基于随机对照试验对粪菌移植治疗功能性便秘的系统评价

谭书法， 安明伟

(1.陕西中医药大学， 陕西 咸阳 712046 2.江西中医药大学附属医院肛肠科， 江西 南昌 330000)

功能性便秘(FC)是一种起病缓慢、病因复杂、复发率高但无器质性病变的功能性胃肠疾病，多发于妇女和老年人[1]。其临床症状通常表现为大便次数减少、大便干硬、排便不尽感以及肛门直肠梗阻感。世界范围内FC的平均发病率为14%，在国内发病率约为10%～14.9%[2]。随着饮食结构的变化和生活节奏的加快，FC的发病率正在逐年上升，尽管慢性便秘很少危及生命亦或是严重致残，但由于其发病率高且持续时间长的特点，长期慢性便秘会严重损害患者的生活质量。目前临床上最主要的治疗方式仍然是以泻药或促动力剂等药物治疗，泻药通常能迅速缓解便秘症状，但长期服用容易导致肠道菌群失调，肠道敏感性降低产生耐药性，甚至损害肠神经和平滑肌的功能，导致停药后便秘症状可能不减反增，对大部分患者来说药物治疗存在效果不显著且及易复发等缺点。因此，探索新的治疗方式已 成为临床医生亟待解决的问题。随着肠道菌群研究的逐渐深入，发现肠道菌群可以直接或间接影响肠道运动，结肠“有益菌群”的丰富度直接影响着便秘患者的结肠运动。近年来的研究表明，粪便微生物群移植(FMT)是一种恢复肠道菌群的有效方法，通过将健康供体粪便经特殊处理后输注到受体结肠，从而重建“健康”个体的广泛肠道菌群多样性以及恢复肠道微生态系统[3]。但目前关于FMT研究的病例总数较少，使用的技术标准也有所不同，故本研究拟对FMT治疗功能性便秘的临床疗效进行系统评价，以为临床决策者提供更多循证医学支持及客观依据。

1 资料与方法

1.1文献检索策略：两名研究人员独立使用 Pubmed、Embase、 Cochrane、CNKI、Wanfang Database、VIP Database进行搜索，中文检索词包括“功能性便秘“粪菌移植”。英文检索词包括"Colonic Inertia""fecal microbiota transplantation"PubMed 中的mesh词(feces、Colonic Inertia)用于扩大搜索范围。搜索策略没有语言或时间限制，所有标题和选定的摘要均由两位作者审阅，重复的研究和不相关的文章被排除在外，并在达成共识的情况下做出纳入或排除研究的最终决定。纳入文献为FMT联合药物治疗功能性便秘的随机对照实验(RCT)。相关文献信息、研究目标、结果和随访的数据由其中一位作者提取，并由第二位作者进行复核。

1.2纳入和排除标准:纳入标准：①人群：经系统检查确诊为功能性便秘的患者； ②干预措施：对照组予以单纯药物治疗，治疗组在对照组基础上予以FMT治疗；③文献：中英文文献;④结果：临床疗效、BSFS评分、KESS评分、PAC-QOL评分、Wexner评分、肠道菌群、血清胃肠激素、不良事件、胃肠功能;⑤研究设计：样本量大于15的随机对照试验或观察性试验。排除标准：①其他语言的文献；②缺乏足够的数据或结果； ③重复发表； ④体外实验、动物实验、非比较研究、综述、信件、指南、病例报告、会议摘要、专家意见、社论、评论；⑤研究对象为非功能性便秘；⑥无法获取全文。

1.3数据提取：两名研究者根据纳入和排除标准独立筛选文献，使用标准数据提取表独立提取信息，两名研究人员逐一交叉核对，分歧通过讨论解决。如果无法获得相关数据，研究报告将被排除在外。对于每项研究，都收集了以下信息：①研究特征：第一作者、出版年份、试验方案；②患者基线：干预方式、患者人数、年龄、疾病持续时间；③结局指标。

