信息化视角下城乡居民医保档案管理优化策略

文/抚松县医疗保障局 邓杨

城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）是整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗建立的一体化医保制度。城乡居民医保工作涉及面广、专业性强、工作环节多，相应的会产生种类繁多、内容复杂、数量巨大的档案信息。城乡居民医保档案不仅事关医保事业的健康发展，也关系到每一名参保人员的切身利益。在信息技术广为应用的今天，城乡居民医保档案管理信息化水平不断提高，档案利用日益便利，但基层经办机构的档案管理工作仍然存在薄弱之处。基于此，本文结合实际分析了城乡居民医保档案管理存在的不足之处，并提出提升城乡居民医保档案管理信息化水平的策略。

一、抚松县城乡居民医保档案管理信息化建设现状

城乡居民医保工作涉及城镇、农村参保居民的医疗保障，业务量大，工作繁复，随着城乡一体化发展战略的推进，城乡之间人口流动加快，把大病、慢性病、居民健康档案、异地就医结算等业务整合到一起后，城乡居民医保档案的数量快速增加。据抚松县医疗保障局统计，2021年，抚松县城乡居民医保参保人数达152955人（含建档立卡人员参保1473人），相应的医保档案中包含了居民参保信息、医保报销审核信息、保险关系转移、待遇计算、财务信息、医疗保险制度规范信息等重要信息。档案数量不断增长，原本手工整理的医保档案管理工作跟不上时代发展的要求。

为解决医保档案管理效率低、利用不便的问题，抚松县自2015年末开展了医保档案电子化工作，安排专门工作人员进行纸质档案电子化转化，并建立电子档案管理系统，大大简化了档案管理的流程，降低了档案管理人员的工作量，促进城乡医保档案管理的信息化发展，形成了电子档案主导业务档案管理的局面。

为进一步提高工作效率，抚松县在上级管理部门的支持下，应用档案信息化管理软件系统，把利用率高的医保档案和基础数据纳入信息化管理范畴，缩短了档案查阅时间，提高了档案管理工作效率。

2019年，吉林省医疗保障信息平台上线运行，可办理城乡居民参保登记、停保登记、异地门诊慢病申报及参保缴费信息、就医记录信息查询等业务，加强了医保电子档案的全面管理，促进了城乡居民医保档案管理信息化的发展。在上级管理部门的支持下，抚松县医疗保障局进一步加强城乡居民医保档案管理工作，按照《吉林省城乡居民基本医疗保险业务经办规程（试行）》进一步健全城乡居民医保档案管理的规章制度；并严格按照《档案数字化外包安全管理规范》等要求，对城乡居民医保档案进行数据化加工，提升了档案管理信息化的水平。

2021年6月，国家医保信息平台上线应用，吉林省作为全国7个医保电子凭证首发省份之一和国家首批医保信息化建设试点省份，“智慧医保”建设迎来新时代。在此背景下，白山市及抚松县抓住机遇，大力推进医保档案一体化，对城乡居民医保档案管理进行升级改造。改造后的档案一体化管理系统包括了档案数据接口、影像扫描功能、档案数据浏览，档案采集、调取、审核、两定上传及业务审核、居民个人信息维护、变更、长期异地居住等接口，有力提升了档案管理、查阅、利用的效率。

二、城乡居民医保档案管理信息化存在的不足之处

城乡居民医保档案是医疗保险的基础性工作，推动医保档案管理信息化，更好地为参保人员“记录一生、服务一生、保障一生”，对于医疗保险事业具有重要作用。但分析抚松县城乡居民医保档案管理信息化建设的历程，仍然存在一些不足之处。同时，这些问题也是基层医保经办机构普遍存在的薄弱之处。

（一）对档案管理信息化的重视程度不高。一方面，受区域经济发展不平衡、地方财政经费紧张等因素的影响，地方管理部门往往把有限的财政经费向事关经济发展大局的主要产业、行业和部门倾斜，而对城乡医保档案管理信息化建设的重视程度不高，制定的财政预算无法满足医保档案信息化建设的需求。医保档案管理信息化所需要的档案存放空间、计算机等硬件设施、档案数据库等软件系统不足，制约了医保档案信息化发展。另一方面，医保经办机构对医保档案管理的关注重点多为建档、缴费、资料收集、档案转移等环节，而对档案的数据化、档案保管、档案后续利用等环节重视程度不高，医保档案信息的全面数据化加工、电子档案信息共享、参保人员信息完善等环节的人力、物力、经费投入不足，影响了城乡居民医保档案信息化的进程。

