理中汤中的圆运动及临床运用

张丽敏

（武汉市武东医院内科，湖北 武汉 430084）

气含阴阳，阳升阴降，阴阳异位，则分两仪。清浊之间，是为中气，中气乃升降之枢纽。清气左旋升而为火，浊气右转降而为水，半升为木，半降为金。木火金水乃四象，四象变换可以理解为阴阳升降，又可理解为中气之沉浮。一气运动，通过气机以“升-降-出-入”为基本形式，遂显出两极，一气分（离）为阴阳[1]。阴彭子益曾通过二十四节气来阐述：“二十四节气，就是夏季太阳射到地面，热经秋降入土下，经冬藏于土下的水中，经春由土下的水中，升出地面，经夏浮于地面之天空，再同夏季太阳射到地面的热，降入土下，升降一周，则生中气”[2]。阳升于岁半之前，半升为春，全升为夏，阴降于岁半之后，半降为秋，全降为冬，土寄旺于四季之月，各十八日，司令于六月之间，木火土金水，此即五行。这不仅解释了阳气在自然界中的圆运动规律，推及人体在一年中阳气的升降沉浮规律，一天中的阳气运行规律，可得知这就是人身阳气的圆运动的开始。

1 圆运动理论中脏腑间的生理病理

中医讲究整体观，大到宇宙观、自然观，再和人体联系在一起，就是我们常说的天人合一的思想。脾主升，胃主降，形成一个圆运动，产生中气，中气如轴，四维如轮。轴运则轮转，轮运则轴灵，轴在内旋转，轮升降于外，这就是中医的生理。圆运动的核心思想简单地说就是“木火升，金水降，土在中间转”[3]。枢轴动而有制，中焦脾胃升降，五运六气随之运动，与天地相应，体现了人与自然的和谐统一。这里所说的圆运动及五脏的相生相克都是指的气机还不是质地，如果说的质地就没有圆运动和生克关系。人秉天气生六腑，秉地气生五脏，五脏六腑共十二经，六气统之。一旦出现病变，六气有所偏胜，实则克其所胜侮其所不胜，虚则其所胜反侮之，所不胜乘之。若中土失养，脾胃位居中土，掌管五脏六腑气机之升降，为脏腑气机升降之枢纽，气血之正常运行，从营化卫全赖脏腑气机的有序运转，任何一环节因枢纽运行出现问题，都可能导致气血运行失司逆乱[4]。

2 理中汤的组成及配伍规律

《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》第386 条曰：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”。第396 条曰：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”[5]。理中汤由人参、干姜、白术、炙甘草各3 两组成，主要治疗脾胃虚寒证，表现为呕吐腹痛、腹胀不能食、自利不渴、中寒霍乱等症状。方中干姜大辛大热，温中散寒，运脾阳暖中焦，为君药；人参补中益气，为臣药；白术甘苦，健脾燥湿，助中焦气化，为佐药；炙甘草补脾益气，调和诸药，为使药。本方配伍精妙，作用与四逆汤同理，故称为四逆辈。其中干姜与人参配伍，辛甘复阳，人参得干姜补而不滞，干姜得人参行而不过；干姜配白术顺应脾喜燥的特性；人参配白术一补一燥，恢复脾胃运化功能；白术配炙甘草，炙甘草缓其燥性，白术健脾助炙甘草补中益气，而二者合用有缓急止痛之功。诸药合用，共奏温中祛寒、补气健脾之效。

3 用圆运动理论浅析理中汤的药物组成

《四圣心源》谓：“泄利者，肝脾之下陷也……水之消化，较难于谷，阳衰土湿，脾阳陷败，不能蒸水化气，则水毂混合，下趋二肠，而为泄利”[6]。泄泻的根本在脾阳虚，不能蒸化水谷。理中汤的“中”字，不仅是中土、中焦、中轴，还表示的是一身之中气，白术燥中土之湿，干姜温中土之寒，参、草补中气之虚。一燥一温一补，此运轴行轮之法，带动木、水两气流转，正好和黄元御的一气周流理论相符。黄元御重视补火扶阳、培土泻水之法，其《四圣心源》中自拟方有140 个，107 方有甘草、78 方有茯苓、70 方有桂枝，39 方有干姜[7]。理中汤着眼于圆心中焦脾胃，温振中焦阳气，祛除中土寒湿，使中轴运转，轴动轮行，四轮随之转动，整个圆运动也就得以正常进行，使离位之邪归位，机体恢复圆运动状态。

