安阳推进DRG支付方式改革的实践

郝利民 许海茹

（安阳市医疗保障局 安阳 455000）

1 改革背景

安阳市是豫北地区老工业基地。截至2021年8月底，基本医保参保433.16万人，其中职工医保59.43万人，居民医保373.73万人。全市一级、二级、三级定点医疗机构分别为127家、24家、8家。

近年来，受经济社会发展和人口老龄化程度加重的影响，全市医疗费用快速增长，给医保基金带来了巨大压力。同时，医疗机构在总额控制支付方式下推诿拒收病人问题较突出，医、保、患之间的矛盾凸显，职工“住院难”问题成为社会焦点，深化医保支付方式改革迫在眉睫。2019年，安阳市开启了DRG付费改革。

2 主要做法

在DRG付费改革中，安阳市医保部门与医疗机构同向而行，始终坚持围绕临床、尊重临床、服务临床的原则，协商谈判、动态调整、不断完善支付方式。

2．1 联动工作，共同推进

2.1.1 提供组织保障

一是成立了以市长任组长，主管副市长为副组长，多部门主要负责同志为成员的医保支付方式改革领导小组。二是市县两级医疗保障局及各试点医疗机构成立了DRG付费改革领导小组和工作专班。三是成立了由医保、临床、信息、病案等专家组成的DRG付费改革专家组。四是成立DRG付费改革工作督导组。由此，安阳市形成了政府统一领导、相关部门各司其职、医疗机构共同参与的工作格局，为DRG付费改革提供组织和技术保障。

2.1.2 制定配套政策

结合本市实际，在广泛征求财政、卫健等部门及定点医疗机构意见的基础上，安阳市医保局制定出台系列DRG付费政策和管理办法。定点医疗机构也制定了成本控制、绩效考核等与DRG付费相适应的各项政策，如市人民医院制定了DRG付费下临床路径管理方案、成本管理方案和绩效考核方案等。此外，安阳市还建立了风险预判机制，针对DRG付费规则、医疗服务行为、患者就医等方面存在的风险，与医疗机构沟通协商，制定风险应对措施，如预留住院基金风险金、设立清算调节系数、引入第三方监管等。2021年，结合DRG实际付费情况和医疗机构建议，安阳市医保局增补修订了实施办法和经办规程中高值耗材、院内转科、激励机制等内容，使政策更具精准性、实效性和可操作性。

2.1.3 落实国家标准

一是严格落实国家编码标准。安阳市医保部门与卫健部门联合统一了医院疾病和手术操作分类编码，DRG付费采用医保版ICD编码。二是严格落实国家分组方案和技术规范。遵循CHS-DRG分组方案，ADRG与国家保持一致，在国家细分组基础上，形成安阳细分组方案。按照国家技术规范，使用历史数据对权重、费率等进行测算、校验、评价。三是严格落实国家医保结算清单。2020年1月1日，安阳市启用国家医疗保障基金结算清单，并在2021年按要求更新清单。

2.1.4 完善信息系统

安阳市搭建了DRG综合应用管理平台，制定了平台与医院信息系统接口规范，并采纳试点医疗机构建议进行了优化调整，29家试点医疗机构全部完成接口对接，实现了数据实时动态上传。同时，制定DRG平台与医保经办系统接口规范，完成职工医保、居民医保业务信息系统与DRG平台对接，实现了数据实时对账和交换共享。在DRG平台中建立了数据质量控制模块，通过数据质控规则，实时对医疗机构上传数据问题进行反馈，方便医疗机构及时修正，对上传不合格的数据不予月度结算。在实际付费过程中，医保部门和医疗机构共同努力，不断优化、完善平台中数据质量管理、分组管理、结算管理等功能。

2.1.5 抓好培训学习

一是走出去。多次组织医保部门、医院，赴北京、金华等地学习，并积极参加国家组织的培训。二是请进来。邀请国家技术指导组及外地专家到安阳进行培训。三是传帮带。针对县级医疗机构编码人员匮乏状况，安排能力较强的五家三级医疗机构帮带能力较差的县级医疗机构，提高编码人员整体水平。四是专业化。发挥市病案委员会专业作用，对全市病案编码人员进行培训、开展病例审核。五是多元化。通过医疗机构互查交流、组织编码员现场考试等多种形式，确保学习培训不断档、不停滞。

2.1.6 协同改革发展

安阳市积极落实国家集中采购工作要求，鼓励医疗机构使用集采耗材和药品，降低医疗成本，优化医疗费用结构，节约医保基金。安阳市制定了集采医保资金结余留用工作方案，明确在DRG付费时，将医保节约资金的50%返还给医疗机构，使医疗机构也享受到改革的红利，充分调动其参与集中采购的积极性。

2.1.7 加强监管考核

安阳市根据国家技术规范，组织医疗机构共同参与，于2019年制定病案质量考核办法，2020年制定DRG付费考核方案，2021年修订定点医疗机构考核办法，进一步细化了DRG付费考核内容。同时规范了医保协议管理，在医保服务协议中增加了DRG有关规定。安阳市作为基金监管方式创新国家试点，在创新监管方式和建立诚信体系时，将DRG付费纳入重点监管范围，与DRG改革试点相辅相成共同发展。

