排筏外固定架治疗指骨严重粉碎性骨折

刘应良，江长海，赵正科，谢科，李江，双志仁，赵晓祥，陆俊奇，刘燕军

（1.楚雄彝族自治州人民医院 骨二科，云南 楚雄彝族自治州 675000；2.科教科；3.楚雄医药高等专科学校，云南 楚雄彝族自治州 675000；4.骨一科）

临床手外伤复杂多见，严重的粉碎性骨折其骨折块数目较多，常规方法及固定器材难以良好复位和稳定固定，治疗棘手。本文针对该类骨折自行设计、制作一种新型外固定架（为叙述方便及根据固定架构型称其为“排筏外固定架”），并应用于该类骨折的临床治疗，收集临床资料，并对其治疗效果进行分析评价，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2016年5月-2019年11月收治的复杂严重粉碎性骨折11例13指，男10例，女1例；年龄23～62岁，平均41.73岁。受伤原因：重物砸伤6例，机器绞伤3例，交通事故伤1例，电锯伤1例。均为开放性骨折。左手3例，右手8例。急诊手术2例，限期手术9例。本研究已通过本院伦理委员会批准(伦审技字2022第（08）号）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴严重粉碎的指骨骨折，骨折块数目较多，常规方法难以固定，固定必然面临广泛剥离者；⑵软组织损伤严重，难以容纳钢板等置入物者；⑶开放性骨折，不宜行内固定者。排除标准：⑴一般情况无法耐受常规外科手术者；⑵相较简单的骨折，可用常规钢针、钢板或交叉钢针等方法固定者。

1.3 手术方法

采用清创缝合、消肿后限期手术或急诊手术。常规清创，由原创口或在其基础上适当延长切口进入，切开伸肌腱，有限显露指骨骨折块背侧，尽量保留指骨两侧、掌侧软组织，保证骨折块不完全游离，轻柔撬拨并以皮外手法辅助复位。以1.5 mm直径金属针由指骨近端横行穿入并由对侧穿出，两侧均向远端同平面折弯约90°，并在指骨远端横行穿入1.5 mm直径金属针。调节需要重建指骨的长度，针尾弯曲360°环绕连结，形成矩形架，维持良好的指骨长度。根据骨折块情况，在矩形平面横行穿入数根直径1.0～1.5 mm金属针，两侧各预留适宜长度并折弯与矩形架连结，固定各平面骨折块。各金属针无需平行穿入，根据骨折情况成一定轻微角度可有效防止骨折块侧向滑移。再次检查骨折块，必要时折弯、抬起或压低各金属针以对骨折进行微调、冲洗，以5/0可吸收缝合线连续缝合伸肌腱，宽松缝合皮肤，包扎，结束手术。

1.4 术后处理

常规消肿、换药，术后即可开始指导屈伸指功能训练。创口良好干燥即可出院，12～14 d切口愈合良好后拆线，每月复查，根据骨折愈合情况，术后2～3个月去除排筏外固定架。继续常规复查及跟踪指导康复训练。

1.5 疗效评价标准

根据术后皮肤及切口愈合、骨折复位、固定维持、骨折愈合、手指功能进行评价。其中手功能采用手指总主动活动度（TAM）法评价：总主动活动度=各关节屈曲度之和-各关节伸直受限度之和，即TAM=（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）。评定标准：活动范围正常评定为优，TAM＞健侧的75%评定为良，TAM＞健侧的50%评定为可，TAM＜健侧的50%评定为差。

2 结果

本组11例13指均顺利完成手术，一期清创缝合消肿、炎症控制后限期手术9例，急诊手术2例。采用常规骨科用不锈钢克氏针10例、钛针1例。所有病例术后摄片复查见骨折复位满意，均未出现皮肤坏死、创口感染等情况，顺利出院。10例12指获得12～54个月随访，平均35.2个月，1例1指失访。术后固定稳妥，无松动、骨折复位丢失、固定失效、针道感染等并发症。骨折全部愈合，愈合时间5～16周，平均10周。所有患者均重返工作岗位，无疼痛等不适，手功能采用手指总主动活动度（TAM）法评定：优6指，良3指，可2指，差1指，优良率75%。

典型病例：患者1男，40岁，右手压砸伤致第1掌骨开放性骨折。查体示拇指近节指骨开放性严重粉碎性骨折、远节指骨简单骨折、软组织损伤严重。一期清创缝合、消肿后第1掌骨行钢板内固定术，拇指近节指骨行排筏外固定架固定术，远节指骨行克氏针固定术。术后骨折顺利愈合，功能良好，手指总主动活动度优（图1-10）。

图1，2 术前正侧位X线片

图3，4 术后正侧位X线片

图5 术后外观

图6 术后3个月去除外固定架即刻功能

图7-10 术后14个月随访功能及骨折愈合情况

患者2男，48岁，以右手压砸伤入院。小指毁损伤，急诊行残端修整术；环指近节指骨开放性粉碎性骨折，急诊行排筏外固定架固定术。术后骨折顺利愈合，功能良好，手指总主动活动度优（图11-14）。

图11，12 术前正斜位X线片

图13，14 术后正斜位X线片

3 讨论

手指的各种高能量损伤临床较为常见，粉碎严重的骨折往往导致骨折块数目甚多，与传统粉碎性骨折比较其骨折严重情况及治疗难度均有不同，在指导固定器械、固定方式的选择和治疗方案的决策上也难以将其和常规的粉碎性骨折区分开来。故笔者将其称为“粉末状骨折”，在此提出并与同行商榷、参考。该种严重的粉碎性骨折多见于手部骨折，可能和手部软组织缓冲保护匮乏有关。这类创伤多属于暴力挤压损伤，皮肤软组织损伤严重，挽救困难，存在极高的固定失败、骨折不愈合、皮肤甚至手指坏死等风险，也是这类损伤一个重要特点和治疗陷阱[1]。