1.4质量评价：由2名研究者独立阅读纳入的11项RCT全文，使用Cochrane偏倚风险评估工具进行质量评价，交叉核对，出现争议时由第三方研究者协商裁定。

1.5统计分析：使用StataSE 15.0 软件用于统计分析。计算二分类变量的相对风险 (RR) 和 95% 置信区间 (95% CI)。计算连续变量的标准平均差 (WMD) 和 95% CI。异质性采用I2值进行评价,I2≤ 30%、30%

2 结 果

2.1文献检索与筛选：数据库共检索了314篇文章。排除重复研究、自动化工具标记为不合格、其他原因删除的研究68项；阅读文章标题和摘要后，排除 Meta分析、系统性综述、非相关疾病、会议摘要、动物实验、样本量<20以及其他原因的研究98项，初步纳入148项研究。随后，我们阅读了全文，排除了137项不符合纳入标准的研究。最终共纳入11篇[4～14]RCT进行Meta分析。文献筛选过程及结果见图1。

图1 文献筛选纳入流程图

2.2纳入研究的基本特征：纳入的11项研究中，共包含958例功能性便秘患者，其中对照组471例，干预组487例。纳入研究的研究特征、患者基线、研究结果。见表1。

表1 荟萃分析中纳入研究的临床和人口统计学特征

2.3文献质量评价 使用Cochrane偏倚风险工具(Review Manager 5.4工具)对11项随机对照试验[4～14]进行评估。随机方法:所有纳入的研究均为具有可比基线的随机对照试验研究，分配隐藏：11项纳入文献中仅有2项[6,16]研究提及，评估为低风险，其余均不清楚。盲法：11项研究中对2项[4,14]研究盲法评估为不清楚，余评价为高风险，11项研究中有2项[4,14]对结局评价施盲，故评价为低风险。纳入的11项研究数据完整；均报告了预先设定的结局指标且未出现其他偏倚，故评为低风险。总体评估为偏倚风险较低(图2)

图2 风险偏倚评估图

2.4Meta分析结果

2.4.1临床疗效：共5篇[4,5,7,9,11]文献对临床疗效进行了报道，5项研究之间无显著异质性(P=0.308,I2= 16.8%)。因此，我们使用固定效应模型进行meta分析。结果显示(图3)干预组临床疗效明显优于对照组[RR=1.39,95%CI(1.23，1.58),P<0.001]。

图3 2组参与的临床疗效数据森林图。RR:风险比

2.4.2BSFS评分：共有5篇[5,10,13,14]文献对BSFS评分进行了报道，4项研究之间无显著异质性(P=0.028,I2= 63.3%)。因此，我们使用随机效应模型进行meta分析。结果显示(图4)干预组BSFS评分明显优于对照组[WMD=0.81,95%CI(0.53,1.08),P<0.001]。

图4 两组参与的BSFS评分数据森林图。WMD:标准均数差

2.4.3KESS评分：有3项研究[5,6,8]报道了KESS评分，3项研究之间无显著异质性(P=0.998,I2= 0%)。因此，我们使用固定效应模型进行meta分析。结果显示(图5)干预组KESS评分明显低于对照组[WMD=-4.58,95%CI(-6.41，-2.74),P<0.001]。

图5 两组参与的KESS评分数据森林图。WMD:标准均数差

2.4.4PAC-QOL评分：有5项研究[5，8，9,10,13]报道了PAC-QOL评分，评分越高表示便秘症状越严重。5项研究之间存在较高异质性(P=0.009,I2= 70.4%)。逐一排除研究再次分析后发现异质性变化不大，分析异质性来源可能是由于有3项研究纳入证型为顽固性便秘，在治疗前的PAC-QOL评分较高。因此，我们使用随机效应模型进行meta分析。结果显示(图6)干预组PAC-QOL评分明显低于对照组[WMD=-13.47,95%CI(-15.24,-11.7),P<0.001]。

