褥式血管吻合在显微外科手术中的临床应用

孙法威，韩燕，田俊玥，杨振海，段亚南，张蕾

（1.平原县第一人民医院 手足外科，山东 德州 253100；2.病理科）

我国是工业大国，手外伤患者数量较多，临床常面临血管损伤或行游离皮瓣修复创面需要血管吻合的情况，而血管吻合质量是决定显微外科手术能否成功的关键因素[1]，因此，在血管吻合方法上的深入研究是很有必要的。血管吻合方法目前报道较多，血管吻合通畅率因各种因素影响，差异较大。2019年仇申强等[2]报道一种新的血管褥式缝合法，我们在近6年临床手术中使用水平褥式缝合效果良好，尤其单人水平褥式缝合或仅靠助手简单配合，依然能保证血管吻合质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年6月-2021年12月，我院采取血管褥式吻合方法修复的断指再植及游离移植病例共95例，断指再植75例95指，其中单指离断伤62例62指，多指离断伤13例33指；损伤指体：拇指20指，示指24指，中指23指，环指16指，小指12指；离断平面：指尖22指，DIP关节27指，中节7指，PIP关节9指，近节28指，MP关节2指；采用单人褥式缝合55例56指，双人褥式缝合20例39指。拇指Ⅱ°再造6例7指，单人褥式缝合3例3指，双人褥式缝合3例4指。游离皮瓣14例，其中游离腕横纹皮瓣3例，游离趾腓侧瓣2例，游离腹股沟皮瓣2例，游离股前外皮瓣6例，游离足底内皮瓣1例，其中单人褥式缝合9例，双人褥式缝合5例。受伤机制：电锯伤9例，机器挤轧伤60例，切割伤25例，人咬伤1例。其中男 81例，女 14例；平均年龄（45.99±10.44）岁，所有血管吻合方法均采用褥式缝合。所有断指再植病例均急诊采用水平及垂直褥式吻合血管方式，再造及皮瓣均择期手术行血管水平及垂直褥式缝合。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴组织游离手术及断指再植手术；⑵患者能配合手术及后续康复治疗；⑶具有完整随访资料。排除标准：⑴手术依从性差，不能耐受手术者；⑵具有基础疾病等不适合手术者；⑶随访中断，无法获得术后恢复情况者；⑷具有精神疾病者；⑸不全离断伤；⑹四肢大血管损伤者。

1.3 手术方法

断指再植采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取平卧位，上臂捆绑气压止血带，常规消毒铺单。采用顺行再植法：断指清创→骨关节内固定→屈肌腱缝合→指动脉吻合→指神经接合→掌侧静脉吻合→掌侧皮肤缝合→指背静脉吻合→指背皮肤缝合。皮瓣手术麻醉起效后：清创→骨关节内固定→显露受区血管标记备用→样布量取创面大小→切取皮瓣→转移至受区→血管神经吻接→供受区缝合。

单人血管水平褥式缝合方法：显露血管两断端，修剪血管至正常处后清理管口系膜，术者左手提起12点位置，第一针从10点方向入针，边距为管壁厚度的1.5倍左右，第一针缝合后术者针持反持缝合针入针（动脉进针间距为管壁厚度1.0倍，静脉为管壁厚度的1.5～2.0倍），透血管壁后出针打结，完成第一针水平褥式缝合；第二针左手提起6点，于4点方向第二针水平褥式缝合（先缝远离术者正针，后缝靠近术者反针以防缝线干扰），然后依次完成12点→2点→6点→8点位置的水平褥式缝合（图1）。

图1 单人水平褥式缝合法（鸡翅中桡动脉）

助手简单配合血管吻合：术者左手提起12点，助手提起6点，术者第一针从9点入针，然后术者针持反持缝合针入针，透血管壁后出针打结，完成第一针水平褥式缝合；然后助手提起12点，术者提起6点，同理完成3点第二针褥式缝合；然后依次是11点→1点→7点→5点（图2）。

图2 断指再植双人水平褥式缝合

1.4 术后处理

术后抬高患肢30°，侧灯保暖，同时应用抗生素3～5 d，抗凝、抗痉挛等治疗5～7 d，严密观察血运，如供血欠佳，则先对症处理，如0.5 h后无缓解，则行探查手术。14 d拆线，拆除内固定3 d后在康复医师指导下行主、被动相结合的功能训练。