（二）档案信息化管理制度不完善。城乡居民医保档案信息化管理是一项复杂的系统工程，相关的管理制度需要对建档、信息收集、信息录入、信息补录、档案移交、信息查阅、档案审查等全过程制订明确、细致的规定，从制度层面规范档案管理工作。但部分机构的医保档案管理信息化制度不够全面，如对档案信息后期补录环节缺少当场核实的规定，易造成存档资料信息与实际不符；对医保档案审查工作的监督乏力，造成医保档案数据可靠性下降或意外性数据错误，无法保障档案信息的正确性。

（三）档案管理信息化的标准不健全。随着城乡居民医保改革的不断深入，医保体系整合使得医保档案涉及的信息量快速增加，给医保档案信息化管理带来很大压力。目前，城乡居民医保档案管理信息化建设处于发展阶段，仍未形成一套完整、统一的档案管理信息化标准，主要体现在：一是城乡居民医保档案信息系统的分类编码项目不统一，导致医保档案信息存在不兼容的情况，档案信息加工、转换效率低；二是医保档案的分级分类整理不系统，医、患、药、保等方面的不同类别档案数据差距大，档案信息与现实情况存在差异。这些问题既不利于档案信息的收集、整理，也不利于发挥医保档案的社会服务功能。

（四）档案管理人员业务素质有待提升。城乡居民医保档案管理信息化建设对档案管理人员提出了更新更高的要求，不仅需要档案管理人员掌握档案管理工作的理论与技能，还要学习信息技术及相关的科技。目前，部分医保经办机构的档案管理人员多身兼数职，专业技能、管理理念跟不上新时期医保档案管理的要求。而更大的问题在于档案管理人员对信息技术、计算机网络技术、数据库、云计算等方面的知识和技术较为缺乏，难以利用先进科技提升城乡居民医保档案信息数字化转变和信息共享水平，无法应用信息技术优化医保档案管理工作。

三、推进城乡居民医保档案管理信息化的策略

信息时代，要切实提高城乡居民医保档案管理水平，逐步完善医保档案管理体系，需要医保部门提高重视，建立健全医保档案管理信息化制度和档案信息标准体系，培养高素质的应用型人才队伍，提升医保档案对医保事业发展和维护参保人员切身利益的服务作用。

（一）提高对医保档案管理信息化的重视程度。城乡居民医保是国家始终重视的一项民生工程，也是保障广大居民医疗权益的民生大事。医保信息化建设是提升医保服务能力、保障能力的一项重要措施。国家医保局、财政部、国家税务总局《关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2022〕20号）明确指出，要持续推进全国统一的医保信息平台深化应用，建立完善的信息系统运维管理和安全管理体系，探索建立信息共享机制。这一文件是管理部门持续推进医保信息化建设的政策延续，也强调了医保档案管理信息化的重要性。因此，地方医保主管部门和经办机构要想提升医保档案管理信息化水平，必须转变医保档案管理理念，提升对医保档案管理信息化的重视程度。首先，主管部门、经办机构要发挥带头作用，明确医保档案管理信息化对促进城乡居民医保事业发展的重要性，结合当地工作实际，制订城乡居民医保档案管理信息化建设的路线图和实施步骤，积极向上级部门争取政策、财政经费的支持，为医保档案管理信息化建设打好政策基础和资金基础。其次，城乡居民医保工作涉及医疗保障、财政、卫生、服务中心、定点医院、定点药店等多个部门、机构，这就需要地方主管部门抓好统筹协调，形成工作合力，共同参与城乡居民医保档案管理信息化建设工作，提升医保档案管理的整体质量和效率。最后，城乡居民医保档案管理人员要清楚认识档案管理信息化与时代发展的关系，积极学习、应用信息技术和先进的管理理念，顺应信息时代医保档案管理的发展趋势。