该类严重的粉碎性骨折为棘手的疑难杂症，存在诸多治疗难点：⑴内固定物及固定方式选择困难：粉碎成多块的骨折块，难以采用交叉克氏针等简单方法固定，也难以采用钢板、常规外固定架可靠固定；⑵来自软组织条件的压力：严重的软组织损伤，水肿及挫伤严重，置入钢板后占据了有限的空间，钢板越大占位越大，导致缝合困难，增加皮瓣坏死、钢板外露等并发症，故该并发症临床一直存在，并不罕见；⑶激惹和粘连：置入钢板后，对肌腱等造成的激惹、摩擦损伤、粘连，都可能导致新的并发症，导致手指功能恢复效果极差；⑷术中广泛的剥离：非常容易导致细弱骨折块的游离、血供损害，影响骨折愈合，甚至骨不连；⑸开放性骨折：尤其污染严重者，骨折内固定术后感染风险非常大，严重者可能导致保指失败，大多只能选择外固定架的方式进行固定[2]。

临床上对于指骨复杂骨折复位和固定方法的研究一直没有停止，进行过多种尝试。形状记忆环抱接骨板[3]、双钢板[4]、钢板加克氏针[5]也被用于治疗指骨粉碎性骨折，但过于严重的“粉末状骨折”，需要广泛的剥离，且增加软组织体积负荷、肌腱摩擦、需要二次切开手术取出、价格昂贵都是其难以克服的缺陷。该类骨折没有足够的骨皮质提供钢板螺钉固定，克氏针成为最后可选的方法[6]。但“粉末状骨折”却无法采用交叉克氏针进行稳定的内固定，需要采用外部固定辅助，常见外固定架体积大，难以在有限的空间内进行灵活多平面固定，不少学者采用多根克氏针固定后，用骨水泥来进行外部固定连接克氏针形成一个外固定架系统，证实取得了良好的效果[7-8]。但骨水泥操作麻烦，难以灵活调整，且体积臃肿笨拙，外观差，费用高。也有用钢丝捆扎固定的方法解决该问题[9]，但存在难以固定稳妥、稳定性差等不足。我们在前期的研究中发现，钢针具备可以同向360°折弯而不毁损的塑性形变能力[10]，应用钢针的连接我们设计了排筏外固定架。

排筏外固定架采用横行多平面穿针，并采用矩形构型环绕连结的方法，有效解决了骨折固定和固定架稳定连结的难题。其具备以下优势：⑴无需广泛剥离显露复位骨折，利用了手指可以手法辅助复位的独特优势；⑵横向穿针非常简便易行，规避了纵向穿针和交叉穿针的困难；⑶矩形的两个长边连结杠，非常牢靠地为“粉末状骨折”提供了恢复有效长度牵引、支撑的双重作用，对骨折的功能复位和轴线重建起到了关键性的作用；⑷可以根据骨折粉碎程度及骨折块位置，个性化设计穿针位置、数量、方向，可以采用横向穿针对骨折块进行夹、压、旋转等多种方式达到复位和固定效果。亦无需追求所有穿针在同一平面，可以根据骨折块穿针和设计复位固定位置后，将针尾向矩形长边连结杠折弯靠拢并进行连结固定；⑸固定结束后，亦可以对排筏外固定架的各针进行任意方向和平面的折弯、塑形，以压、抬、夹、分等方式实现骨折复位和固定的再调整，具备独特的外固定架效果；⑹排筏外固定架不增加软组织内空间位置，不增加皮肤缝合的压力和坏死的风险；⑺采用了指骨两侧区域作为主要进针点和出针点，有效避开了肌腱，减少了肌腱损伤，避免出现肌腱摩擦、激惹、粘连等问题。指动脉、神经位于指侧方中线偏掌侧，故闭合穿针只要在指侧方正中线或稍微偏背侧即可；⑻非常适宜严重的开放性骨折，尤其污染严重的骨折，外固定架的一大优势就是利于术后换药及伤口治疗，同时支持联合皮瓣移植修复；⑼术后可以根据骨折愈合情况，进行加压、适度延长等调整；⑽为关节外固定、单指骨独立固定，不影响关节活动训练；⑾对称性的外固定架，其刚心和质心均位于固定架中心即骨骼中心，固定稳妥牢靠，有较强大的把持力，满足早期功能训练。术后手部关节僵硬尤其是近侧指间关节僵硬，目前仍是手外科难题之一[11-12]，而排筏外固定架对预防和改善这种情况优势明显；⑿骨折愈合快，可以早期去除固定架，无需长期留置，缩短治疗时间；⒀排筏外固定架在门诊即可去除，避免了二次住院手术切开取出，降低了患者的再次创伤及医疗费用和康复时间。

注意事项：术者需要一定的学习和训练，以充分熟悉、掌握排筏外固定架的构型原理。尤其对于钢针的连结方式，需充分学习掌握弯曲环形连结方法，并在术前进行练习以确保熟练掌握，术中即可快速完成该项操作。有条件者，亦可以采用特殊螺母进行连结固定。

综上所述，排筏外固定架是指骨严重粉碎性骨折的有效解决方案，具备置入及固定方法便捷、有利于皮肤软组织保护、可早期康复训练、骨折愈合快、去除方便、功能康复良好等多种优势，有良好的临床应用及进一步研究价值。