4 理中汤的实验研究

现代研究[8]表明，IBS-D 大鼠存在胃肠排空、转运功能紊乱，NO 信号通路关键分子和胃肠激素分泌紊乱，理中汤能降低胃残留率和小肠推进率，升高血清及小肠组织NO、NOS 水平，降低血清及小肠组织MOT 水平。同时理中汤可提高胃黏膜组织细胞中的SDH、CA 等酶活性，有助于降低胃壁细胞活性，抑制胃酸分泌和合成，从而有助于保护胃黏膜[9]。高峻鹰等[10]则认为理中汤加味有助于降低血清炎性因子和补体C3、C4 水平。刘永华等[11]提出理中汤加减能显著下调脾肾阳虚型UC 大鼠结肠黏膜中过度表达的MMP3、MMP8、MMP13 基因和蛋白，具有改善炎症反应及修复损伤的黏膜作用。另有研究[12]用加味理中汤联合化疗治疗脾肾阳虚型胃癌患者，发现理中汤可显著改善临床症状，提高免疫功能，改善血清THl 及TH2 水平。理中汤的“中”字和阴阳一样属于相对概念，故其在2 型糖尿病的治疗中也起到了重要作用，2017 版糖尿病肾病中医诊疗方案明确把理中汤作为治疗糖尿病肾病脾阳虚证的推荐方剂[13]。

5 理中汤的临床运用

许某，女，39 岁。2020 年9 月因“腹泻3 年”就诊，起初进食生冷辛辣食物后出现腹痛，痛后即便，便后痛减，曾于外院诊断为“肠易激综合征”，间断口服匹维溴铵片、益生菌等药物，症状反复发作，用药效果不佳，半年前患者感症状加重，每于进食后腹痛腹胀、恶心欲呕，餐后即便，大便稀溏，完谷不化，每日3～4次，进食辛辣刺激食物时明显，伴头疼、纳差乏力，形寒肢冷，面色萎黄，舌淡边有齿痕、苔白，脉细。武汉市武东医院胃镜检查示慢性糜烂性胃炎（Ⅰ级），肠镜示全结肠黏膜未见明显异常，14C 呼气试验阴性。目前考虑西医诊断腹泻型肠易激综合征，中医诊断泄泻（脾肾阳虚证），治宜健脾益气，温中止泻。方用理中汤加减：党参15 g，干姜10 g，制附片5 g，白术15 g，砂仁10 g，炙甘草10 g。每日1 剂，煎400 mL，每日服用2次，每次200 mL。服药2 周后就诊，患者诉腹痛腹泻、恶心较前好转，大便质地较前稍干，未消化食物减少，每日2～3 次，头疼较前减轻，仍有纳差乏力，舌淡边有齿痕、苔白，脉细。上方加山药20 g，莲子20 g，白扁豆10 g，薏苡仁10 g，加强健脾燥湿之功。上方服用4周复诊，患者诉大便基本成型，日1 次，偶有腹痛腹胀，食欲较前增加，舌淡、苔白，脉细。上方去附片、干姜，加茯苓12 g，继续服用1 个月，诸症皆消。

肠易激综合征（Irritable bowel syndrome，IBS）分为便秘型、腹泻型、不定型及混合型，其中以腹泻型（IBS-D）最为多见，在我国约占肠易激综合征发病率的65%[14]。本病属于中医的泄泻，《素问·阴阳应象大论》指出：“清气在下，则生飨泄；浊气在上，则生胀”。《难经》也认为：“湿多成五泄”，《景岳全书》云：“泄泻之本，无不由于脾胃”。病因多为湿，故本病与脾的关系最为密切，久泻久痢，伤及于肾，易致肾阳不足，肾阳乃人身元阳，肾阳虚，先天不能温煦后天，更加重了脾阳虚，故以脾肾虚为本，湿盛为标。上部之气，不能右降，则头疼；下部之气，不能左升，故乏力；湿在中焦虚寒，胃气上逆则恶心欲呕；脾不升清、水湿内停，下迫则泄泻；中土寒湿则腹胀腹痛。轴不运，四维不转，此上下左右俱病。治疗原则以健脾、温中、化湿为主。初诊理中汤加附片有补虚回阳、温中散寒的功效，为大辛大热之品，阳中之阳，可温补肾阳。研究[15]表明附片不同炮制品均具有提高免疫力的作用，且各药的作用效果随着炮制方法的不同而存在不同程度的差异。再加砂仁行气调中、和胃醒脾。研究[16]表明砂仁有保护胃黏膜、改善胃肠机能、止痛、止泻、促进消化液的分泌等作用。二诊患者症状俱减，加用山药、莲子、白扁豆、薏苡仁以行养中之法，清补脾胃，顾护中气。三诊患者中气来复，去附片、干姜大辛大热之品，加茯苓取四君子汤之意，温而不燥，补而不峻。有实验表明，四君子汤可通过增加c-kit、claudin-2、occludin 的表达，改善肠道黏膜通透性和肠动力，以治疗气虚型急性胃肠功能损伤[17]。胃复下降之常，脾复上升之常，胃气降则上部之气降，脾气升则下部之气升，中气运升降复，诸病皆愈。