南宁医保基金监管信用体系建设的探索与实践

陆 勤

（南宁市医疗保障局 南宁 530004）

近年来，南宁市不断加大民生改善和医疗保障事业建设力度，推动医疗保障体系不断完善。在全市医疗保障水平提高的同时，医保基金使用风险也在增加。如何进一步创新监管方式，提升监管效能，加快建设基金监管长效机制，是亟须解决的重要问题。

2019年以来，南宁市紧抓“两试点一示范”中医保基金监管信用体系建设试点的有利契机，在医保基金监管方面进行积极的探索与实践。本文对南宁市医保基金监管信用体系建设经验、成效等进行归纳和解析，旨在形成可推广、可复制的医保基金监管先进经验，为推动行业发展提供借鉴。

1 信用体系构建

1．1 构建信用体系建设大格局，为医保基金监管“聚合力”

南宁市以更高的政治站位、更大的视野格局、更强的工作合力，积极推进医保基金监管工作，将医保基金监管信用体系建设申报纳入市委深改委社会体制改革重点及全市社会信用体系建设重点，成立专门领导小组，由市医保局牵头，卫生健康、市场监管、信用办等相关部门协同配合，围绕医保政策制度、评价指标、系统平台、结果应用等方面全力推进工作，推动医保基金监管决策部署落地落实落细。

1．2 构建信用政策支持体系，为医保基金监管“增动能”

建立医疗保障信用管理体系，旨在形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式的信用监管。2020年，南宁市医疗保障局出台了《南宁市医保基金监管信用信息管理暂行办法》，内容覆盖信用信息采集、事前信用承诺、信用建档、信用评价标准、评价结果应用、分级分类监管措施、主体权益保护等各项信用管理基本制度。参照国家医保局定点医疗机构信用评价指标体系指导手册，结合定点医药机构协议管理经验、医保基金监管特点以及实际情况，编制了定点医药机构信用信息评分标准、医保服务医师及药师信用扣分标准，为搭建全流程的医保信用管理体系提供了制度依据。

1．3 构建信用评价指标体系，为医保基金监管“立规范”

2020年，南宁市构建了定点医药机构信用评价体系，并与管理制度和协议等评价依据进行关联。其中，对定点医疗机构的评价包含6大类共计59个指标，对定点零售药店的评价包含4大类共计32个指标。同时，构建了医保医师、医保药师“驾照式”管理指标体系。其中，医保医师涉及3大类26项失信行为，医保药师涉及4大类24项失信行为。2021年以来，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相继施行，DRG支付方式改革铺开，指标体系扩充更新，实现了医保基金监管工作体系化、规范化，形成监管流程闭环。

1．4 构建智能信用监管平台，为医保基金监管“守好门”

南宁市基于“信用监管+信用评价”的制度框架，搭建了“1中台+4系统”的医保基金监管平台（即数据中台、信用评价管理系统、医保基金监管系统、基金运行分析系统、统计分析系统），实现了对医保定点机构医药服务信息实时采集、行为实时监控、结果实时评价的全过程动态监管；实现了医疗费用由随机抽查向100%审查转变；实现了医疗监管由“事后”向“事前”“事中”延伸，医疗评价由单一维度向多个维度拓展；实现了服务问责由医疗机构向医务人员延伸。

1．5 构建信用分类监管机制，为医保基金监管“开药方”

南宁市将定点医药机构的信用评价结果应用于定点医药机构的协议管理、监督检查、结算拨付、预算管理等方面，并对不同信用等级的定点医药机构实施分类管理。

对获得A级（信用优秀）的245家（55.30%）和B级（信用良好）的179家（40.41%）定点医疗机构，按协议全额结付2020年度服务质量保证金，全额拨付新年度周转金，新年度服务质量保证金比例分别不高于每月应付基金金额的5%、7%；而对被评为C级（信用关注）的19家（4.29%）定点医疗机构，将按比例动态扣减2020年度服务质量保证金，按50%周转金拨付新年度周转金，新年度服务质量保证金比例为每月应付基金金额的10%，且每年现场检查不少于2次。

对被评为A级（信用优秀）的1724家（79.59%）和B级（信用良好）的434家(20.04%)定点零售药店，全额拨付2020年度服务质量保证金并续签定点服务协议；对被评为C级（信用关注）的4家（0.18%）药店，按比例动态扣减2020年度服务质量保证金，并视评分情况限期整改合格后方可续签协议；对被评为D级（信用异常）的4家（0.18%）机构，因其严重违约违规行为解除其定点服务协议，三年内不予受理其医保定点申请。

