工伤保险待遇支付常见风险及防控探究

文/漳平市社会劳动保险管理中心 黄碧蓉

工伤保险对于保障职工合法权益、分散用人单位的工伤风险，促进社会和谐稳定、促进经济和社会发展具有重大作用。本文围绕漳平市工伤保险待遇支付工作开展情况，指出目前工伤保险待遇支付常见风险，并提出相应的风险防控措施。

一、工伤保险概述

工伤保险是指劳动者在工作中或法律、行政法规规定的特殊情况下，遭受意外或因职业病完全（部分）丧失劳动能力甚至是死亡时，劳动者或其遗属可从国家以及社会得到物质帮助的一种社会保障制度。我国境内的企事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户都应当为本单位全部职工缴纳工伤保险费。当职工发生工伤或者确认职业病时，用人单位应当采取措施使工伤职工得到及时救治，并通过工伤认定、劳动能力鉴定、工伤报销等流程，为受伤职工及工亡家属争取应有的经济补偿。

二、工伤保险基金来源及使用现状

（一）工伤保险基金来源。工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息以及依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。工伤保险费是根据以支定收、收支平衡的原则确定费率，用人单位按照费率缴纳工伤保险费。漳平市根据省人社厅、财政厅的文件要求，全市所有参保单位根据不同行业的工伤风险程度，由低到高，依次将行业工伤风险类别划分为一类至八类，执行行业差别费率。在基准费率的基础上，根据用人单位的工伤保险支缴率、核定费率浮动档次。用人单位应当按时缴纳工伤保险费，缴纳的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积，职工个人不缴纳工伤保险费。

（二）工伤保险基金使用现状。工伤保险基金存入社会保障基金财政专户，用于工伤保险待遇支付、劳动能力鉴定、工伤预防的宣传、培训等费用，以及法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用的支付。近年来，随着工伤保险政策宣传工作的推进以及工伤保险参保扩面工作力度的加大，工伤保险参保人数逐年上升，工伤保险基金收入也在逐年提高。但由于工伤保险待遇享受人数增加以及待遇标准的不断提高，工伤保险基金支付压力越来越大。按照使用情况来看，工伤保险基金主要用于工伤保险待遇的支付。

三、工伤保险待遇的主要构成

参保职工经行政部门认定工伤后，享受的工伤保险待遇从工伤保险基金支付：第一，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗可享受工伤医疗待遇，治疗所产生的费用，包括医药费、住院的伙食补助费、到统筹地区以外就医所需的交通、食宿等费用，在治疗结束后可提供发票和清单以及相关医疗材料到社保经办机构报销。第二，职工发生工伤经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可进行劳动能力鉴定。第三，经劳动能力鉴定委员会鉴定，职工的劳动功能障碍程度或生活自理障碍程度达到伤残等级，根据评定的伤残等级可领取一次性伤残补助金，或按月领取伤残津贴、生活护理费。因工致残（伤残等级达5～10级）不能在原单位继续工作与单位解除劳动关系，可从社保经办机构领取一次性工伤医疗补助金。第四，工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会鉴定，可以申请安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具。第五，参保职工因工死亡，近亲属可领取丧葬补助金和一次性工亡补助金，遗属可按月领取工亡抚恤金。

四、工伤保险待遇支付常见风险

（一）工伤保险基金收支不平衡，收不抵支。以漳平市为例，近年来，漳平市工伤保险参保人数逐年增加，2019年参保人数为35817人，2020年参保人数为38849人，2021年参保人数为39860人。工伤保险基金收入总体也在增长，2019年工伤保险收入1515万元，2020年工伤保险收入475万元（因疫情实施社会保险费减免政策），2021年工伤保险收入1814万元。但是享受工伤待遇的人数也在增加，2019年领取工伤保险待遇991人，2020年领取工伤保险待遇915人（疫情期间企业停产工伤事故减少），2021年领取工伤保险待遇1102人。工伤待遇的标准在逐年提高，工伤基金支付压力越来越大。漳平市2019工伤保险待遇支出2087万元，2020工伤保险待遇支出2786万元，2021年工伤保险待遇支出2971万元，连续3年工伤保险基金收不抵支。2020年新冠疫情暴发，为纾解企业困难，推动企业复工复产，国家实施阶段性减免企业社会保险费的政策，造成工伤基金收入和结余大幅度减少。近两年，疫情反复，很多中小企业经营出现困难，为降低成本，减少缴纳社保费，不给员工缴纳工伤保险费或者按照最低的工资标准缴纳，甚至欠缴，工伤保险基金正常支出受到影响，加大了工伤保险基金的运行风险。

