区域临床药师协同社区对2型糖尿病慢性病管理的效果

刘巧珍，姬利红

鹤壁市人民医院，鹤壁 458030

糖尿病是一种常见的慢性内分泌代谢病，其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)多合并多种慢性疾病，需要长期坚持规律用药，且服药周期长、用药品种复杂，但很多患者对糖尿病的认知和重视程度不足，导致用药依从性差，糖尿病治愈率和控制率不佳，将会引发心、脑、肾脏、眼底和血管等急慢性并发症。

相关研究表明[1-3]，社区临床药师在糖尿病慢性病综合防治中起到很大作用，包括提高患者用药依从性、保障患者用药合理性、为患者提供用药指导和用药监护。本研究通过区域临床药师协同参与社区T2DM慢性病患者的管理，对患者进行用药教育，制定个体化给药方案及用药指导，纠正患者不合理用药，以提高其用药和治疗依从性，严格控制患者血糖，改善患者生活质量，为患者提供安全、有效、合理的用药保障。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年4月～2020年9月，临床药师联合社区药师选取我院下设的3家社区卫生服务中心建立电子慢性病档案的T2DM患者100例，T2DM患者入选标准：①年龄≤65岁；②符合世界卫生组织(World Health Organization，WHO) T2DM诊断标准[4]：空腹血糖(fasting plasma glusma，FPG)≥7.0 mmol·L-1，或随机血糖≥11.1 mmol·L-1，或糖负荷后2 h血糖(2 h plasma glucose level after oral glucose tolerance test，2 hPG)≥11.1 mmol·L-1；③糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)≥6.5%；血糖控制不稳、起伏不定者为主，含新发T2DM患者；④患者知情同意，自愿参与，并签订知情同意书。排除标准：①意识模糊、智力障碍或有精神疾病，无法正常沟通者；②肝肾功能不全者；③合并严重糖尿病并发症者；④合并血液系统、肿瘤等严重疾病者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法

1.2.1建立健康档案 区域临床药师协同对符合纳入标准的T2DM患者建立健康档案，内容包括：①一般资料：患者姓名、性别、年龄、职业、T2DM病史和诊疗经过，临床症状和表现，并发症、合并症及合并用药等。②体格检查：患者身高、体质量、血压和血脂等。③生活质量调查：填写健康调查简表(short form 36 health survey，SF-36)。④糖尿病知识调查：填写密歇根糖尿病知识测试问卷[5]，内容包括糖尿病饮食、运动、检查项目、血糖低或高、慢性并发症及合并其他疾病时的处理问题等，答对得分，答错、不回答或回答“不知道”均不得分。⑤自我管理情况：填写糖尿病自我管理行为量表6(summary of diabetes self-care activites-6，SDSCA-6)[6]，内容包括总体饮食、具体饮食、运动、血糖监测、足部护理和吸烟6个方面。得分越高，说明自我管理越好。根据2020年中国2型糖尿病防治指南，临床药师协同社区药师对入组T2DM患者每月进行1次随访，对不同级别的T2DM患者进行分层管理，对建档的T2DM患者每月开展健康教育和用药指导。

1.2.2规律随访 临床药师与社区药师根据每位T2DM患者血糖、危险因素和并发症情况开展分级电话/微信随访或社区门诊随访。对血糖平稳患者每月随访1次，对于近期血糖控制不稳和新发确诊的T2DM患者每2周随访1次，本研究共进行为期6个月的随访，询问患者血糖、血压监测情况，饮食和运动生活习惯，患者用药情况及不良反应情况。对所有入组患者建立随访微信群，针对患者提出的用药咨询和问题，及时给予解答。同时，临床药师协同社区医生对部分患者进行个体化用药方案调整。

1.2.3定期开展健康宣教 根据入组患者密歇根糖尿病知识测试问卷得分情况进行分组，开展有针对性的健康宣教。对于糖尿病知识薄弱的患者开展基础课程宣教，对具有一定糖尿病基础知识的患者开展高级课程教育。每月各开展1次，形式有社区现场专题讲座和通过手机或互联网远程教育。主要内容包括T2DM的概念、自然进程、临床表现、危害性、如何防治急慢性并发症、个体化治疗目标、生活方式和饮食干预措施、运动及自我监测血糖的意义等。对所有参加培训的患者课后再次进行糖尿病知识测试问卷调查，随后有针对性地开展个体化宣教，同时发放糖尿病相关宣传资料。