2 信用体系建设特色

经过两年多的经验积累和实践，南宁市建立了以“医保信用管理”为基础的基金监管体系，搭建了“1中台+4系统”的医保基金监管平台，构建了全市医保业务、基金监管一体化闭环流程，实现了医保部门牵头、各方相互监督并自觉规范的运行机制，形成了基于信用管理的创新型医保基金监管“南宁模式”。

2．1 多系统数据互联互通，提升医保监管能力

2.1.1 实现信用管理线上运营

建立并部署医保信用评价系统，功能覆盖信用数据采集、信用指标管理、信用模型管理、信用评定、信用审核、信用发布、信用修复、信用申诉、满意度调查、事前承诺签署、名单管理、统计分析等，实现了医保信用监管的信息化和全流程信息归集的线上采集。通过系统对定点医药机构开展信用评价，采取信用分值综合评分制，按年度评定信用等级并实行动态管理。各级医保部门根据信用评价结果对所辖两定机构在协议管理、监督检查、结算拨付、预算管理等方面实施分类监管。

2.1.2 实现医保智能审核系统与信用评价系统的信息同步

稽核人员在日常监管中，通过移动稽核App记录的现场检查结果、医保智能审核系统的审核结果和违规处理意见、拒付通知等信息，均可自动同步至信用评价系统，成为信用评价体系的数据来源。同时，信用评价结果也会作为对定点医药机构进行现场执法时的参考和专项稽核方案制定的重要依据。

2.1.3 实现信用信息自动化、标准化采集

通过指标间的关联、信用信息的实时更新，医保监管系统可实现将经办机构日常检查、年终绩效考核、智能审核、病历抽检中产生的失信信息通过接口的形式完成自动归集，减少医保基金监管和信用管理工作中的重复操作，提高经办工作的效率。同时将智能监管、现场监督检查等日常监管工作中的失信信息标准化、结构化采集，在信用档案中进行归档积累。

2．2 多维度信用监管手段创新，织密医保基金监管网

2.2.1 将人脸识别技术和查房方案相结合，严查管控欺诈骗保行为

在医疗机构安装人脸识别终端，对参保人、医师进行身份识别；在医疗机构内设置常规/临时查房方案，对住院患者、医务人员生成查房任务，防止挂床、冒名住院、虚假执业等违规行为，助力医保部门对欺诈骗保行为进行管控。

2.2.2 研发并运用进销存监管功能模块，监督进销存数据

结合定点医药机构的零售药店药品、医用耗材的入库、出库、库存和销售等数据及医保结算数据，分析药品在销售过程中可能存在的疑点信息，针对其进行信用预警，进而对潜在的销售风险进行有效的防范，进一步提升药品流通监管工作效能，规范定点零售药店的日常管理。

2．3 多场景应用医保信用信息，衔接社会信用体系建设

2.3.1 实现医保信用数据共通共享共用

通过“信用南宁”和南宁市公共信用信息共享平台，定时同步定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保药师和参保人五大评价主体的相关社会信用信息，实现与卫健、市场监督等单位的信用信息共通共享共用。

2.3.2 联合金融机构，建立医保信用贷款制度

通过搭建“医保信用贷平台”，联合金融机构，以医保基金结算数据为基础，在取得授信对象的许可后，银行可根据定点医药机构信用评价结果及医保结算情况确定授信对象的授信额度，为定点医药机构线上提供低息率、无抵押的信用贷款，为信用良好的定点医药机构的经营发展提供支持。目前平台已接入平安银行“数字贷专项产品”，信用良好的定点医药机构用户只需要登录“医保信用贷平台”即可线上发起贷款申请。

2．4 多模式创新定点医药信用管理，强化社会监督形成监管合力

2.4.1 加强信用管理调研，在定点医药机构开展服务满意度评价

设计定点医药机构满意度调查问卷并完成系统功能开发，通过医保局官网链接、医保公众号推送、窗口设置二维码以及线下调查等多渠道开展满意度调查，并在评价指标中设置分值，满意度≥90%为合格，每降低1个百分点扣0.5分。

2.4.2 创新事前环节信用监管，建立诚信承诺机制

在与定点医药机构签订服务协议的同时，在线签订医保诚信服务承诺书，对医保政策执行、执业道德、执业纪律、医保责任义务等事项作出承诺，并通过与南宁市事前信用承诺监管平台的直接对接实现同步公示，同时联通融合与各部门对签约主体的履约监管信息，建立衔接事前、事中、事后全监管环节的新型监管机制，提升主体失信违约成本，助力南宁市社会信用体系建设。