（二）工伤治疗费用自费部分难界定导致基金流失。受伤职工在治疗结束后，需提交治疗的发票和清单以及相关治疗材料至社保中心报销，治疗所产生的费用须扣除医保目录外的药品以及非工伤部位的治疗费用。但是，由于社保中心工作人员通常未具备相应的医学知识和医疗能力，常常无法准确判断治疗过程中所使用的药品、物品或者涉及的手术是否治疗工伤部位所需。因无法准确扣除非工伤部位的治疗费用，存在工伤保险基金流失的风险。

（三）冒领工伤保险待遇危及工伤基金安全。按月领取生活护理费、伤残津贴以及工亡遗属抚恤金等长期工伤保险待遇人员在死亡后，家属未及时到社保经办机构办理相应的死亡手续，导致社保经办机构持续发放工伤保险待遇。甚至出现家属伪造生存证明，长期冒领工伤保险待遇。因待遇领取人居住在异地，路途遥远，家属无法联系或经济困难及疫情等原因，导致部分被冒领的工伤保险待遇很难追回，极大影响了工伤保险基金的安全。

（四）工伤认定造假骗取工伤保险待遇。单位经办人未及时给员工参保工伤保险，员工在参保前受伤或死亡，单位为转嫁赔偿责任，减轻经济负担，伪造材料，隐瞒事实，骗取行政部门的工伤认定，或者员工非因工受伤或死亡，单位或家属为骗取工伤保险待遇，工伤认定造假，若未在待遇支付前及时发现，很可能导致工伤保险基金的流失。

（五）社保经办机构工作人员监守自盗。社保经办机构工作人员利用职务之便，利用政策、经办流程、信息系统、内控监督的漏洞和工作薄弱环节作案，为一己私利侵占工伤保险基金。收受贿赂，协助工伤职工或单位经办人伪造材料，捏造虚假信息，骗取工伤保险待遇，严重危及工伤保险基金的安全，极大损害党和政府的公信力。

五、工伤保险待遇支付风险防控措施

工伤保险待遇支付是为了保证工伤（亡）人员的基本生活、抚恤、医疗等，很大程度上解决了员工及其家庭的后顾之忧，体现了国家和社会对员工的尊敬，有助于激发劳动者的工作热情。同时，也减轻了企业的人力资源成本和经济负担。针对工伤保险待遇支付中存在的风险，建议从以下几方面进行防控。

（一）推进工伤保险参保扩面工作，增加工伤保险基金收入。第一，与市场监管部门、税务部门建立联动机制，对于新登记的单位，通过系统及时推送社保经办机构。简化参保单位开户流程，提高单位参保的积极性，单位登记注册后及时为员工办理工伤保险，从而增加工伤保险参保人数，增加工伤保险基金储存量，提升基金支撑能力。第二，深入企业开展工伤保险政策宣传，普及有关安全生产和职业病防治的法律法规，安全卫生规程和标准，预防工伤事故的发生，避免和减少职业病的危害，提高企业参保的积极性。工伤事故的减少不仅对企业的正常运转有重要保障作用，也直接降低了工伤保险待遇的支出，减轻工伤保险基金的支出压力。第三，社保经办机构联合税务和财政部门，加大对企业职工工伤保险参保情况的稽核力度。对于欠缴、少缴或不缴工伤保险的企业采取相应的惩处措施，督促企业按时足额为员工缴纳工伤保险费，切实保障职工的权益以及工伤保险基金收入安全。第四，工伤保险基金按“以收定支”的原则支付工伤待遇，县级财政无力承担连年增长的工伤保险待遇，造成工伤保险基金缺口逐渐增大。建议省市县科学分担，缓解地方支付压力。在当年征缴收入存在缺口的情况下补助资金，保证工伤待遇按时发放，保障工伤职工及工亡遗属的基本生活、治疗等权利，维护社会和谐与稳定。