1.2.4对患者开展用药指导及监护 我院临床药师协同社区药师对入组的T2DM患者开展有关口服降糖药用法用量、用药时机、给药方式、药物相互作用、常见不良反应及应对措施和错服/漏服等特殊情况的用药指导。 同时，区域临床药师协同社区对患者进行药学监护，以便及时进行用药方案调整。

1.2.5提高患者用药依从性 根据Morisky用药依从性量表对入组患者的服药依从性进行初步评估，区域临床药师协同与用药依从性差和中等患者进行面对面交流，重点讲解降糖药的作用、治疗目的和药品常见不良反应，使患者充分知晓各自治疗方案的功效，从而提高患者的用药依从性，以达到血糖控制良好或理想的效果。

1.3 监测指标

分析比较T2DM患者经区域临床药师协同社区进行药学干预后对自身疾病的认知水平、自我管理水平、降糖药的认识水平、用药依从性、血糖控制情况、药品不良反应发生率等变化情况。血糖控制效果指标包括：FPG、2 hPG、HbA1c、总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL-C)、血压(blood pressure，BP)和体质量指数(body mass index，BMI)。判定标准：FPG<7.0 mmol·L-1，2 hPG<10.0 mmol·L-1，HbA1c<7.0%，BP<130/80 mmHg，TC<4.5 mmol·L-1，TG<1.7 mmol·L-1，LDL-C(未合并动脉粥样硬化性心血管疾病)<1.7 mmol·L-1，LDL-C(合并动脉粥样硬化性心血管疾病)<1.8 mmol·L-1，BMI<24.0 kg·m-2。用药依从性评价标准：Morisky用药依从性量表得法<6分为依从性差，6～8分为依从性中等，8分为依从性好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者基本信息

100例患者，年龄为33～65岁，平均(54.92±7.67) 岁，男56例，女44例。见表1。

表1 患者基本信息

2.2 患者对糖尿病的认知水平

干预后患者对糖尿病的认知水平明显提高(P<0.05)。见表2。

表2 干预前后患者对糖尿病疾病的认知水平比较

2.3 患者自我管理水平

经6个月糖尿病自我管理教育和支持干预后，社区T2DM慢性病患者用药依从性、自我血糖监测、饮食结构调整、加强锻炼认知率明显改善(P<0.01)。见表3。

表3 干预前后患者自我管理认知水平比较

2.4 患者对口服降糖药的认知水平

通过区域临床药师协同社区对T2DM慢性病患者开展药学干预后，患者对口服降糖药的了解程度显著提高(P<0.05)。见表4。

表4 干预前后患者对口服降糖药的认知比较

2.5 患者病情控制水平情况

干预6个月后，T2DM患者的FPG、2 hPG、HbA1c、TC等相关检查指标较干预前均显著改善。见表5。

表5 干预前后患者相关检查指标比较

2.6 患者药品不良反应发生情况

干预前发生不良反应12例(12.00%)，主要为恶心、腹泻、腹胀、头晕、乏力和泌尿系统感染等。临床药师干预后发生不良反应4例(4.00%)，不良反应发生率明显降低(P<0.05)。