2．2 沟通协调，共商共议

2.2.1 建立沟通协商机制

医疗机构全程参与DRG付费的每个环节。医保部门与医疗机构通过座谈会、交流会、院长论坛等多种形式沟通互动，共同推进DRG付费改革，使DRG付费更加公开、公正、公平。

一是DRG细分组时，在国家分组方案基础上，结合安阳市实际情况，通过数据分析和临床专家论证，形成本地细分组方案，并每年对细分组方案等进行动态调整。二是在DRG权重分配时，按照“总权重不变、内科向外科倾斜、轻症向重症倾斜”的原则，组织临床专家对DRG病组权重进行分析，将与临床实际有差异的病组权重在规则范围内进行协商调整，调整幅度在10%以内。三是设立DRG基础组时，由市区二级和三级医疗机构临床专家共同论证确定基础组范围，使基础组的设立得到临床认可。四是设定病案首页和医保结算清单质控规则时，由医保、病案专家共同参与，制定了安阳市首批141个质控规则。

2.2.2 建立争议处理机制

针对极值病例和DRG付费中出现的争议问题，医保部门与医疗机构建立了争议处理机制，规范了问题处理流程，使争议问题得到及时解决。安阳市将部分争议病例的处理融入日常业务流程：月度预拨时，费用极低病例采用按项目付费方式结算，未入组病例按全部DRG组最低权重进行结算，对费用极高病例按照病组支付标准先月度预拨，在年终清算时取费用排序在前5%的病例进行单议核算等。医疗机构提出的争议问题，经数据分析和专家评议后，工作小组拟定解决方案上报市医保局DRG领导小组，经领导小组研究通过后，与医疗机构进行协商谈判达成共识，确定问题解决方案。

3 探索实践

3．1 总量控制，调节平衡

3.1.1 统一总额管理

DRG住院基金实行全市统一总额预算，不再对每家医疗机构分配总额，医疗机构间形成博弈关系，推动医疗机构提高资源使用效率，同时有效降低医保部门分配总额时的廉政风险，使得多年来困扰医保部门的单个医疗机构额度分配问题得到了有效解决。

3.1.2 强化激励约束

建立“结余共享、超支分担”激励约束机制，加强对医疗费用管控，着力提升医保基金使用效能。一是平衡结余超支。对实际费用在DRG病组支付标准0.5-1倍区间的病例，按一定比例提取其结余基金（不超过30%），年终清算时，对超出DRG病组支付标准的病例超支费用进行适当分担，争取每个病例的补偿都不低于医疗成本。二是设立调节系数。医保经办机构年终清算时，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，根据年度基金运行实际情况，通过设置调节系数，按比例适当调整清算金额，其中调节系数=全市DRG病组基金可使用总额÷全市DRG病组基金应支付总费用。当DRG可使用总额大于应支付总额时，全市结算率可超过100%，医疗机构共享基金结余；当DRG可使用总额小于应支付总额时，全市结算率可低于100%，医疗机构分担基金缺口。三是设立结余上限。将医疗机构的DRG结算率上限设定为110%，既保护了医疗机构控制成本的积极性，又防止医疗机构过度缩减医疗服务，打消了医疗机构过度结余的侥幸心理。

3．2 尊重临床，服务实际

3.2.1 设置等级系数

考虑不同级别医疗机构诊疗技术和医疗成本存在差异，根据医疗机构级别设置市三甲、市三级（非三甲）、市二级和县二级四个等级，按照“同级同病同价”原则，为不同级别医疗机构同个病组设置不同付费标准，在保证DRG付费公平的同时兼顾临床实际。2020年市二级及以上定点医疗机构实行DRG付费，等级系数分别为市三甲1.16，市三级（非三甲）1.08，市二级1.0。2021年，县二级定点医疗机构纳入DRG付费范围，等级系数分别为市三甲1.11，市三级（非三甲）1.03，市二级0.95，县二级0.83。由权重、费率、等级系数的乘积得出DRG某病组在不同级别医疗机构的支付标准。

3.2.2 设立基础病组

安阳市将可以在二级医疗机构诊治的常见多发病种，设为DRG基础组，按照“同城同病同价”原则，用市二级等级系数设置DRG基础组付费标准。三级医疗机构收治基础组病例时，DRG结算基金补偿较低，以此降低三级医疗机构收治基础组病例的积极性。基础组设立后，基层医疗机构就诊人数占比从18.32%提高到19.08%。2020年安阳市DRG基础组有18组，2021年增加到39组。

3.2.3 开展特病单议

建立特病单议制度，医疗机构可按月对急诊入院的危急重症抢救患者或死亡病例、已在医保经办备案的新技术项目病例、住院天数小于等于1天或大于60天的病例、因治疗不同疾病院内转科病例等特殊病例提出单议申请，医保经办机构按季组织专家进行单议核算。2020年，安阳市年终清算时共单议核算6334份病例，按项目发生费用的90%进行了清算。

