、医保账单支付监督等监管职能，后者负责医疗服务供方合规引导、医疗服务供方自我披露协议与诚信协议的签订、监督履行以及违规违法行为调查与行政制裁等监管职能。在医疗保险欺诈调查和制裁的行动中，两个部门的内部合作有助于提高行政执法效率和效力。

所谓外部合作既包括不同政府部门之间的跨界合作，也包括政府部门与社会组织的合作。前者如美国HHS-OIG与司法部的联邦调查局、联邦检察官办公室、民事司、刑事司之间的反欺诈执法与制裁行动的合作；我国的医疗保障行政部门与公安、检察机关之间的行刑衔接机制，与执法、司法信息的互联互通。后者如荷兰的医疗保障行政部门与医疗机构、商业保险公司、会计师事务所等合作签署关于打击医疗领域的错误、滥用和欺诈行为的协议。

3．2 执法合作与教育合作

除了按照主体标准划分的内部合作与外部合作外，医疗保障基金监管的多面向合作还可以按照内容标准区分为执法合作与教育合作。如果说内部合作与外部合作强调合作主体的各司其职与优势共享，执法合作与教育合作则关注医疗保障基金监管任务目标的达成。

国际经验显示，医疗保障基金监管注重政府主导下的多元主体合作共治，是“有政府的治理”（governance with government）[4]，强调执法合作的重要性。执法合作是指行政监管机构彼此之间、行政监管机构与其他政府部门之间就医疗保障基金反欺诈、反腐败的执法行动展开的合作。主管医疗保障监管的专门组织一般为行政机关，如美国的HHS-OIG、英国的国民医疗服务反欺诈局、荷兰的医疗管理局、中国的国家医疗保障局等。这些行政机关统领医疗保障基金监管的大局，不仅制定法规和政策，而且也直接参与监督和制裁等执法行动，尤其是与其他职能的行政部门、司法部门之间进行基金监管的执法合作。执法合作的内容一般多集中在医疗保障基金欺诈、腐败的调查和制裁两个方面，多为事后制裁领域。执法合作有多种形式，如英国执法部门之间就医疗保障基金反欺诈签署谅解备忘录，美国各政府部门执法合作多体现为反欺诈专项计划和专项行动小组的行动。

打击医疗保障基金欺诈、腐败是一个全民性事业，不仅需要提高执法人员监管的专业水平与医疗服务供方合规守法的自觉性，而且也需要培养全民反欺诈、反腐败的意识，增强反欺诈、反腐败的社会氛围，从根本上改变欺诈、腐败产生的文化环境。因此，反欺诈、反腐败教育和培训必不可少，尤其是教育合作。所谓教育合作是指多元主体参与的，以反欺诈反腐败知识普及、经验交流、技能提高为内容的教育培训活动。针对民众的教育合作主要表现为普法式的全民行动，如意大利2015年在全国开展的“让我们治愈腐败”运动，中国借助网络媒体开展的医疗保障基金反欺诈骗保普法宣传等。针对提高执法水平的教育合作主要表现为专业执法机关牵头开展的各种专项反欺诈培训活动。例如，由于反欺诈领域的法律法规、执法工具不断更新，美国司法部的法律教育办公室定期或不定期地开展培训活动，提高检察官、助理律师、审计员和调查员的反欺诈执法业务能力。而国际上医疗保障反欺诈、反腐败最为重要的教育合作是以专门的非营利性组织为平台，多元主体参与其中，以会议交流、专项培训等方式为主的医疗保障反欺诈、反腐败机制。例如，当前国际上较为活跃的非营利性组织“欧洲医疗欺诈和腐败网络”，它的使命是通过信息分享、制定统一标准、开展联合教育培训计划，促进国际组织之间的伙伴关系和交流，以减少和消除成员国的医疗浪费、欺诈、腐败行为。上述国际和国内的非营利性组织皆为公私伙伴关系基础上的会员制组织，参加会员不仅仅包括各国负责反欺诈执法和监督的政府组织，还包括各类商业保险公司。

4 医疗保障基金监管的个人参与

医疗保障基金监管具有明确的任务性和目的性，多种路径、多元主体都可能助力任务的实现与目的的达成，因此，将医疗保障基金监管视为一个系统工程或网络治理结构并不为过。在这个系统工程或网络治理结构中，公民个人在发现欺诈、腐败等违规违法行为过程中的作用不容小觑。

4．1 举报人介入：违规违法行为发现的重要途径

信息不对称是医疗领域中欺诈、腐败等违规违法行为产生的前提条件。同时，医疗保障基金欺诈、腐败皆为隐蔽性违法行为，无论是账目的审计还是事实调查都要耗费一定成本，而举报则是一种有效克服信息不对称、低代价的信息获取渠道[5]。

举报人又称吹哨人，是“披露与公共或私营部门组织中的欺诈、腐败等不法行为等有关信息”的人[6]。尽管我国2018年发布实施的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》第二条规定举报人可以是“公民、法人或其他社会组织”，但是本文仅关注举报个人。根据举报人的地位不同，各国举报人制度大致可以区分为参与型和线索型两种类型。

参与型举报人制度主要是指美国特有的共分罚金之诉。《虚假陈述法》是美国执法部门打击医疗保障基金欺诈首要考虑和适用频率最高的一部立法，为了激励第三人举报欺诈行为，《虚假陈述法》中设置了著名的“共分罚金”条款，允许相关人（多为被举报人的同事、雇员等）基于怀疑、推测或零星信息，代表政府起诉医疗服务供方，根据政府是否参与诉讼，举报人可获得最后医疗服务供方赔偿额的15%至30%奖励。根据美国司法部公布的统计数据，2019年，司法部通过虚假陈述案件回收违法资金30亿美元，其中，26亿美元来自医疗行业，而21亿美元又来自举报人启动的共分罚金之诉；2019年共有633起共分罚金之诉的案件，平均每星期12起，政府向揭发违法行为启动共分罚金之诉的吹哨人共支付2.65亿美元[7]。