2.4.3 建立社会监督员制度，落实举报奖励

南宁市面向社会公开选聘包括人大代表、政协委员、政府机关和基层工作人员、律师、会计师、保险顾问等各界人士在内的社会监督员25名，对定点医疗机构和定点零售药店及工作人员、参保人员、医保经办机构及工作人员等在医疗保障领域内的各种违法、违规、违约、违纪行为开展义务监督活动，收集和反映社会各界对市医疗保障工作的咨询意见、建议等。对社会监督员发现或其他个人举报的违规线索查证属实的，给予查实违规金额的2%-6%、最高10万元的举报奖励，并作为个人良好信息记入信用档案，推送至南宁市公共信用信息共享平台，作为参保人先诊疗后付费等激励行为的重要参考。2019年至今，南宁市累计奖励举报人17名，发放举报奖励金17.04万元。这些制度的实施，进一步完善南宁市医疗保障基金监督机制，更加充分调动社会力量共同参与医疗保障基金监督工作，提高了监管质量，规范了执法行为，加强了与人民群众的紧密联系，实现了医保基金在阳光下安全高效运行。

3 完善思路

织密扎牢医保基金监管的制度笼子，要着力推进监管体制改革，进一步健全完善医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。未来，南宁市将聚焦五个方面，持续推进医保基金监管信用体系建设。

3．1 聚焦争创国家信用示范区，持续推动医保基金信用监管方式创新

一方面，以数字化改革为统领，依托医保信息系统结算及智能审核和监控系统、大数据分析及线上稽核系统，优化升级医保基金监管信用信息系统，实现信用管理和评价的信息化、规范化，并与全市社会信用信息系统相对接。另一方面，进一步探索基于信用评价结果的稽核抽查制度、事前事中提醒重点关注名单、增加信用监管维度的大数据筛查模型等信用监管应用场景，切实保障一线监管人员“检查有依据，处理有根据，管理有工具”，提升其监管能力和监管效率。

3．2 聚焦打造信用应用新高地，拓展医保基金信用评价成果多维应用

探索将参保单位考核评价结果与缓缴审核等相结合的具体办法，以及围绕信用历史、医保信息、医保行为、医疗行为、社会信用行为等指标维度，探索将参保人考核评价结果运用到先诊治后付费等奖励措施和失信信息共享、变更住院结算方式、暂停医保待遇等惩戒措施的实施办法。同时，持续推动“信易贷”“信易医”“信易租”等信用延展场景的落实跑通，使医保信用评价结果应用最大化，充分发挥信用体系建设的正面激励作用。

3．3 聚焦实现信用主体全覆盖，探索扩充医保基金信用监管内容

针对当前信用评价主体仅限于医药机构、医师、药师等医疗保障服务提供方的实际，逐步将医保经办主体、第三方服务机构、医药企业以及参保单位一并纳入医保信用监管体系，并丰富完善南宁市参保单位、参保人和第三方评分标准、信息归集、信息公示、信用评价及其结果运用，实现信用主体全覆盖和信用管理形成闭环；同时，探索将医保信用监管与信用主体行业监管相互结合、相互促进，推动医保信用信息和信用评价结果在行业监管中的应用。

3．4 聚焦推动信用赋能医保监管，建立完善医保信用奖惩机制

一方面，探索医保信用积分管理，按自然年度设置信用积分基准分，根据信用主体的信用信息实行扣分或加分。建立医保信用积分褒扬惩戒机制，探索实践定点医疗机构信用积分低至一定分值时自动丧失定点医疗机构资格，协议自动解除；定点医疗机构信用积分高达一定分值时，结合年度考核情况，给予提高预分配基金额度、一定期限内的检查豁免等相应奖励表彰，让守信者降成本。另一方面，采用抽查检查、举报投诉、年度考核相结合的模式，对参保单位、参保人实施考核评价，并加强对信用评价主体相关单位或个人的违规责任追究。

3．5 聚焦增强信用监管合力，推动行业加强自律建设

一方面，鼓励定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保药师等行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，出台行业协会章程，发挥行业协会监督作用，促进行业规范和自我约束。另一方面，配合职能部门做好宣传、指导、管理和监督工作，履行好行业监管职责，努力打造公平有序的经营环境。探索建立医保专家库，开展专业化政策培训、检查调研等。