建立以公平为导向的缴费责任机制

□文/ 陈仰东

筹资机制是实现医疗保障可持续高质量发展的核心机制之一。“优化基本医疗保障筹资机制，完善责任均衡的多元筹资机制”是一个大题目，内涵丰富，包括基本医保（职工和居民）、大病保险、医疗救助和长期护理保险等政府主导的医疗保障。广义地说，还可外延至用于社会救助的慈善基金、网络救助等社会资金。即使是完全市场化的商业健康保险通过产品销售获取营业收入、建立用于赔偿的资金，也同样需要基于公平合法的市场监管。当然，重点是基本医保筹资机制。改革的取向是优化筹资结构，均衡各方负担，建立以公平为导向的缴费责任机制，这需要从均衡职工个人与参保单位、城乡居民与财政补贴、地区间、特殊人群的不同缴费责任分别进行考量。

一是关于均衡职工个人与参保单位的缴费责任。在基本不增加制度总体负担的前提下，要逐步调整单位为主、个人为辅的缴费责任分担格局，建立个人和单位大体平衡的基本医保费率制度。同时，应优化职工医保基金的统账结构，扩大统筹基金，将更多的个人缴费注入统筹基金，改变个人缴费全部作为个人支付门诊、自负费用等支出的个人账户。在未完全取消个人账户前，随着职工医保门诊共济保障改革的推行，个人用于门诊治疗的费用必然会减轻，这也使缩小个人账户成为可能。与此相关联的，统筹基金支付范围得以扩大，从原来的统筹基金只管住院扩大到不仅管住院，而且管门诊。虽然“保基本”原则没有变，但基本医保的保障水平明显提高。因此，统筹基金总量和占比也应该做出相应调整。从筹资角度看，调整是必要的、深刻的。虽然个人账户还在，但基本医保制度己悄然开始转型，一个重要特点是，个人缴费不再是完全负责个人门诊治疗的“为个人缴费”行为，也不再承担所谓的纵向积累功能，而是作为基本医保参保人，为制度的正常运行和可持续发展承担缴费责任，与用人单位一样，成为法定义务缴费者，其所缴费用开始用于统筹，发挥在社会参保成员之间的横向调剂功能。随着改革的深入，统筹基金占比会越来越大。若取消个人账户，个人缴费全部归入统筹基金，将真正开启“我为人人，人人为我”的社会保险时代。

二是关于均衡城乡居民与财政补贴的缴费责任。现行城镇职工医保和城乡居民医保是性质相同的两种制度形态。本质上是发展水平所限，归于统一是愿景。目前以财政补贴为主的居民筹资责任分配是基于国情的中国特色做法，舍此，不可能实现社保人群全覆盖，充分显示积极财政的社会主义制度优势。但不分差别的“一刀切”补贴、实行定额缴费、在居民待遇越来越接近职工待遇的情况下个人缴费绝对额或相对占比过低等，明显暴露出筹资机制的缺陷。实事求是地说，在发展极不平衡的条件下，要通过社会保险缴费办法建立覆盖全民的基本医疗保障体系，是一种大胆的社会政策。因此在相当长时间内，财政补贴不仅不能少，相反还要继续增加。但是，筹资结构不合理状况也应改变。随着居民收入的增长，可以考虑居民更多一些地承担缴费义务，为进一步提高基本医保待遇，缩小与职工医保差距创造条件。相关专家提出的“以当地平均可支配收入为基数，按一定比例缴费”的建议是可行的。

三是关于均衡地区间的缴费责任。从全国看，各统筹区的缴费负担差异不小。不论原因是何，作为基本保障制度和公共服务，地区间的缴费责任应大体公平。公平的体现是基本费率的统一。因此，要通过建立国家基准费率制度和提升统筹层次等途径，逐步缩小地区差距，直至达到费率统一，并作为基本医保制度构件之一以法律形式确定，这是促进制度成熟定型的需要，也是判定制度是否成熟定型的标志之一。当然，与之同步的是，必须实现基本医保待遇的统一。基本医保待遇必须由中央控制，根据统筹地区基金收支情况决定待遇的早期做法已经不合时宜。否则，积余多的地区待遇越来越高，反之，无积余或收不抵支的地区，待遇无法维系，长此以往，差距将越拉越大，这样不仅违背基本保障统一原则，也背离我国共同富裕的目标。

四是关于特殊人群的缴费责任。职工医保和居民医保都存在部分需要减免费的特殊人群。职工医保中主要是退休人员和有视同缴费年限的部分退休人员，这是处理历史遗留问题和平稳改革的需要，主要受益者是体制内的老人。居民医保中的减免费对象主要是特困人群。优化缴费机制就必须在乡村振兴的新背景下，对这部分特殊人群作出制度安排，建立全国统一的减免费对象标准，由有关部门负责实行动态管理，其相应缺口列入财政补贴计划，防止漏、重、断等失责现象发生。关于退休人员缴费问题，应谨慎而行，建议先划出新老界限，实行“老人老制度、新人新办法”，老人可“用钱买机制”，在不增加退休人员负担的条件下，通过补贴置换改变不缴费的旧机制，建立新机制。