加快《医疗保障法》立法进程 全面推进法治医保建设的几点思考

文/ 但彦铮

一、《医疗保障法》是实现法治医保的制度之基

（一）加快推进《医疗保障法》立法是贯彻落实习近平法治思想的必然要求

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央从坚持和发展中国特色社会主义的全局和战略高度定位法治、布局法治、厉行法治，把全面依法治国纳入“四个全面”战略布局，创造性地提出了全面依法治国的一系列新理念新思想新战略，领导和推动我国社会主义法治建设发生历史性变革、取得历史性成就。2020年11月，中央全面依法治国工作会议将习近平法治思想明确为全面依法治国的指导思想。习近平法治思想是习近平新时代中国特色社会主义思想的重要组成部分，是全面依法治国的根本遵循和行动指南，深刻回答了为什么要全面依法治国、怎样全面依法治国这个重大时代课题。总书记用“十一个坚持”对全面依法治国进行阐释、部署，都是涉及理论和实践的方向性、根本性、全局性的重大问题。笔者认为法治医保建设必须以习近平法治思想作为根本遵循和行动指南，吃透基本精神、把握核心要义，立足于坚持以人民为中心，坚持法治为人民服务，加快构建以《医疗保障法》为主体的法律法规体系，实现医保政策法定化、医保制度法制化、医保治理法治化。不断强化行政管理与司法监督协同配合，全面推进全民守法，最终形成系统完备的医保法律制度体系、科学规范的医保法治实施体系、运行有效的医保法治监督体系，在法治轨道上全面深化医保改革，推动医疗保障事业实现历史性变革、系统性重塑、整体性重构。

（二）加快推进《医疗保障法》立法是法治医保建设的重要举措

制度具有根本性、长期性、整体性、稳定性特征。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。习近平总书记多次强调，全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础，要全面建立中国特色医疗保障制度。2021年9月23日，国务院向社会公布了“十四五”全民医疗保障规划，确立了到2025年国家医疗保障制度的发展目标：医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。制定颁布《医疗保障法》是高标准、高质量推动“十四五”规划落地的具体举措，是建设法治医保的必由之路，必将推动实现“医疗保障制度法定化程度明显提升，定点医药机构管理更加透明高效，基金监管制度体系更加完善，行政执法更加规范，全社会医保法治观念明显增强”。

二、加快推进《医疗保障法》的立法进程是对医保现实问题的有效回应

（一）系统完善、层次分明的法律法规规则体系尚未形成

医保政策法定化、医保制度法制化、医保治理法治化面临较大压力。国家医保局成立以来，高度重视立法工作，自2020年7月至今已先后颁布施行1部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》和4部部门规章，包括《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理办法》《零售药店医疗保障定点管理办法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医疗保障局令第1号—第4号）。“一条例四规章”是立足医疗保障部门的现实重点需求，聚焦医保改革“小切口”，按照“急用先行”的思路，实现了医疗保障立法从无到有的突破。但是距离建成完备的医疗保障法律法规体系仅是迈出了“万里长征第一步”，待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制对应的政策法定化程度依然处于较低水平；药品耗材集中招采、医疗保险与生育保险合并实施、长期护理保险试点等重点改革内容还停留在政策层面，医疗保障领域涉及的法律法规仍然分散在不同的部门法中，法律制度体系仍然属于“九龙治水”的状况。医保改革任务与地方现有立法相冲突时，医保部门工作推进将受制于依法行政的严格要求，医疗保障制度改革所需的法制支持还需进一步加强。目前，《医疗保障法》已列入全国人大立法计划，相关工作正在稳步推进，医疗保障部门应当同步思考、提前谋划，在国家层面着手规划以上位基本法为主干，若干行政法规、部门规章为分支的整体性、系统性医疗保障法律法规体系。

（二）行政执法能力存在明显短板

现阶段，医疗保障行政部门的行政执法权限和职责覆盖了参保登记、药品耗材价格、集中招采、基金使用、医疗救助等领域，医疗保障经办机构承担医保稽核职责。执法对象涵盖了“两定”机构及其从业人员、用人单位及其职工、参保个人、救助对象、医药企业、集中招采投标人等。行政执法还需与刑事司法、民事诉讼进行有效衔接。医保部门行政执法人员需要具备劳动关系、物价管理、招标采购、医学药学、审计财会、民事法律、刑事法律等专业知识和丰富的执法经验。但是由于机构改革过程中，分属于人社、民政、物价的法制机构、执法机构的工作人员并未划转至医保部门，未能建立统一的执法监管机构和队伍，行政执法队伍专业化、标准化还处于较低的水平。在个案中已经暴露出行政处理（处罚）证据不充分、执法程序不规范、“以罚代管”等问题，存在较大的行政复议和行政诉讼败诉风险。医疗保障行政执法机制有待完善，执法人员依法行政能力有待提高。