3 讨论

3.1 临床药师参与社区糖尿病管理的重要性

健康教育、控制饮食、合理运动、药物治疗和血糖监测是糖尿病治疗的“5架马车”，其中健康教育在社区糖尿病慢性病管理中起着重要作用[7-8]。糖尿病健康教育内容广泛，患者在门诊急诊或住院期间无法全面掌握相关知识[9]。大多患者对糖尿病的认知来源于广告宣传等非正规途径，缺乏科学性和系统性。社区卫生服务中心医务人员非专科医生，对糖尿病慢性病理论知识缺乏，社区药师药学专业知识水平参差不齐，对于糖尿病患者需专业医务人员进行长期随访宣教非常重要。目前，我国社区慢性病管理的主要执行者为全科医师、护士、预防保健人员，临床药师未充分履行其职责，这与中国临床药师队伍特别是社区临床药学建设晚有很大关系。临床药师具有丰富的药学专业知识，充分了解各类降糖药的适应证、用法用量、禁忌证及相互作用，可从药学角度对糖尿病患者进行疾病和用药知识的宣教，有益于提高患者对糖尿病、降糖药的认知度和用药依从性[10]。王丽等[11]调查发现，多种因素影响糖尿病患者的用药认知度，经临床药师有针对性进行用药指导和干预后，患者对降糖药使用认知度和生活方式认知度等均有显著提高。李思佳等[12]比较T2DM患者经过6个月临床药师主导的慢性病管理服务后，患者血糖、血压和血脂指标明显改善，用药依从性显著提高。王美玲等[13]通过对不同阶段的T2DM患者开展不同时长有针对性的药学服务，结果表明，临床药师对出院后的T2DM患者进行长期用药指导和随访可保障患者用药依从性。

本研究结合我国实行的三级诊疗模式及推行的居家药学服务现状[14]，探索三级医院临床药师与社区药师协同参与T2DM慢性病管理的模式，区域临床药师建立药学联合体，对慢性病患者实施全面药学管理服务，彰显药师参与慢性病管理的专业价值。

3.2 药学服务对2型糖尿病治疗效果的探索

糖尿病是一种需要长期用药、终身管理的慢性疾病，治疗的综合目标是通过良好控制高血糖和代谢紊乱消除糖尿病症状和防治急慢性并发症，提高患者生活质量和延长寿命。本研究中临床药师协同社区药师、社区医师从药学角度对T2DM患者进行疾病和健康宣教，随时对患者提供用药咨询、用药教育和用药监护，全程追踪用药治疗效果，并根据患者血糖、血脂等监测指标的变化，建议调整药物治疗方案。此外，鼓励患者控制饮食、合理运动，养成良好的生活习惯，培养患者及家属自我管理能力。本研究结果显示，患者对糖尿病疾病的危险因素的认知水平较干预前明显提高；患者自我管理能力较干预前显著改善。患者糖尿病主要观察指标水平均低于干预前，表明区域临床药师协同参与慢性病管理有助于改善T2DM患者的血糖、血脂和血压水平，这与蔡培珊等[15]的研究结果一致。赵先等[16]评价临床药师干预糖尿病患者治疗效果的Meta分析结果显示，临床药师参与患者糖尿病治疗过程，对患者HbA1c、SBP及糖尿病并发心血管疾病危险因素的控制有明显改善。

3.3 药学干预对2型糖尿病患者用药依从性的影响

服用降糖药是治疗T2DM的重要措施之一，用药依从性是反应血糖控制效果的重要指标。本研究中区域临床药师协同向患者讲解口服降糖药的使用方法、用药时机、用药疗程、药物相互作用、常见不良反应的处理方法以及错服/漏服补救措施，使患者掌握正确的降糖药相关知识，消除患者因药物不良反应而抵触服药的心理，增强患者坚持服药的信心。本研究结果显示，经过区域临床药师协同社区对T2DM患者进行6个月的随访，患者对口服降糖药的了解程度明显提高(P<0.01)，用药依从性中等及以上由38%提高至88%，药品不良反应发生率降低，表明区域临床药师协同参与社区慢性病管理可提高T2DM患者的用药依从性和安全性，与王志辉等[17]的研究结论相一致。

3.4 本课题研究的局限性

本研究纳入的样本量偏少，随访追踪时间短，且为单中心研究，可能会对研究结果产生偏倚。后续如果能够将所有三级医院临床药师在院实施药学教育服务的慢性病患者转入基层社区医院后，由临床药师和社区药师长期共同管理，实现上下联动、药学服务的闭环管理，期待以一份大样本、前瞻性、多中心的研究数据，评价区域临床药师协同社区在T2DM慢性病管理中的价值。

综上所述，通过区域临床药师协同参与社区T2DM慢性病患者的药学干预服务，可有效改善T2DM慢性病患者的相关指标控制水平[18]，增强患者对糖尿病、降糖药和自我管理的了解程度，提高患者用药依从性，降低药品不良反应发生率[19-20]，为社区糖尿病慢性病患者安全、有效、合理用药提供保障，区域临床药师协同参与社区慢性病的模式值得推广。