大数据背景下医疗文书档案“双轨制”管理的优化

文/山东省卫生健康委员会医疗管理服务中心（山东省卫生国际交流服务中心） 刘海旭

在计算机技术的快速发展下，医院文书档案管理发生了很大变化，不仅有传统纸质档案，电子档案也开始发挥重要作用。但在电子档案与纸质档案的管理过程中，依然存在诸多问题，如何做好“双轨制”文书档案管理成为当下医院档案管理工作的难点所在。但随着现代信息技术的快速发展，以及档案管理工作的实际需求，电子档案的发展成为主流，因此医院必须重视“双轨制”文书档案管理，并利用大数据技术优化管理工作，提升医院文书档案管理的整体质量与效率。

一、大数据在医疗文书档案中的作用

（一）提升工作效率。医院文书档案管理内容庞杂，工作量巨大，传统工作方法效率低下，不利于文书档案管理效率的提升。在大数据应用过程中，能将纸质档案转化为电子档案，利用大数据能减轻工作人员负担，提升工作效率。

（二）提升文书档案资源利用率。医院每年都会有大量文书档案形成，这些文书档案堆积在一起，查询与利用比较麻烦，需要资料时一页页查找，不仅工作量巨大，而且很多人害怕麻烦，不愿意查找文书档案。但在大数据技术的应用下，这种情况发生很大改变，人们可以利用计算机查找电子档案，在提升查找效率的同时，能提升对文书档案的利用率。

（三）加强资源共享。在大数据背景下，传统纸质档案转化为电子档案，大量电子档案存储在计算机上，人们通过信息平台，能随时共享文书档案信息，为医院的相关研究与管理工作提供支持。文书档案在大数据背景下实现共享，能让文书档案信息资料得到广泛应用，充分发挥文书档案的价值。

二、文书档案“双轨制”管理存在的问题

（一）内容不完整。医院文书档案“双轨制”管理工作开展过程中，由于电子文书档案往往使用现成的模板，这样会促使工作更加高效与便捷，但一部分医务人员为节省时间，在没有仔细了解疾病特点与反馈的情况下，就简单复制粘贴，档案内容一模一样，从而降低了档案资料的科研价值，无法为临床教学提供依据。同时，纸质档案在书写过程中，医务人员会出现遗漏签名或者签名不及时的情况，出现问题后难以及时找到负责人，不利于医疗工作的顺利开展。

（二）资源浪费。医院文书档案的制作、传输等全过程都会消耗大量时间与精力，每个环节都不能出现差错，才能确保文书档案的完整性。电子档案在书写完成后当天就要打印出来，当发现档案资料有错误时，需对错误进行修改然后重新打印，这样会造成纸张的浪费。同时，随着就医人数的不断增加，医院每天都会产生大量文书档案，在大量文书档案的增加过程中，纸质档案不断增加，对档案库房存储造成压力。

（三）人员素养有待提升。医院文书档案管理是一项专业性较强的工作，对档案管理人员的综合素养要求较高，尤其是在“双轨制”文书档案管理背景下，工作内容与方式发生一些转变，对档案管理人员的要求更高。在大数据等先进技术的快速发展下，要求文书档案管理人员掌握计算机信息技术，提升对文书档案的管理与利用效率。同时，要求文书档案管理人员具有责任心，如果管理人员职业素养较低，也会影响文书档案工作的开展。

（四）信息化建设水平较低。在现代信息技术的快速发展过程中，医院开始加强信息化建设，但由于文书档案管理并未得到领导的重视，信息化建设水平相对较低，无法为文书档案管理资源的利用、管理质量与效率的提升提供支持。因此，信息化建设将成为未来医院文书档案管理工作必须重视的要点，要采取大数据、物联网等先进技术，强化文书档案的信息化建设。