3．3 政策导向，共赢发展

3.3.1 扩展结算清单

安阳市立足临床实际，在结算清单中增加了住院期间院内门诊费用、住院期间院外费用、住院政策规定不纳入DRG病组支付标准的耗材费用、住院政策规定不纳入DRG病组支付标准的药品费用、住院政策规定不纳入DRG病组支付标准的医疗服务费用五项内容，解决了临床中一些必需行为和对病组费用影响较大的项目带来的支付问题，如个别高值耗材及昂贵药品，以及特需服务等，使基金支付更加合理。将门诊或药店购买的药品费用纳入DRG测算、结算，实现特定药品“双通道”管理与DRG付费有机结合。同时，还在结算清单中增加了单双侧手术、肿瘤特殊治疗等分组要素的填报，为DRG结算及政策调整提供数据支撑。

3.3.2 支持重点学科

为了支持重点学科发展，提升医疗机构服务能力，2021年安阳市调整了部分病组的权重。一是提高了全市的儿科、心血管外科相关DRG病组权重。二是按10%的幅度提高了四家医疗机构8个省级重点学科16个DRG病组权重。三是积极落实国家中医药扶持工作要求，100%提高部分中医特色治疗病组权重，充分体现了医保政策的导向作用。

3.3.3 优化支付政策

根据DRG实际付费情况，对于分组方案无法解决的临床问题，通过调整结算政策进行化解。比如单双侧手术问题，DRG分组方案中，单双侧手术归入同一病组，DRG付费标准相同，会引发临床医疗行为的改变，可以同时做的双侧手术改为单侧分两次完成，患者多了二次住院重复检查和起付线，既增加了身体痛苦，也增加经济负担，同时医保基金支出也会增加。为解决这一问题，安阳市赋予了单双侧手术不同的权重，引导临床医疗行为正向发展。又如建立高值耗材清单，将除颤器、人工大关节等六种高值耗材从DRG中分离，单独核算付费标准。

4 初步成效

4．1 解决了职工医保“住院难”问题

改革前，安阳市市区职工医保采用总额控制下按项目付费为主的支付方式，医疗机构往往不到第四季度就使用完全年额度，在此之后，医院会推诿拒收住院病人，引发了参保职工住院难的问题。实行DRG付费改革后，试点医疗机构摘掉了总额控制的“紧箍咒”，不再推诿拒收医保患者，有效解决了参保职工“住院难”的问题。

4．2 减轻参保人员就医负担

DRG付费改革以来，全市医疗机构住院次均费用由2019年的10965.19元下降到2021年1月-10月的10528.91元，个人自付占比从32.91%下降至32.3%。2019年次均医疗费用较2018年下降了1.04%，2020年受疫情影响，次均费用与2019年相比略有增长。但总体看来，医疗费用不合理快速增长得到有效抑制。

4．3 实现基金可持续运行

通过DRG付费改革，安阳市医保基金实现了收支平衡、略有结余。2020年DRG付费基金结余15528万元。由于不合理住院的减少，参保人员住院率明显下降，2021年上半年，安阳市职工医保参保人员住院率为8.91%，城乡居民参保人员住院率为6.8%，均为省辖市中最低。统筹基金支付率控制在合理水平，职工医保统筹基金支付率79.79%，城乡居民医保预计全年统筹基金支付率84.81%。

4．4 提升试点医疗机构精细化管理水平

医疗机构推行临床路径、规范医疗行为、消除过度医疗的意识明显增强，绩效考核、收入结构也产生了良性变化。

2019年年终清算时，对14家市二级及以上定点医疗机构市区职工医保住院费用按DRG付费方式清算，与按项目付费相比，DRG总体结算率为92%。2020年，14家市二级以上试点医疗机构对住院费用开展DRG实际付费，DRG总体结算率达到99.17%，最高结算率为110%，最低为95.12%，有半数试点医疗机构结算率超过100%。

2020年，安阳市DRG覆盖组数比2019年增加了7组，病例组合指数CMI较2019年增长了14.02%，费用消耗指数较2019年下降5.8%，时间消耗指数较2019年下降3.9%，2021年医疗机构的费用消耗指数为0.95，时间消耗指数为0.96。这表明，安阳市的医疗机构在医疗服务能力、资源使用效率等方面都有了较好的发展。

5 问题与建议

5．1 违约行为隐性化，需强化监管

安阳市DRG付费监管考核虽然已经有序开展，但随着医疗机构对DRG付费政策了解的深入，一些新的临床对策不断出现，违约行为更加隐蔽，如变相的分解住院。常见的分解住院多发生在本院内，而新型分解住院是在同级别医院间发生。面对新问题，医保部门将通过“智能+人工”的模式，丰富大数据分析维度，将视角从单个医疗机构扩大到全市范围，创新监管方式，狠抓DRG付费监管考核。

5．2 付费政策需要不断优化

DRG实际付费开展后，数据质量不断提高、分组方案更加科学，付费中存在的问题会日趋减少，但有一些问题是分组方案无法解决的，还需要通过调整付费政策来解决。医保部门需要根据DRG付费实际情况完善付费政策，如同等级医疗机构间医疗水平差异的微调、结余共享和超支分担政策的细化、支持重点学科发展等。