卵巢颗粒细胞瘤诊治进展

周丽，曲芃芃

卵巢颗粒细胞瘤（ovarian granulosa cell tumor，OGCT）起源于性索间质，相对罕见，亦称卵巢粒层细胞瘤，约占卵巢性索间质肿瘤的70%，仅占所有卵巢肿瘤的2%～5%。该肿瘤源自具有激素活性的颗粒细胞，颗粒细胞可以产生雌激素，与卵母细胞发育密切相关[1]。OGCT 有2 种不同的组织学类型——成人型颗粒细胞瘤（adult granulosa cell tumor，AGCT）和幼年型颗粒细胞瘤（juvenile granulosa cell tumor，JGCT）。AGCT 较常见，约占OGCT 的95%。OGCT 因常伴激素分泌异常相关症状，诊断时多属早期，却具有惰性进程和晚期复发的特点。现总结近年来OGCT 相关的分子病理学和临床研究，对OGCT 的发病机制、诊断及治疗进展作一综述。

1 流行病学

OGCT 的发病率约为0.47/100 000～1.6/100 000。OGCT 可发生于任何年龄，AGCT 平均发病年龄46～50 岁，常见于绝经期和绝经后女性，亦可发生于育龄期甚至青春期前女性。JGCT 患者较年轻，55%在20 岁前发病，极少数患者绝经后发病。JGCT 和AGCT 的区别不在于发病年龄，而是依据病理形态学诊断。OGCT 的主要危险因素包括未产、肥胖、口服避孕药和家族癌症史。持续暴露于促排卵药物（如氯米芬）或促性腺激素可能会使OGCT 的患病风险增加[2]。

2 病因及发病机制

OGCT 的病因至今尚未明确。翼状螺旋/叉头转录因子2（forkhead transcription factor 2，FOXL2）是目前发现的决定卵巢分化最早的标志性启动基因，在调节卵泡发育和颗粒细胞分化中发挥重要作用。FOXL2 基因c.402C→G 点突变使相对保守的半胱氨酸转变为色氨酸，是AGCT 的重要致病因素[3]。FOXL2 基因突变后作用于转化生长因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）通路的一系列靶基因，通过上调参与细胞周期进程的基因，下调参与细胞凋亡的基因，影响AGCT 的发生、发展[4]。FOXL2 与TGF-β 信号通路的SMAD4 相互作用，调节促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）启动子活性，并降低GnRH 受体的表达，从而对GnRH 诱导的细胞凋亡产生抗性。卵泡抑素与激活素A 结合后阻止其刺激颗粒细胞增殖，而突变型FOXL2 则抑制卵泡抑素的表达，从而促进颗粒细胞增殖和肿瘤生长。在AGCT 中，FOXL2 影响锌指转录因子GATA4 表达。GATA4 调节多种对颗粒细胞增殖和功能至关重要的因子，包括抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）、芳香化酶和抑制素α。过表达GATA4 可抑制肿瘤细胞凋亡，在AGCT 中GATA4 高表达预示着复发风险增加和疾病特异性生存时间缩短[5]。此外，FOXL2 还可通过表观遗传修饰参与OGCT 进程，如糖原合酶激酶3β（glycogen synthase kinase-3 beta，GSK-3β）诱 导FOXL2 的磷酸化修饰，促进OGCT 生长，且与S33 磷酸化状态成正比[6]。除FOXL2 突变外，AGCT 中端粒酶逆转录酶（telomerase reverse transcriptase，TERT）启动子区域存在高度重复的体细胞突变，且复发患者突变率高于原发患者。TERT 启动子热点突变可导致端粒酶激活，促进永生化和肿瘤发生[7]。组蛋白赖氨酸N -甲基转移酶2D（histone -lysine N -methyltransferase 2D，KMT2D）在AGCT 中失活突变率为10.8%，同时9.7%的AGCT 患者存在KMT2D错义突变，其意义目前未知。已知KMT2D 在肺癌、卵巢癌等多种肿瘤中发挥抑癌作用[7]。JGCT 的分子发病机制尚未明确，在侵袭性强的JGCT 中FOXL2表达减弱或缺失，具体分子机制不清。约30%的JGCT 患者存在GSP 癌基因突变。此外，JGCT 患者还存在意义不确定的丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶1（serine/threonine protein kinase 1，AKT1）点突变，该突变与JGCT 的相关性尚需进一步研究[8]。

AGCT 中常可检测到染色体异常，包括14 三体和22 单体[9]。在JGCT 中可检测到13 三体和染色体6q 部分缺失[10]。少数肿瘤易感综合征与OGCT 发生相关，如Jeghers 综合征和Potters 综合征[11]。与JGCT相关的有多发性内生性软骨瘤病（Ollier 病）和多发性内生性软骨瘤病伴血管瘤综合征（Maffucci 病）[12]。