（三）复杂法律关系带来新挑战

医疗保障所牵涉法律关系复杂，医保部门既是受广大参保人员委托管好“救命钱”的代理人，又是医保基金监管的行政主管部门，既是下场比赛的“运动员”又是确保公平的“裁判员”。随着改革的不断深入，不同法律关系交集所带来的问题逐步显现：比如对“两定”机构既要通过行政协议明确双方权利义务，又要按照行政法规开展监督与执法，如何处理好两种管理方式之间的界限？长期护理保险中失能评估机构、护理机构与医保经办机构之间是行政协议关系还是医保部门购买社会第三方服务的民事合同关系？长期护理保险基金使用过程中可能出现的不同类型侵害基金情形、参保人与护理机构之间的纠纷和矛盾，应该采用行政执法或者行政协议管理抑或是民事诉讼维权？药品医用耗材集中招标采购完成后，面对医药企业或者医疗机构违约行为，医保部门应当适用何种法律关系进行有效管理？对平等主体之间的民事合同履行情况能否由行政力量进行干涉和监督？医疗机构运用《民法典》保理合同规则，在不经医保部门认可的情况下，将经办机构还未支付的医保基金作为应收账款转让给保理公司进行融资套现，保理公司再通过起诉经办机构，冻结、强制划拨医保基金导致的基金损失应当如何应对？商业保险机构开发推广补充医疗保险时，医疗保障部门、银保监部门与商业保险机构之间的行政管理关系、民事关系如何处理？在处理类似个案时，医疗保障行政部门、医疗保障经办机构以及其他职能部门间的公共管理权力边界及履职尽责边界区分，作为民事法律关系主体权益的有效维护等问题，需要司法解释甚至是立法解释给予保障。但目前各级医保部门与立法部门、司法机关之间沟通机制还不完善，共同推进医疗保障所涉及的法律适用及解释工作还处于空白，在具体涉法事项中医疗保障部门将不断面对新的挑战。

（四）智慧医保全民医保的建设和实现有赖于规则体系的完备

医疗保障事关全民，调整对象多种多样。医保制度规则体系是所有从业人员及其医保服务对象的行为准则。笔者看来，医保工作至少涉及四个不同领域的标准与规则：一是“为医保赋能、为生活添彩”的以信息技术为支撑的信息化标准与规则；二是诊疗服务的医学和医药的专业标准与规则；三是公共服务的标准与规则；四是为上述所有标准与规则提供制度保障的法律法规标准与准则。不同的群体站在不同的角度，对法律的理解、对规则的遵守以及面对自身利益时所作出的抉择不尽相同。国家医保局成立以后，加快推进信息化建设，制定了《医疗保障平台信息建设指南》以及医疗保障信息云平台、数据库等系列规范，确立了十五项业务编码标准和三十三项信息化标准规范，目前各省已基本建成全国统一的信息平台，大部分统筹区已实现新系统的上线运行。但在实际工作中还面临对信息系统建设的复杂性、艰巨性的认识不足，由市县统筹到全省统筹面临的巨量规则制度的修订及立改废工作跟进不及时而导致新的信息系统不能有效运行，会使花费巨资建设的全国统一的信息系统的有效性大打折扣。参保人员和医药机构工作人员的守法意识、公职人员履行职责的公职守法意识，在缺乏规则意识的规范和引导作用下难以牢固树立；不同历史时期制定的混乱甚至冲突的规则体系在执法尤其是监管执法中，很难使监管对象心服口服，面临的行政诉讼及国家赔偿的压力巨大。