线索型举报人制度是多数国家采用的制度类型，指举报人仅向行政、司法等执法部门提供欺诈、腐败等违法行为的信息线索，并不参与后续的追责程序。根据是否有奖励，线索型举报人制度又可分为有奖举报和普通举报两种[8]。有奖举报“在本质上是一种信息交易”[8]，举报人提供信息线索解决了执法部门信息弱势的问题，因此，举报人享有获得奖励、个人信息保密乃至人身保护的权利。我国对于医疗保障基金欺诈骗保的举报人实施法定的有奖举报制度。而在一些欧洲国家，举报欺诈、腐败等违法行为往往被视为一种法定义务。例如，英国各地方的临床调试小组在各自的《反欺诈、贿赂和腐败政策》文件中，强调所有雇员和管理人员都有义务确保公共资金得到保障，如果发现有风险点或实际违法的存在，他们应该向反欺诈专家举报，或者通过指定邮箱举报，还可以电话举报、网络在线举报。举报人应提交关于风险点或实际违法行为存在的充分怀疑理由，否则即为恶意指控，将受到纪律处分。为了保护举报人免遭雇主的报复，1998年英国颁布了《公共利益披露法》。

总之，各国医疗保障基金监管中，举报人制度有三个层次：一是美国那种极端的以举报人逐利之恶揭发欺诈人违法犯罪之恶，可称之为“以恶制恶”，虽然有助于减轻执法部门的调查负担，但是极易滋生滥诉，造成医疗服务供方业界的自危；二是实施全民医保福利的欧洲国家，医疗保障基金使用不规范的举报多为法定义务，较少对举报人给予金钱奖励，强制性的义务举报依赖于正义感和觉悟心，激励性不足；三是我国实施的法定有奖举报制度，属性为见义勇为式的无因管理，法定的金钱奖励具有制度性的激励作用，公民个人参与社会治理的一种方式，理应强调举报人的权利主体地位和法律保护措施。

4．2 患者参与：医疗保障欺诈调查的有力手段

患者是医疗服务提供的亲历者，对于医疗保障基金使用的事实调查最具有发言权，调动患者参与的积极性有助于提高医疗保障基金使用事实调查的真实性和有效性。波兰在这方面的实践做法堪称典范。

4.2.1 综合性的患者信息服务

借助于互联网技术工具，波兰开发的综合性患者信息服务系统在欺诈发现方面成效显著。综合性的患者信息服务是一项全国性的服务，向患者提供关于他们所接受的治疗项目的信息，以及处方药的信息和治疗花费的信息。患者可以在综合性的患者信息服务中验证自己的数据，并向医疗费用的支付者——国家医保基金的地区主管部门报告任何异常情况。例如医疗服务供方将没有为患者提供的医疗服务一并写入医疗费用账单且获得了国家医保基金的支付。

综合性的患者信息服务对于查明欺诈等违法行为特别管用，并已产生了明显效果。2015年，患者发出的报告中有1721份被确证，250份尚待审查。对患者提交报告的审查结果导致了52次罚款，总额近2.2亿欧元，终止了与医疗服务供方的9项合同，并提交41份涉嫌犯罪的通知。

4.2.2 对患者的问卷调查

根据《公共基金资助的医疗服务法案》，国家医疗基金可以向接受公共基金资助的患者发放调查问卷以确认医疗服务提供者确实提供了医疗服务。与患者基于综合性的患者信息服务主动向国家医保基金报告异常情况不同，国家医保基金向大量患者发放调查问卷，主要原因在于：（1）确认指定医疗机构报告的数据是否真实。基于此，调查问卷通常发送给已接受医疗服务的患者。（2）当怀疑病人病历中的条目可能与实际情况不符时，医疗服务供方将受到控制。在这种情况下，调查问卷将被随机发给接受被控制的医疗服务供方提供服务的患者。（3）分析国家医保基金数据库中的信息。这些分析旨在检测与正确程序存在偏差的情况，或与某一组报告的服务或提供服务人员的数据（例如医生的专业）相关的偏差，这些都需要通过问卷调查予以澄清。可以说，只有当怀疑某个医疗服务供方在国家医保基金信息系统中报告了错误信息时，国家医保基金才会向患者发放调查问卷。

5 结语

“只有利害相关人共同承担责任并共同参与，在个人自由与社会需求之间，才能有平衡的关系[9]”。合作共治是医疗保障基金监管的国际经验，我国亦概莫能外。2016年我国实施《社会保险欺诈案件管理办法》，构建行刑衔接机制，开启医疗保障行政部门与公安、检察机关之间的执法合作；2018年印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，有奖举报法定化，使举报人参与医疗保障基金监管有了制度依凭。上述合作共治的成果并不意味着我国医疗保障基金监管合作机制已经构建完毕，一方面，我国尚需厘定医疗保障基金监管的核心利益相关者及其职能或作用，强化监管职能部门的专业化和职业化，形成以监管职能部门为主导，以医疗保障基金规范使用为目标，利益相关者合作共治的生态系统；另一方面，在完善执法合作的基础上，有必要拓展教育合作的空间，发挥非政府组织的社会监督作用，同时关注患者在医疗保障基金监管中的积极参与。