三、医疗文书档案“双轨制”管理优化策略

（一）加强云技术的应用。在大数据背景下，云计算技术与大数据技术之间联系紧密，医院文书档案管理过程中，要求能利用好云计算技术，深度挖掘档案数据信息，为文书档案管理效率的提升提供支持。医院要统一建设标准，在文书档案的数字化过程中，要围绕共享服务的内容、方式等，对云技术的标准与协议进行研究，并按照相关制度与规范要求，统筹考虑相关标准与管理体系，对数字化档案信息资源共享标准进行完善。比如，可以对云存储与服务等相关标准进行明确与完善，确保数字化档案信息实现云共享，提升数字档案资料的利用率。文书档案信息化后，存储于云端，但对于云技术的应用而言，必须做好信息安全防范工作，要设置使用权限，建立区域性数字档案私有云，实现信息从采集到访问全过程的信息保密工作。

（二）转变管理理念。医院文书档案“双轨制”管理纸质档案与数字化档案并存，不仅增加了管理难度，更要求管理人员转变传统思维方式，积极向电子化档案过渡。医院文书档案的数字化建设，是推动档案管理转型与创新的重要手段。首先，要求档案管理人员重视文书档案管理工作，认识到此项工作对医院的重要性，并能确保医院全体职工能重视档案管理，积极配合档案管理人员的各项工作；其次，要实现传统档案向数字化档案管理的过渡，加强信息化建设，由当下的纸质档案与电子档案并存局面向数字化档案过渡，强化文书档案的数字化建设；最后，文书档案管理工作的开展，要服务好医护人员与患者，满足他们的个性化需求，实现文书档案的转型升级，减轻医护人员的工作负担。

（三）提高软硬件设施的投入。首先，针对电子档案的管理。为提升电子档案管理质量与效率，要提升软硬件设施的投入。医院文书档案管理要建立起一整套计算机网络系统和灵活的结构化布线系统，为数字化建设留下发展空间。硬件设施建设主要包括打印设备、扫描设备等，确保电子档案管理的便捷性与可靠性。采用防火墙、防病毒软件，确保电子档案的安全性，避免发生信息泄露等各种问题。完善系统功能，实现对文书档案的统一管理，确保系统具备登记、修改、查询等各项功能，并能自动统计文书档案的借阅情况。数字化系统建设过程中，在满足功能性的同时，还要便于维护，通过数据维护子系统的建立，能便于系统维护，确保系统的安全、稳定运行。其次，针对纸质档案的管理。纸质档案的存储是重点所在，要求保证存储环境的适宜性，通过智能化感应器的设置，及时了解档案存储环境的湿度与温度，确保档案存储环境的湿度与温度符合要求。要做好防蛀工作，避免损坏纸质档案。在纸质档案管理过程中要按照时间、类型等进行划分，编辑好封面，按照顺序摆放在存储架上，便于对纸质文书档案进行查找与利用。同时，在对纸质档案管理过程中，要求做好借阅记录，在归还后要对文书档案进行检查，确保档案的完整性，并将文书档案归还到原来的位置。

（四）明确岗位职责。医院要对档案管理工作岗位进行细分，明确各个岗位的职责。按照文书档案管理工作岗位对工作内容进行细分，对岗位职责进行明确与规范，确保工作人员严格按照相关规定展开工作。第一，档案编码工作。对出院病案首页的疾病诊断和手术操作进行编码，确保编码工作的准确性，并在发现问题之后与医生及时沟通。第二，借阅工作。主要负责档案的借阅与规划，负责涉及纠纷的档案与档案封存工作，对借阅出去的档案要及时催促，保证档案能及时归还，避免档案出现遗失等问题。第三，窗口复印工作。该工作主要是为患者提供各类服务，比如打印和复印病历等，要求能将病例档案及时查找出来，并及时打印出来提供给患者，同时也要与相关部门展开合作，为相关部门提供支持，比如社会保障、司法等部门。第四，档案回收管理。此项工作主要是对医院住院档案进行回收与编码等工作，整理好档案后要装订上架。第五，装订管理。住院病历在回收后要做好整理装订工作。第六，综合管理。这个岗位的工作具有较强的综合性，负责管理病案室的综合性工作，并能对各类问题进行处理。