（二）多措施并举保障。为保护工伤保险基金的安全，社保机构工作人员在受理审核工伤职工或单位提交的医疗报销单据时，需严格按照医保目录，准确扣除医保目录外的药品、物品及非工伤部位的治疗费用。在业务经办的过程中，社保机构工作人员应不断提升自身业务能力，与定点医院、辅助器具协议机构、医保中心建立长期联动机制，针对有争议的治疗项目和费用，组织相关专业人员展开讨论，必要时请教主治医生或相关专业医疗机构。建议医院的费用清单上显示自费项目，如此社保机构工作人员能够准确扣除标准外的治疗费用，确保工伤保险基金能真正用在工伤职工治疗方面。

（三）完善信息系统建设，防范冒领工伤保险待遇行为。建议对生存认证系统进行换代升级，加强对工伤保险待遇领取人员资格认证工作，提高认证率。常态化开展工伤待遇领取人生存认证工作，避免死亡人员继续领取工伤待遇。建立举报奖励制度，制订举报奖励办法，并向社会公布，对举报他人冒领工伤待遇的，一经查实，给予举报人相应的奖励，同时对冒领者加大处罚力度。协同公安、民政、医疗、卫计等部门设立大数据共享平台，共筑工伤保险基金“安全网”。利用现有全国联网的信息网络系统建设，实现全国信息资源共享，打破信息割据现状。通过大数据平台，及时了解掌握工伤待遇领取人死亡、户籍注销等情况，防范冒领工伤保险待遇行为的发生，堵塞冒领漏洞。同时，加强对企业和员工的法制教育宣传，杜绝骗领行为发生。

（四）防控联动机制预防工伤认定造假。建议工伤保险经办机构与工伤认定部门、劳动监察部门形成防控联动机制，从源头上切断工伤认定造假骗取工伤保险待遇的风险。工伤认定部门在受理工伤认定时发现疑点，可会同社保经办机构工作人员进行调查和讨论，在前期即共同介入，避免错误认定的发生。构建工伤保险经办一体化系统，对工伤认定、工伤待遇拨付和财务结算均在同一系统进行，各相关的业务数据即时加载，并建立各个业务过程的内部控制，实现对各个业务过程的管理。比如说，工伤认定申请超过30个工作日的系统自动操作不能报销，未在参保期间内受伤系统会预警等，帮助经办机构员工识别各种风险点，不放过任何造假骗取工伤保险待遇的疑点，切实保障工伤保险基金的安全。

（五）建立常态化监督机制，多方面开展监督工作。第一，社会保险经办机构内部必须建立常态化风险监督机制，构筑业务、财务、风控稽核三道防线。规范缴费基数审核、基金征缴、待遇核定、待遇发放、基金支出、财务管理、稽核等经办行为，加强内部基金风险管理检查监督。按照“社保基金监督与社保业务、社保基金财务互为不相容岗位”的要求，设置岗位，配备人员，定期轮岗。第二，完善联动监管机制，实现多部门联合监督。人社、税务、财政、审计等部门要定期或不定期对工伤保险基金进行监督检查，定期向社会公布工伤保险基金收支运行情况，自觉接受社会监督，促进工伤保险基金规范运行。对于监督检查中发现的问题及时整改，落实到位。第三，加强风险警示教育，做好工伤保险经办人员的思想道德建设，做到警钟长鸣，建设廉洁干部队伍。将警示教育纳入社保经办人员上岗培训和业务培训必修课程，组织集体观看“警示教育片”，开展经典案例分析讨论，找弱点、查漏洞、举措施。实行“谁受理、谁留痕、谁担责”的业务经办过错责任追究机制，对社保机构工作人员在办理待遇审核、发放等业务时把关不严、玩忽职守致使工伤保险基金损失的，依法给予行政处分。涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

六、结语

我国的工伤保险体系建设起步较晚，在现阶段尚处于摸索阶段。同时，受社会和经济发展的制约，以及当前复杂的工作环境和制度等因素的制约，我国的工伤保险待遇支付存在较多的风险点，严重制约了我国工伤保险体系的健全与发展。因此，近年来，我国已逐渐加大了对职工工伤保险的改革力度，尽可能消除潜在的风险。