三、高质量推进《医疗保障法》立法工作

法治是规则之治。“立善法于天下，则天下治；立善法于一国，则一国治”。医疗保障事关全民福祉，建设法治医保，必须在立法中体现人民情怀和使命担当，发挥法律制度的价值引领作用，推动医疗保障工作高质量发展，满足人民群众对高品质生活的需要。人民群众对立法的期盼，已经不是有没有，而是好不好、管用不管用、能不能解决实际问题；越是强调法治，越是要提高立法质量。在制定《医疗保障法》的过程中，需要更加注重立法管全国、管根本、管长远的作用。

（一）坚持公平统一实现制度全覆盖

本着“不破不立，先立后破，破立并举”的立法规律，一是坚持公民医疗保障权利与义务的统一。目前单位职工参加职工医疗保险属于法定义务，其他灵活就业人员、城乡居民则拥有选择以个人身份参加职工医保或者参加居民医保的权利，并不承担必须参保的义务。医疗保障法律关系也应遵循权利与义务对等的法律原则，真正实现全民医保必须通过立法明确全体公民承担医保缴费义务、全体公民享受医保待遇权利。对于未成年人等无民事行为能力人其参保义务可由其监护人代为履行并由国家给予补贴，低收入群体参保确有困难由国家实施参保资助，科学设定补贴与资助的标准，最终实现法制化的全民参保。二是逐步以“公民”代替“职工”的概念消除制度不公平。当前以医疗保险为核心的医疗保障制度虽然逐步消除了城乡差异，但社会保险法确立的社会保险制度是在计划经济向市场经济转型过程中建立的，正在征求意见的《医疗保障法》的基本框架并没有完全摆脱计划经济固有思维的影响，“职工”与“非职工”在制度设计上存在明显差异，比如生育保险制度中，并未设计“非职工”群体的保障路径，生育保障并未全面、平等地覆盖非单位就业人员和城乡居民，“非职工”群体无法合法享受生育津贴待遇。这一制度差异正是导致虚构劳动关系、挂靠用人单位参保等违法方式获取生育保险参保资格的重要因素，其根源在于“职工”与“非职工”的制度覆盖不统一。医疗保障立法，应当消除这种不公平，筹资标准与待遇标准不以参保人是否与用人单位建立传统的劳动关系进行差异化对待，通过拓宽公民参保方式、设定不同缴费档次对应不同的待遇标准，保障医疗保障制度覆盖全体公民，公平实现应保尽保。《医疗保障法》至少应当有一个合理的制度安排和推进时序，逐步实现上述目标。

（二）谋划消除区域发展不平衡的制度设计

以重庆为例，作为直辖市，重庆在2012年已经完成医疗保险省级统筹，实现了市内筹资与待遇保障的公平一致。但因社会经济发展水平、人口流入与流出比例的差异，横向对比同样实现省级统筹的其他省份，重庆市在缴费比例、缴费基数计算口径、地方政府补贴水平与发达地区存在较大差距，医疗保障水平区域不平衡仍然存在。医疗保障发挥社会财富二次分配功能，消除中、东、西部地区差异，促进共同富裕的作用并未全部发挥。以养老保险为例，国家已经采取措施消除省际间地域不均衡的相关规定，国务院于2017年印发《关于印发划转部分国有资本充实社保基金实施方案的通知》，2018年印发《关于建立企业职工基本养老保险基金中央调剂制度的通知》，建立了以国有资本充实、中央统一调剂等方式解决区域不平衡的调节机制。《医疗保障法》应将消除地域差异作为立法的重要目标，统一缴费比例、统一缴费基数统计方式，在全国范围保持缴费环节政策一致；借鉴养老保险相关制度的设计，建立全国范围的医保基金的补充和调剂机制，至少预留足够的制度设计空间，为进一步提升医疗保障均等化水平提供足够的上位法支持。

