风湿免疫科本科实习生临床教学的体会及思考

徐 晖 黄 颖 陆道敏 王 莹 唐 芳 马武开

（贵州中医药大学第二附属医院风湿免疫科，贵州 贵阳 550001）

中国风湿病学起步至今也才40 余年，作为内科学里面的新兴的学科，近年来也得到了快速发展，但是在临床教学中却并未得到足够重视，与其他临床学科相比，风湿病教学课时设置少，多数病种对本科实习生较为陌生，在临床教学中学生常感到难以理解，通过总结日常本科教学难点及管理工作的经验，反思临床工作中的不足，希望能更好地解决目前实习带教工作中存在的问题，进一步提高贵州中医药大学第二附属医院临床带教的专科质量。

1 风湿科带教难点

风湿免疫学与其他临床学科相比，常常被认为是“疑难杂症”，可能原因在于，一是风湿病与免疫学息息相关，知识抽象、不易理解，免疫细胞、自身抗体与疾病的关系错综复杂；二是因风湿病多累及全身多个系统，临床表现多样化，需要有扎实的内科学理论基础及较强的临床思维能力；三是因为风湿病近年来才逐渐发展，疾病谱在不断增加，诊断标准、治疗方法不断更新，教科书内容已不能满足临床对疾病的认识；四是对于中医类实习生来说，困难点还在于中医与西医对风湿病概念的不同理解，以系统性红斑狼疮为例，系统性红斑狼疮作为风湿免疫疾病中的经典疾病可以累及全身所有系统，其发病可以一个或多个系统症状为首发，病程中又可新发其他系统病变，可表现为皮疹、关节痛、水肿、贫血、神经精神疾病等，中医可诊断为痹病、蝶疮流注、水肿、虚劳等，当上述症状同时出现时，医学生不能很好地进行综合分析，中医的辨证分析也成为教学的难点之一。同时学生轮转的时间短，使得实习生在风湿免疫科的培训相对困难。

2 结合科室特点建立系统教学制度和计划

由于日常临床工作繁忙，带教时常常出现“只看不动、只做不教”的现象，因此，在带教中应规范带教内容，根据本科教学中医、西医内科的教学大纲，结合科内的实际情况，制定了实习生教学计划和方案，如《实习生日常工作制度》《风湿免疫科实习大纲》《风湿免疫科实习计划》《出科考核》等一系列制度，使中西医教学相得益彰，把中西医理论知识融会贯通，而且理论与操作相结合，规范带教制度、统一教学要求，保证实习生在科室期间各项教学工作的开展，同时也确保实习生对临床工作的责任心。在实习生参与临床诊疗活动中，建立模板式常规诊疗和病历，能让学生对临床常见疾病作出基本处理，参考标准病历模板对患者进行常规病史采集、体格检查和病历书写，让学生在短期内熟悉病房日常诊疗工作流程。

3 多种教学模式联合运用

由于风湿免疫病教学中理论内容少，但临床病种多样，对刚进临床的实习生来说，有很多难点。结合临床实际，科室总结日常工作的典型病例，整理出适合本科实习生的教学内容，在不同阶段，灵活运用各种教学模式，提高教学质量。

3.1 初期时采用临床路径教学法 基于本科实习生刚入临床，还没有对病房医疗工作有一个完整的认识，如何接诊患者是面临的第一个难关，因此把临床路径教学法运用在入科前期，可以帮助学生快速参与临床工作。临床路径是针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有严格顺序、有准确时间要求的诊疗计划，该教学方式在临床教学中具有明显优势[1]。贵州中医药大学第二附属医院风湿免疫科目前已经制定了类风湿关节炎、痛风、骨关节炎的中医临床路径。以类风湿关节炎（尪痹）为例，预先让实习生熟悉类风湿关节炎的临床路径，根据流程，指导学生掌握疾病纳入的诊断标准，此阶段也是让学生重新复习理论知识，之后带领学生对患者进行床旁问诊和体格检查，再回到办公室根据采集到的信息，按照路径拟定入院后前2 d 的初步治疗方案、各项检查及病情评估；之后根据时间节点逐步掌握类风湿关节炎各项检查的解读、治疗方案、相关药物的不良反应，同时临床路径中要求病情评估、健康宣教，该部分可以培养学生的医患沟通能力。实习生通过临床路径教学法培养临床思维，提高临床能力，同时带教老师的教学内容标准化、规范化，有利于提高教学效率。

3.2 后期引入以问题为基础的教学法 通过前期临床路径教学对专科疾病理论知识进行系统的回顾和梳理后，开始引入以问题为基础的教学法（Problem-based learning，PBL），PBL 是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，提倡以问题为基础的讨论式教学和启发式教学，有利于培养学生的临床思维能力[2]。在每周固定的教学查房中采用PBL 教学，以类风湿关节炎为例，拟定一个患者作为讨论对象，围绕患者的病情由上级医师提出问题：患者除现有症状外还会出现哪些临床表现?目前检查的异常指标还可以出现在哪些疾病？根据新的国际或国内指南患者的药物治疗可以有哪些？患者在妊娠或合并其他疾病时该如何治疗？让学生学会复习病历、查阅文献、归纳总结，最后在带教老师的指导下完成病历的讨论和分析，不仅使学生巩固了书本的内容，提高了自主学习能力，而且使学生学会运用循证医学思维理解病历，拓展了临床知识，有利于培养学生的临床思维。