3 临床特点

3.1 临床表现OGCT 属于功能性肿瘤，可以分泌类固醇激素，以雌二醇为主，少部分JGCT 可分泌雄激素。常见临床症状包括不规则阴道出血、月经失调、继发性闭经，少数患者因雄激素升高出现多毛、闭经、痤疮和声音低沉等症状。JGCT 患者常有性早熟表现。部分患者表现为盆腔包块、腹胀，甚至因包块扭转或自发破裂出血以“急腹痛”症状就诊[13]。

3.2 影像学特点OGCT 的影像学表现有2 种常见形式——多房囊性肿物或内含囊性成分的无分叶实性肿块。囊内常见出血、梗塞、纤维变性，连同不规则排列的肿瘤细胞形成不均匀实体瘤[14]。与上皮性卵巢癌不同，囊内无乳头状突起，病变常累及单侧卵巢，罕见双侧受累。

3.3 肿瘤标志物常见的卵巢肿瘤标志物糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、CA19-9 及人附睾蛋白4（human epididymal protein 4，HE4）在OGCT 诊断中缺乏特异性，但CA125 升高可能提示疾病进展。雌二醇在OGCT 中有不同程度升高，但其与肿瘤大小及病程进展无相关性。抑制素β 不是OGCT 特异性分泌的，但仍可作为一种比雌二醇更可靠的活动性肿瘤标志物[15]。抑制素表达缺失可能与低分化和低生存率相关。AMH 也是一种潜在的OGCT标志物，敏感度为92%，特异度为81%，在临床复发前11 个月即可检测出AMH 升高，可作为OGCT 初诊或复发的可靠标志物[16]。在AGCT 中FOXL2 突变率高达97%，提示该突变可能是AGCT 的分子特征。FOXL2 突变检测可以帮助诊断AGCT，准确率达92%，而JGCT 中极少检测到该突变，提示其可作为AGCT 与其他类型肿瘤的鉴别诊断指标。有研究从AGCT 患者的循环肿瘤DNA 中检测出FOXL2 突变，为探索AGCT 的微创分子诊断提供了依据[17-18]。而在OGCT 的早期分子诊断方面还需进一步深入研究，今后应努力寻找并优化OGCT 的早期诊断策略。

3.4 病理特点OGCT 常单侧发病，由于分泌类固醇激素肿物多呈棕黄色，通常同时含有囊性和实性区域，少数病理可表现为纯囊性外观。镜下颗粒细胞小，圆形或卵圆形，颜色苍白，具有典型的纵向核沟（咖啡豆核）。分化好的OGCT 表现为微滤泡型、大滤泡型、小梁型、岛状、实性或空心管型。微滤泡型最常见，具有典型的Call-Exner 小体。在低分化肿瘤中，颗粒细胞呈波浪状或之字形排列，外观单调呈弥漫型（肉瘤样），常被误诊为未分化癌。镜下JGCT 的肿瘤细胞核圆形、深染、无核沟，胞质嗜酸性或空泡化，包膜细胞成分黄体化。

4 治疗

手术是OGCT 的主要治疗方式。治疗原则同上皮性卵巢癌，早期患者行全面分期手术，包括腹腔探查、细胞学检查、多处腹膜活检和大网膜切除术。晚期病例行肿瘤细胞减灭术，力争达到无肉眼残留病灶（R0）[19]。子宫内膜暴露于高水平雌激素下而无孕激素拮抗容易发生子宫内膜病变，据报道OGCT 中子宫内膜增生和子宫内膜癌发生率分别为21%～60%和1.3%～12.8%[20]，术前有高危因素的OGCT 患者需要进行子宫内膜评估。多项系列研究显示淋巴结切除不是影响OGCT 患者生存的重要因素[21-22]，最近的国际指南不推荐其用于OGCT 手术分期，仅在基于影像学证据或术中检查怀疑淋巴结转移时予以切除[19]。

对于年轻有生育要求的早期OGCT 患者，可以保留子宫和对侧卵巢并同时进行全面分期手术。对侧卵巢外观正常者不建议对侧卵巢活检。在生存预后方面，有研究表明保留生育功能手术组与根治性手术组未见显著差异[23-24]。Wang 等[25]研究显示分期手术与预后相关，ⅠC 期行分期手术和未行分期手术患者5 年的无病生存率分别为93.8%和70.6%。在MITO-9 研究中辅助化疗对ⅠC 期OGCT 患者的复发没有显著的预测价值，因此准确分期可以筛选出真正能从辅助化疗中获益的患者。在另一项研究中，对81 例不全分期手术患者进行再分期手术，发现ⅠA 组患者中，1 例进展为ⅡB 期，2 例进展为ⅢB期；ⅠC 期患者中，1 例进展为ⅡA 期，2 例进展为ⅡB 期，1 例进展为ⅢB 期，术后对晚期患者补充了化疗[20]。以上结果均提示规范的初次分期手术与患者预后相关。鉴于OGCT 发病率低且具有惰性病程，尚需长期随访及扩大病例数进一步积累循证证据。