图6 两组参与的PAC-QOL评分数据森林图。WMD:标准均数差

2.4.5Wexner评分：有3项研究[4,10,13]报道了Wexner评分，得分越高便秘越严重。研究间异质性较高(P=0.038,I2= 69.4%)，因此，我们使用随机效应模型进行meta分析。结果显示(图7)干预组的Wexner评分明显低于对照组[WMD=-2.78,95%CI(-3.02,-2.53),P<0.001]。

图7 两组参与的Wexner评分数据森林图。WMD:标准均数差

2.4.6血清胃肠激素：有6项研究[6～8,10,11,14]报道了血清胃肠激素水平(P物质SP、血管活性肠肽VIP、胃动素MTL、一氧化氮水平NO)，图8A显示了6项研究确定的风险比森林图，结果显示干预组的NO及VIP含量明显低于对照组：NO[WMD=-23.11,95%CI(-30.59,-15.63),P<0.001],VIP[WMD=-3.86,95%CI(-4.37,-3.35),P<0.001]；干预组的SP和MTL含量均高于对照组：SP[WMD=7.46,95%CI(5.63,9.29),P<0.001],MTL[WMD=41.03,95%CI(32.49,49.57),P<0.001] 。MTL(P=0.885,I2=0%)、VIP(P=0.665,I2=0%)、NO(P=0.750,I2=0%)显示出较低异质性，SP存在显著异质性(P=0.002,I2=75.8%)。

图8 两组参与的血清胃肠激素数据森林图。WMD:标准均数差

2.4.7胃肠功能：有2项研究[8,9]报道了胃肠功能(首次排便、首次排气、肠鸣音恢复),研究间异质性较高(P<0.001,I2=98.5%),故采用随机效应模型。结果显示(图9)干预组对比对照组能显著加快首次排便、首次排气、肠鸣音恢复的时间[WMD=-30.99,95%CI(-38.26,-23.72),P<0.001]。

图9 两组参与的胃肠功能数据森林图。WMD:标准均数差

2.4.8肠道菌群：有3项研究[10,12,13]报道了肠道菌群(氧菌群酵母菌、双歧杆菌、肠杆菌、厌氧菌群乳杆菌)水平的变化,研究间异质性较高(P<0.001,I2=99.8%),故采用随机效应模型。结果显示(图10)干预组对比对照组可以显著减少酵母菌和肠杆菌含量：酵母菌[WMD=-1.14,95%CI(-1.21,-1.07),P<0.001]；肠杆菌[WMD=-0.89,95%CI(-0.52,-0.74),P<0.001]，明显增加了双歧杆菌和乳酸杆菌的含量：双歧杆菌[WMD=1.12,95%CI(1.02,1.22),P<0.001]；乳酸杆菌[WMD=0.99,95%CI(0.92,1.06),P<0.001]。

图10 两组参与的肠道菌群水平数据森林图。WMD:标准均数差

2.4.9不良事件：有4项研究[5,6,10,12]报道了不良事件的发生，研究间异质性较小(P=0.517,I2=0%)，故采用固定效应模型。结果显示(图11)，干预组和对照组在不良事件的发生上没有统计学意义[RR=0.49,95%CI(0.20,1.25),P=0.137]。

