放射状角膜切开术后继发圆锥角膜1例

张培成 吴一湘 马利肖 王珂 刘春宵

前苏联眼科医师Fyodorov 等于 1974首次将放射状角膜切开术(radial keratotomy，RK)应用于临床治疗屈光不正至今已40余年，当年行RK术后患者远期并发症逐渐显现，继发性圆锥角膜为角膜生物力学发生显著变化所致，随着时间推移，这类患者数量还会增加。穿透性角膜移植易出现植床放射状裂开，而后弹力层前深板层角膜移植术(predescemetic deep anterior lamellar keratoplasty，pdDALK)可以减轻植床张力。现将我科运用pdDALK治疗RK术后继发圆锥角膜1例，报告如下。

患者男性，52岁，主因左眼视力下降6个月于2016年3月2日就诊于河北省眼科医院角膜病科，以左眼继发性圆锥角膜收入我科。既往史：否认全身疾病、外伤史，20年前双眼曾行角膜放射状切开术病史。眼部检查：视力：右眼裸眼视力0.6，+0.75 DS/+3.00 DC×130° 矫正至0.9，左眼裸眼视力0.02，+2.50 DS/-7.00 DC×65° 矫正至0.4。非接触眼压计测量眼压：右眼14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼16 mmHg。右眼全角膜可见10条自中央向外周放射状线性瘢痕，达基质深层，瞳孔区角膜透明(见图1)。左眼全角膜可见10条自中央向外周放射状线性瘢痕，颞侧及颞下4条线性瘢痕扩张，局部角膜前凸变薄，其周可见约5 mm×6 mm Fleischer环，瘢痕达基质深层，瞳孔区角膜透明，前房深，房水闪光(-)，瞳孔圆，直径约3 mm，直接、间接对光反射灵敏，晶状体未见明显混浊，眼底窥不清(见图2)。双眼B型超声未见异常。角膜地形图检查：右眼瞳孔区角膜曲率低(见图3A)，左眼角膜颞下方高度前凸(见图3B)。眼前节OCT检查：放射状角膜瘢痕均达基质深层，颞侧及颞下4条线性瘢痕扩张处，瘢痕近全层(见图4)。左眼角膜共聚焦显微镜检查显示角膜基质结构紊乱、反光增强(见图5)。于2016年03月04日于局部麻醉下行左眼深板层角膜移植术。术中环钻划界，采用基质点水软化方式徒手剖切植床，剖切直径8.5 mm植床。颞下方角膜缘做前房穿刺，降低前房压力，切除至深基质层时，发现术前观察的4条线性扩张瘢痕均达到后弹力层，基质瘢痕在局部自行裂开，并在3点、6点处可见少量房水渗出，整个手术过程中明确未伤及后弹力层，且渗出房水量极少，不影响前房深度，考虑角膜放射状切开术在此处层造成微穿孔。制作直径8.5 mm植片，10-0尼龙线间断对位缝合16针。为防止前房注气后瞳孔阻滞，颞下方做周边虹膜切除。关闭颞下方穿刺口后，自鼻上方角膜缘穿刺，注入滤过空气形成前房。术后第7天左眼裸眼视力为0.25，术后11个月左眼裸眼视力为0.4，-1.00 DS/-1.5 0DC× 100° 矫正至0.6，左眼角膜植片透明，上皮完整(见图6)。

图1 右眼全角膜可见10条自中央向外周放射状线性瘢痕，达基质深层，瞳孔区角膜透明 图2 A、B、C：左眼全角膜可见10条自中央向外周放射状线性瘢痕，颞侧及颞下4条线性瘢痕扩张，局部角膜前凸变薄，其周可见约5 mm×6 mm Fleischer环，瘢痕达基质深层，瞳孔区角膜透明 图3 A、B：角膜地形图显示：右眼瞳孔区角膜曲率低；左眼角膜颞下方高度前凸 图4 A、B：眼前节OCT显示：左眼放射状角膜瘢痕均达基质深层，颞侧及颞下4条线性瘢痕扩张处，瘢痕近全层 图5 左眼角膜共聚焦显微镜显示：角膜基质结构紊乱、反光增强 图6 术后11个月左眼裸眼视力为0.4，-1.00 DS-1.50 DC× 100° 矫正至0.6，左眼角膜植片透明，上皮完整

讨论在RK术后角膜膨胀早期，有学者采用角膜胶原交联可以达到较好疗效[1-3]。但对于出现角膜基质急性水肿、局部角膜明显前凸变薄的患者，不适宜采用该治疗方式。Namrata Sharma[4]曾报道1例RK术后角膜急性水肿病例，局部应用糖皮质激素、高渗盐水等药物点眼治疗，患者2周后角膜基质水肿吸收，后弹力层复位，最佳矫正视力0.1。我们认为该类患者单纯保守治疗视力预后差，应采用角膜移植术进行治疗。

Robin 等[5]报道1例RK术后患结核分枝杆菌角膜炎，行部分穿透行角膜移植术治疗的病例。他们术中发现RK角膜切口裂开，该角膜移植共使用10-0尼龙线间断缝合29针方才闭合角膜伤口，达到水密。McNeill等[6]报道1例RK术后9年，在行部分穿透行角膜移植术时原RK角膜切口裂开的病例。在剪除患者角膜植片过程中，约1/3的外围RK角膜切口裂开。McNeill推荐Pures-string缝合，即在周边放射状切口之间连续缝合1周，以达到防止放射状切口裂开的目的。

梁凌毅等[7]曾对RK术后5年创口进行组织病理学观察，发现前弹力膜消失，基质层明显变薄，基质部分板层间分离，深层基质呈网状不规则的非板层排列，结构不清，认为RK术后角膜抵抗外力的强度始终达不到正常水平。Binder[8]、Glasgow等[9]在均也在RK术后外伤患者中发现，角膜皆沿放射状疤痕裂开。

本例采用pdDALK进行手术。在剖切角膜植床时，采用基质点水软化方式徒手剖切植床，3点、6点处外围放射状切口略有裂开，间断缝合角膜植片时伤口自行对合良好，考虑因底层植床存在薄层基质，角膜植片及植床的张力较均衡，利于创缘的对合。因术中发现底层植床存在微穿孔，故前房注入滤过空气以利于植片与植床的贴附，防止层间积液的发生。本次手术共使用10-0尼龙线间断对位缝合16针，植片与植床对合良好，植床外围放射状切口对合良好。

我们认为，RK该术式已经被取代，但早期行该术式患者的远期并发症逐渐开始显现，而pdDALK是治疗RK术后继发圆锥角膜的有效手术方式。