（五）培养专业化人才。大数据背景下医疗文书档案“双轨制”管理，对管理人员提出更高要求，传统管理理念与方法已经无法满足实际需求，所以医院必须培养专业人才，适应大数据的实际需求，以及“双轨制”的要求。首先，提升管理人员的专业素养。档案管理工作人员必须具备丰富的理论知识，能了解档案管理工作的各项知识，能更好地应对档案管理过程中发生的问题。其次，要提升管理人员的信息化素养。在对管理人员进行培养的过程中，要让管理人员顺应时代发展潮流，加强计算机网络技术的培养，不断提升管理人员的信息化素养，能满足大数据背景下文书档案管理工作的实际需求。最后，加强对档案管理人员医学知识的培养，要求管理人员具备一定医学知识，在管理过程中发现问题能及时处理，同时也能与医护人员、患者进行有效沟通，确保档案管理的有效性。

（六）提高医务人员文书档案书写质量。医院医务人员在文书书写过程中形成了个人习惯，每个人的书写都存在较大差异，纸质版文书档案书写过程中存在字迹不清的问题，不仅给文书档案归档工作带来极大影响，还在文书档案利用过程中产生诸多阻碍。所以“双轨制”文书档案管理实施后，可以对文书档案字迹不清的问题予以解决。在标准化的文书档案模板下，医务人员只需按照模板格式，在规范化的字体、格式下书写，确保文书档案的标准化与规范化，不仅能实现文书档案的存储与共享，还能方便文书档案的打印。提高医务人员文书档案书写质量，对于在大数据背景下“双轨制”文书档案管理工作的高质量开展具有重要意义。

四、其他管理要点

（一）完善管理制度。大数据背景下医院文书档案管理工作的优化，对促进文书档案的现代化管理，提升档案管理质量与效率具有重要意义，所以要建立信息化档案管理制度，为文书档案管理工作的优化与创新提供支持。大数据背景下，文书档案管理是一项专业性与技术性较强的工作，会涉及多个环节，比如病案等级、扫描、存储等，都要求按照一定的流程与标准进行操作。如果文书档案管理过程中缺少完善的管理制度，很有可能造成文书档案遗漏，利用率不高，或者文书档案出现混乱等问题。医院结合自身实际情况，完善管理制度，为“双轨制”文书档案管理工作的顺利开展提供支持。

（二）实现信息资源共享。对整个医院的发展而言，患者的治愈效果是发展的要点所在，通过文书档案信息共享，能对患者的就诊信息进行全面分析，并作为参考，避免给患者治疗过程中出现不良反应或者其他问题。文书档案信息资源在医院内部系统共享，能为医生的治疗提供参照。同时，要及时上传患者的查床结果，及时更新患者病情，便于医生对患者的具体信息进行了解，更好地保证患者的生命安全。在文书档案共享过程中，一定要遵循相关法律法规，避免发生患者信息泄露问题。

（三）优化文书档案双轨制管理流程。“双轨制”文书档案管理工作过程中，虽然制订出管理流程，但依然不够精细与高效，难以为实际管理工作的开展提供支持，所以必须对文书档案“双轨制”管理流程进行优化，满足文书档案的管理需求。电子文书档案管理流程相对比较简单，可以在短时间内完成各项操作。但由于文书档案十分重要，一旦遗漏将会造成不可挽回的损失。所以必须要对电子文书档案定期备份，确保在大数据背景下电子文书档案的安全性。纸质文书档案管理会涉及诸多流程，要求各环节的工作必须保持合理，能为纸质文书档案管理工作的高效开展提供支持。

五、结语

医疗文书档案“双轨制”管理是医院在信息化背景下呈现出的新特征，在纸质文书档案与电子文书档案共同存在的前提下，医院要利用好大数据技术，为医疗文书档案“双轨制”管理工作的优化提供支持。大数据背景下，医疗文书档案“双轨制”管理工作的优化，要从人、事、物三个角度出发，全面提升医疗文书档案“双轨制”管理质量，确保文书档案的安全，为医院的健康发展提供保障。