3.3 传统教学法相并行 教学模式的改革不是摈弃传统教学方法，中医教学的传统是以“师带徒”方法[3]，贵州中医药大学第二附属医院是综合性中西医结合医院，在日常实习工作的管理中，发现学生更注重西医的诊治，对于中医的四诊、辨证论治重视不够，思维固化，过多遵从带教老师或上级医师的中医辨证思路，没有自己的观点，其深层的原因还是在于多年来中医教学上的偏差。为提高实习生中医诊病能力，贵州中医药大学第二附属医院风湿免疫科安排实习生每周固定的门诊跟师抄方，学生分组每周固定1 天到门诊抄方学习，同时参与科室内部的中医治疗组的轮转，每周请副高以上医师进行中医疾病的主题讲座，强化学生中医基础理论及中医技能操作。

3.4 引入标准化病人增加临床病种认识 本科实习生在科室轮转时间短，所见病种少是临床实习的常见问题，贵州中医药大学第二附属医院风湿免疫科也探索性引入教师标准化病人（Teacher simulate standardized patient，TSSP）让学生能更多地认识不同病种[4]。在实习后期根据学生反馈哪些疾病是未见或少见到的进行病例的选择。教师标准化病人来自科室具有2 年以上带教经验且具有一定表演能力及良好的表达、沟通能力的年轻教师，按照设计的病例进行培训。学生通过中西问诊、体格检查，分析患者病情、拟定初步诊疗计划，不仅训练学生的医患沟通能力、临床基本技能和临床思维，同时这种方式可扩展专科疾病的认识。

4 注重人文素质的培养

现实中医患矛盾是不可规避的问题，一个好医生不只是具有高超的医术，也要有良好的人文素养。在强调临床知识的学习外，还要重视职业道德、沟通能力等综合素质的培养。由于本科实习生刚入临床，不能将自己带入医师角色，缺乏与患者沟通和交流经验，对患者的管理不上心，只局限于打下手、工作上帮小忙，过度依赖带教老师，导致他们在临床实习中积极性不够、缺乏责任心，部分患者不愿与实习医生交流，拒绝接受实习生的临床操作。因此在入科教育时强化医学人文理念，临床带教中融入人文关怀，让实习生在日常查房中不仅要关注老师临床知识的讲授，更要聆听老师与患者之间的交流、沟通过程，引导学生建立正确的医学人文素养。

5 全面的出科考核制度

贵州中医药大学第二附属医院要求实习生出科考核包含规章制度遵守、人文素养、临床基本能力、专科理论知识及技能操作5 个部分。专科理论知识考核使用校内网络考试系统，建立风湿科专科题库，涵盖风湿病相关的中西医内科学、中医基础理论、诊断学、中药学等内容，随机抽题考试；技能考核主要考查中医四诊、专科体格检查、化验检查报告解读和基本诊断学操作，综合以上得分才是最后的出科成绩。

6 提高教师带教水平

作为刚接触临床工作的实习生，能够遇到一位临床经验丰富，有良好医德医风的带教老师可以对医学生未来之路产生积极而深远的影响。贵州中医药大学第二附属医院作为教学医院，带教老师均是硕士以上学历，入职后均经过高校教师资格岗前培训，具有一定的临床带教经验，在中级职称以上的高年资医师均具有住院医师规范化培训导师资格证书，可以很好地指导实习生诊治工作。为了促进带教老师的教学水平，贵州中医药大学第二附属医院风湿免疫科轮转的实习生在实习结束，需要对科室带教老师的教学方式、带教水平及医德医风作出评价，采用网络匿名调查问卷形式，收集学生的反馈意见，及时对不足之处进行改进。

7 探索新的教学模式

医学是不断进步的学科，医学教育的形式也不能一成不变，根据学生的教学反馈以及现实的需求，进一步提高教学质量及学生学习兴趣，临床教学需要不断改良现有教学方法以及探索新的教学模式。近年来各大院校、医院都在积极探索新的教学模式，例如：“LBL-CBL-PBL三轨教学模式”[5]、“优化医学模拟诊疗模式（iSIM）”[6]、“计划-执行-检查-处理（Plan-do-check-act，PDCA）循环结合体验式学习”[7]等都在临床教学方面取得了良好反馈，未来可作为风湿免疫科探索新教学模式的参考。

8 结语

临床实习阶段是医学生步入临床工作的第一步，但不得不面临的现状是大量学生忙于研究生考试，不注重临床学习；另外，由于住院医师规范化培训的全面开展，教学医院的规培医师多，临床上对本科实习生的重视程度下降，导致学生缺乏技能操作机会、动手能力较弱、临床思维不够清晰、理论知识与实际不能相结合以及缺乏与患者深入沟通的能力。长此以往使得本科生对临床实习兴趣下降，不利于医学生的培养。因此，重视本科临床教学，帮助医学生把理论知识与临床实践活动相连接，同时不断改进现有教学形式、探索新的教学模式，提高学生学习兴趣，强化临床思维能力，让学生逐步形成系统的临床思维及培养良好的人文素养。