（二）健全医保档案管理信息化制度体系。健全的管理制度是推进城乡居民医保档案信息化管理的基础和基本遵循，也是实现医保档案信息化管理“标准化、规范化、系统化”目标的重要保障。因此，相关部门应综合考虑医保档案信息化管理的各个环节，构建健全的城乡居民医保档案信息化管理制度体系。首先，医保部门要依据国家有关法律法规，贯彻落实《档案法》《机关档案管理规定》，根据省业务档案管理要求，建立、健全城乡居民医保档案管理的规章制度，并严格按照管理制度要求做好相关工作。其次，医保部门要针对档案管理信息化建设的要求，制订档案信息化管理制度，明确档案信息的收集、整理、归档、保密、取用、纸质档案数字化处理、数字档案保管等环节的管理规定，制订标准的操作规范和工作流程，从而明确各部门、工作人员的工作职责，促进相关部门和工作人员对医保档案的数字化处理和使用。同时，医保部门应针对历史档案资料数字化转换做出规定，推动存量历史纸质档案转换成数字档案，使医保档案保持连续性和完整性，提高医保档案管理的质量。最后，医保部门要针对医保档案信息化管理的工作流程制订详细的管理制度，规范档案管理的操作流程，以确保档案信息的准确性和完整性。城乡居民医保档案种类繁多，涉及文书档案、音像档案、实物档案、业务档案、会计档案等，在对数字化信息进行采集和对纸质材料进行数字化转换的过程中，要严格规范操作流程，保证录入数据库的信息与档案信息一致。通过计算机技术和信息技术建立档案信息数字化收集系统，从档案信息来源加快推进档案信息化管理，把参保人员基本信息、就诊信息、医保报销等内容直接输入数据库，提高档案管理效率。此外，还要制订档案信息定期抽查核对制度，对数字化档案信息录入、整理、归档的质量进行监督，及时调整制度、流程中不合理或不利于居民使用之处，加强档案管理制度的严密性，增强城乡居民医保档案的服务能力。

（三）建立统一的医保档案数字化标准。建立统一的医保档案数字化标准，是档案管理从手工操作向计算机自动化操作转变的重要内容，也是构建医保标准化体系的重要内容，对推进医保档案信息化建设、提升医保服务水平具有重要的数据支撑作用。近年来，国家医保局始终坚持全面深化业务编码标准的维护应用，建立标准应用的考核评估机制，通过制度保障医保档案信息化管理向规范化、科学化的方向发展。建立统一的医保档案数字化标准，有利于实现各项医保业务之间的数据贯通，也有利于实现各地区之间的医保数据贯通，对医保决策、医保关系转换、参保人员信息维护与更新将起到积极的促进作用。在顶层设计不断完善的同时，地方医保部门也应在国家统一标准体系下，积极探索城乡居民医保档案的信息化管理标准，如医保档案信息的分类与代码标准、数据集标准、疾病分类编码标准等，对数字档案信息与实体档案信息建立统一的编码标准，通过参保人员关键信息实现一码查询、关联调阅，从而促进医保档案信息的资源共享，发挥档案信息数据的利用价值。

（四）提高医保档案管理队伍信息化素养。城乡居民医保档案信息化管理需要一支懂业务、会管理、掌握信息技术的专业化高素质人员队伍，推动医保档案信息化建设进程。当前，医保部门应通过集中培训、专业培训、引进人才等方式，做好以下三方面工作：一是档案管理工作人员的职业道德培养。城乡居民医保档案管理工作量大、流程繁琐，需要工作人员以细致、耐心、高度负责的态度投入工作，这就需要工作人员树立坚定的责任感和使命感，确保档案信息的准确性和完整性，为档案管理信息化打好基础；二是提高档案管理工作人员的信息化素养。加强信息技术、数字技术、数据库、云计算等专业技术培训，使工作人员掌握档案信息化建设的流程和信息系统中的档案管理工作内容，切实发挥信息技术在医保档案管理中的作用；三是与上级管理部门、编办等部门积极沟通，引进懂业务又懂技术的复合型人才，建强具有高技术水平的档案管理队伍，为城乡居民医保档案管理信息化建设注入新鲜血液。

（五）完善医保档案管理的基础设施。一方面，医保部门要积极争取财政经费的倾斜，加大资金和科技等基础设施建设力度，设置符合档案管理信息化的档案存储空间，配齐计算机、高拍仪、扫描仪、打印机等硬件设施，为纸质档案数字化转换和档案安全保管创造良好条件。另一方面，医保部门要加强城乡居民医保档案数据库、参保人员身份识别系统、医保档案远程查询系统等医保档案信息管理软件的开发。有条件的地区可以引入第三方机构，采用比选、招标等方式实行政府购买服务，加快档案信息数字化和档案管理系统的开发，促进档案管理信息化建设。

四、结语

总之，在信息化背景下，城乡居民医保档案管理应重视信息技术手段的应用，推进医保档案管理信息化建设，为医保事业发展提供支持，促进城乡居民医保工作健康发展。