（三）坚持系统集成提升治理能力

随着医疗保障制度改革逐步进入深水区，医疗保障在“三医”联动中的引领作用已经显现。但要实现与医疗、医药有效协同，医疗保障部门既要“纵向到底”履行各项公共管理的职责，又要“横向到边”做好与相关职能部门的配合协作。医疗保障立法的起草需要跳出部门局限，注重整体谋划，将党中央对医疗保障制度改革的总体要求作为立法目的，将党中央的决策部署通过立法上升为全体公民、不同行业管理部门、医疗保障相关参与方必须遵守的社会行为准则。基本立法需要对应不同法律关系确立法律规则，比如：医疗保障、民政、乡村振兴、人力社保等部门对公民参保资格、救助资格、待遇享受资格的行政确认职责划分；医疗保障部门对医药机构的定点管理、市场监管部门的市场主体行政许可、卫生健康部门的医疗机构执业行政许可之间的关联；对过度诊疗、过度检查、分解处方等不规范诊疗行为的行政检查和行政处罚，医疗保障部门与卫生健康部门的权责划分，执法标准与尺度的统一；药品、医用耗材集中招采中，对医药生产销售企业垄断、企业间形成价格联盟、串标围标、降低药品耗材产品质量的监督管理，对不同类型的市场主体充分参与公平竞争的保障，市场监管、药品监管、医疗保障部门的配合协作。医保部门作为立法起草部门还应高度重视与医疗保障工作紧密相关的其他领域立法推进情况，对其他立法中事关医疗保障改革的重点内容，要坚持医疗保障制度改革的总体方向，加强与立法和司法机关之间的沟通，获得理解与支持。而医保部门基于自身职权进行具体公共管理所需的单一法制保障，则可通过行政法规、部门规章加以解决。

（四）坚持科学立法统筹当前与长远

医疗保障立法既要将近年来在待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医药服务供给、医保管理服务等领域取得的成熟经验上升为法律规范，确保已有改革成效稳定可持续；又要为中长期内完善医疗救助、长期护理保险、补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等制度，预留充足空间，以原则性规定明确大方向，避免相关部门和地方自由发挥。对目前社会关注度较高、容易引起负面舆论的争议内容，比如退休人员是否应当缴费、职工医保个人账户是否取消等问题，暂不作出具体规制，可提供改革路径的授权性规定，并同步推进对社会保险法等现行法律的修订。

四、不断加强医疗保障依法治理能力建设

（一）坚持严格规范公正文明执法，提升行政执法能力

行政执法是否严格规范公正文明，直接体现着各级医疗保障部门依法行政和法治政府建设的水平和程度。国家医保局已经颁布《医疗保障行政处罚程序暂行规定》，印发了《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法（试行）》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，为规范开展医疗保障行政执法奠定了制度基础。各级医疗保障部门应当从以下几个方面做好行政执法工作：一是进一步完善医保行政执法相关制度，省级医疗保障行政部门抓紧时间结合本地实际健全行政处罚自由裁量基准、行政执法责任追究等制度，完善行政执法“三项”制度细化措施。二是加强对执法承办部门的指导和监督，畅通社会监督、法制监督渠道，将各项制度从“挂在墙上、留在纸上”变为“放在心上、捏在手上”，确保守法执法、规范执法、文明执法。三是全面开展行政执法案卷评查、行政诉讼案例分析等指导工作，不断在实战中查找问题、积累经验。四是要注重执法队伍的能力建设和人才储备，开展系统化、标准化的行政执法能力综合培训，打造德才兼备、正规化、专业化的高素质医疗保障行政执法队伍。

（二）强化部门配合，加强行刑衔接，注重司法协同

医疗保障改革并不是医保部门单枪匹马、单打独斗，法治医保建设更加需要注重与其他行政部门的充分配合、注重与司法机关的有效衔接。与卫生健康、市场监督、人力社保、税务等行政部门的配合不能仅仅停留在开展几次联合检查、通报几个案件查处情况的层面，更要在完善制度机制上下功夫。比如：市场监督与卫生健康部门对医疗机构市场主体的认定与管理、医疗保险（含生育保险、长期护理保险）与其他社会保险统一征收中职工与用人单位劳动关系认定、实际缴费基数的核定等问题都需要相关行政部门开展深度调研、加强共同管理。在行刑衔接过程中，医保部门、公安机关、检察机关、人民法院对医疗保障领域可能出现的各类涉嫌犯罪情形，从确定罪名、明确犯罪主体、收集犯罪证据、认定犯罪社会危害性等方面需要统一行政和司法的法律适用标准。在建立完善行政案件向刑事案件移送的基础上，还应建立案件线索的“反向”移交机制，公安机关、检察机关在侦办倒卖药品犯罪、公职人员经济类犯罪等其他刑事案件中，发现侵害医保基金的情形也应及时向医保行政部门反馈线索。与人民法院加强在追偿先行支付医保基金、涉及医保基金的保理合同诉讼、涉及医保基金追回的各类案件强制执行、医疗保障案件中不同有权机关证据互认等领域的共商协作。