2 结果

本组95例，其中断指再植75例95指，坏死3例4指，其中单人褥式缝合坏死2例2指，双人褥式缝合坏死1例2指，其中因感染坏死1指，严重挫伤坏死3指，成活率95.79%。拇指再造6例7指，全部成活。游离皮瓣14例全部成活。随访2～24个月，平均（19±5.6）个月，成活指体及皮瓣血运色泽良好，未出现皮肤磨损及溃疡。4周后行主被动功能训练10～12周，再植指均恢复了良好的伸屈功能，两点辨别觉达6.0～9.0 mm。

典型病例：患者男，37岁，因旋耕犁打伤右足1h入院。入院后给予清创肌腱骨折内固定术，创面覆盖VSD后一周行游离股前外皮瓣修复术。术中股外侧动脉降支穿支与足背动脉水平褥式吻合（宁波成和，10/0无创缝合线），穿支动脉伴行静脉及皮静脉共3条分别与足背浅静脉水平褥式吻合(10/0 prolene，美国强生)，股外侧皮神经与足背皮神经接合。术后“三抗”治疗，7 d停药，14 d拆线。术后3个月、9个月随访（图 3-5）。

图3 术前创面

图4 皮瓣切取

图5 皮瓣修复

3 讨论

微小血管吻合技术是显微外科重要的基本技能之一，其是否通畅直接影响手术效果[2]。临床常见的断指再植、手指再造、游离皮瓣修复等手术均要求可靠的血管吻合技术。

随着血管缝合线、血管吻合器及手术显微镜的不断改进提升，血管吻合技术逐步多样化[3-5]。临床常见的血管吻合方法为单纯吻合法。血管单纯吻合技术有两定点法、三定点法，要求缝合时需要血管外翻，以防血管壁内翻或局部内翻导致吻合口血栓形成，对于高年资显微外科医师来讲血管单纯吻合难度并不大，但是对于低年资显微外科医师或因缺乏助手配合时，要保证单纯吻合血管的质量可能有一定的风险[2]。尤其在血管管径相差较大、管壁较薄的静脉或需要血管移植的手术，吻合口阻塞风险较高。

3.1 血管褥式缝合法优点

我们使用血管水平褥式和垂直褥式吻合血管质量可靠，尤其在单人血管吻合、薄壁静脉吻合、血管移植中优势明显。我们体会学习血管褥式缝合并不困难，常见的鸡翅中桡动脉、家兔股动脉及大鼠尾动脉均可练习，一旦熟练掌握后血管吻合质量极为可靠。在临床手术中，我们体会血管褥式缝合有以下优点：⑴适合任何平面的微小血管，动、静脉均可采用，尤其血管口径不一致时更为适用。我们体会血管断端不一致时，管径较大的血管正反针针距加大可有效解决管径不匹配问题；⑵操作简单，容易学习。正针进针较为容易，反针我们更习惯使用直显微持针器，方便调整入针方向，使用直显微持针器我们可以左右调整各45°方向入针(图1B)，方便根据血管方向调整入针方向；⑶缝合后血管均外翻，栓塞几率低，使用低浓度罂粟碱即可有效解痉[1]。

3.2 手术注意事项

为了确保手术成功并取得预期的治疗效果，需注意以下几点：⑴彻底清创：在头戴式手术放大镜（我们建议2.5～3.5倍）下反复清创后，血管吻合前仍需在显微镜下清创，清创同时标记血管、神经，血管外膜不易游离过长；⑵血管要有足够的长度，吻合时血管张力不可过大，如果张力较大即使当时血管通血，后期血管栓塞痉挛概率也较大，术中如感觉血管张力较高，建议果断行血管移植；⑶注意“血管床”的处理：血管吻合口不能置于肌腱、骨骼等较硬的“血管床”上，同时也注意预防软组织卡压，适当剪除动脉及静脉血管周围的脂肪等组织，以防后期软组织肿胀压迫血管；⑷如有皮肤缺损，需用皮瓣覆盖，防止血管裸露。

综上所述，我们认为血管褥式缝合效果可靠，单人吻合血管仍能有效保证血管断端外翻，对于皮下浅表的薄壁静脉、管径不一致的断端吻合质量同样可靠，值得临床推广。不足之处：临床观察发现，血管褥式缝合可能导致吻合口狭窄，但我们在临床中并无因此导致手术失败的案例，此方面还需进一步探讨研究。