对于Ⅱ～Ⅳ期和复发的OGCT 患者，术后应进行含铂化疗。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推荐首选6 个周期的紫杉醇+环磷酰胺（TC 方案）化疗，依托泊苷+顺铂（EP 方案）或博来霉素+依托泊苷+顺铂（BEP 方案）为可选方案（ⅡB）。尽管辅助化疗未显示出ⅠC 期OGCT 无病生存率的改善，但NCCN 指南建议Ⅰ期高危（ⅠC，低分化）或中危（含异源成分）患者选择严密随访或含铂化疗。总结辅助化疗对Ⅰ期OGCT 疗效的相关研究，2 组患者的5 年无病生存率和总生存率差异无统计学意义。由于OGCT 的发病率低，复发时间长，对复发病例的治疗和预后分析相对较少。目前尚无标准的治疗方案。手术仍是主要的治疗方式。复发部位主要在盆腔，其次是腹膜扩散，肝脏和小肠受累较常见。腹膜后淋巴结转移更多见于复发病例，有必要全面评估复发病例的淋巴结状态。术后残余病灶的存在是影响患者再次复发和预后的关键因素。因此，充分的术前评估联合多学科手术实现R0 切除是改善患者预后的重要前提。

化疗可用于无法手术的复发性OGCT 患者的姑息治疗，或二次细胞减灭术后的巩固治疗。相比于单纯手术或单纯化疗，术后联合辅助化疗的患者无进展生存期更长，复发率更低[26]。复发后化疗方案包括BEP 方案、紫杉醇+铂类方案及TC 方案。辅助放疗目前数据很少，主要作用是缓解晚期的孤立复发病灶。腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）已成为上皮性卵巢癌的一种治疗选择，但HIPEC 在OGCT 中的应用数据有限。迄今包含7 篇文章的回顾性分析显示，21 例复发患者中13 例（61.9%）在6～100 个月的随访期间无疾病复发证据[27]。

激素治疗是晚期或复发性OGCT 患者的另一种治疗选择。激素治疗药物包括孕激素、GnRH 激动剂、选择性雌激素受体调节剂和芳香化酶抑制剂。与其他激素药物相比，芳香化酶抑制剂在OGCT 患者中有更高的反应率，有研究显示59%的OGCT 患者雄激素受体阳性，表明抗雄激素治疗在此类肿瘤中有潜在作用[28]。在靶向治疗方面，贝伐单抗单药治疗复发性OGCT 的有效性在Ⅱ期临床试验中得以证实，与接受二线化疗的患者相比，中位无进展生存期未见显著差异。酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼治疗复发性AGCT 过程中肿瘤大小长期稳定且耐受性良好，但仅为个案报道或系列研究[29]。此外，抗凋亡药物如硼替佐米（蛋白酶体抑制剂）和重组人肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体（recombinant human TNFrelated apoptosis inducing ligand，rhTRAIL）在OGCT中的应用目前正在临床研究中。

在免疫治疗方面，美国MD 安德森肿瘤中心分析423 例分子诊断的AGCT 患者发现，肿瘤突变负荷为平均每兆碱基1.8 个突变（0～8.8 个），基因组杂合性缺失（genomic loss of heterozygosis，gLOH）评分平均为1.6%（0～11%）。在384 例可用微卫星稳定状态检测的肿瘤中，所有肿瘤都是微卫星稳定的[30]。上述结果表明AGCT 患者不具备免疫治疗指征。肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）是OGCT 中的主要免疫群体，在临床前试验中，对OGCT 患者的TIL 进行体外扩增并观察到其对自体肿瘤和FOXL2 肽产生强烈反应。研究者开发了FOXL2-破伤风毒素质粒DNA 疫苗（FOXL2-tetanus toxin，FOXL2-TT），用其免疫小鼠，观察到程序性死亡配体1（programmed death ligand-1，PD-L1）与FOXL2-TT 疫苗的联合使用减缓了肿瘤的进展，提高了小鼠的存活率。该研究为OGCT 的免疫治疗提供了理论依据[31]。FOXL2 是否有望成为OGCT 的免疫治疗靶点尚需进一步研究明确。

5 预后

OGCT 属于低度恶性肿瘤，总体预后良好。疾病分期是OGCT 患者最重要的预后影响因素，包膜破裂、术后病灶残留和不全分期手术与复发风险增高相关。从OGCT 病理特征分析，细胞核异型性、高有丝分裂指数是早期复发的重要组织学预测因子。在分子层面，一项芬兰研究指出HER2 和GATA4 的高水平共表达可独立预测无病生存期（RR=8.75，95%CI：2.20～39.48，P=0.002）[5]。

手术是OGCT 的主要治疗方式，淋巴结切除非手术必须。对于早期有生育要求的OGCT 患者保留生育功能手术安全可行。辅助化疗的作用尚有争议，主要适用于晚期、复发患者。靶向和免疫治疗有效证据不足，尚需进一步积累证据。OGCT 具有惰性行为和远期复发的特点，必须长期随访警惕远期复发。未来的研究应进一步侧重于探索OGCT 的分子机制，探寻并优化早期诊断模式，从分子层面识别OGCT的高危因素有望为后续治疗提供指导，开发相关的靶向药物，预防OGCT 复发并提高患者生存率。