图11 两组参与的不良事件发生数据亚组森林图。RR:风险比

3 讨 论

目前，药物治疗(乳果糖和聚乙二醇)和生物反馈为临床上治疗FC的主要方式，在一定程度上能缓解便秘症状，但这两种方式治疗便秘均不彻底,极容易复发，且长期服用药物极易产生依赖性，导致自主排便更加困难。肠道菌群混乱是功能性便秘的重要发病机制，致病菌如大肠杆菌、需氧菌的含量通常高于健康人群，同时专性厌氧菌等有益菌相对减少。肠道菌群在机体代谢排泄以及免疫调节方面具有重要作用，营养物质的吸收与分布都与肠道微生物密切相关。肠道微生物菌群的丰富度和组成在一定程度上决定了大便性状的黏稠与否,粪杆菌属、乳球菌属、氏菌属的分布与结肠转运密切相关[15]。本Meta分析结果显示，与单纯药物治疗相比，FMT治疗可以明显减少肠道中的致病菌(肠杆菌、酵母菌)同时增加了肠道中的有益菌(双歧杆菌、乳杆菌)。双歧杆菌可通过调节肠道菌群、抑制炎症、调节代谢途径三种机制来控制FC的发生，研究发现FC患者不能有效促进5-羟色胺的分泌是导致便秘的重要因素之一，而双歧杆菌可诱导5-羟色胺分泌的增加，加速结肠的运动[16]。同时，FMT治疗下有效增加了大便次数以及快速恢复了胃肠道功能，改善了大便性状(BSFS评分)、缓解了便秘严重程度(Wexner评分、KESS评分)、提高了患者生活质量(PAC-QOL评分)，有效调节了血清胃肠激素水平(显著升高了SP、MTL激素的水平，降低了胃肠中NO和VIP的水平)，血清胃肠激素的水平与便秘的发生密切相关，SP物质通过刺激胃肠壁从而加快胃肠蠕动频率以恢复肠道动力[17]；MTL可以改善胃肠水转运和电解质，长期便秘患者体内MTL水平会显著降低；肠壁NO水平的升高会抑制胃肠道兴奋性从而减弱胃肠动力引起便秘的发生，FMT可通过增加乙酸和丁酸菌的产生减少NO的产生，从而促进肠道蠕动；VIP表达的升高会显著抑制肠道蠕动，导致便秘出现[18]。同时FMT联合治疗的不良事件发生与单纯药物治疗相比并无差异性，证明FMT联合治疗功能性便秘是安全有效的。葛晓龙[19]选取了金陵医院23例STC患者进行FMT治疗后显示：在移植后的第4周患者平均大便次数从(1.8±0.7)增加到(5.1±1.8)，便秘的临床改善率达到了73.9%。Zou Biao等[20]对74例便秘患者进行回顾性分析发现：FMT治疗后1、3、6、12、36、60个月，FC的临床有效率分别为66.6、66.6、50.0、47.1、40.0和40.0%，这表明FMT治疗可能不会带来长期的有效率，原因可能是移植的肠道细菌不能永久地在宿主肠道中定植，在这种情况下，考虑3-6个月重新给药以维持疗效。同时，不同途径的粪菌移植方式可能会引起包括排气、恶心、腹痛、腹泻等不良反应，但未报道出严重不良事件，这需要引起临床医生的注意并提前告知患者。

本研究的局限性：①纳入研究的文献质量整体不高且样本量小，对随机序列的产生方法、分配隐藏、盲法等方面设计不够严谨，可能导致一定程度的偏倚。②部分结局指标异质性过大且无法消除，可能是由于患者年龄、病程、FMT实施方法、随访时间和供体选择、药物类型所导致的，这可能影响了结果的可靠性。③FMT的临床疗效会随着时间而降低，纳入研究的随访时间都不够长，无法评价FMT治疗功能性便秘的长期疗效。

本研究的优势：目前，对于FMT联合药物治疗功能性便秘的研究较少但该治疗方式又具有明显优于常规治疗的疗效，国内目前仅有一篇Meta分析[21]探讨了FMT治疗功能性便秘，但其纳入文献为10篇非对照队列研究和3篇RCT，我们纳入的11项研究均为RCT。其次，我们纳入了9项结局指标，而这项研究只说明了不同途径的粪菌移植对临床缓解率的影响。综上，我们的Meta分析的结果可信度更高，结局指标更全面。但考虑到本研究的局限性，后期仍需要更多可靠的大样本、多中心、高质量、方法学更严谨的研究来进一步证实FMT治疗功能性便秘的有效性和安全性。

FMT联合药物治疗功能性便秘相比单纯常规治疗具有更好的疗效，因此，该方法值得进一步临床应用。但由于面临证据不足的原因，我们也需要更多高质量的临床随机对照试验来说明经多次FMT后肠道菌群恢复情况以及临床改善率。