腹腔镜输卵管妊娠开窗取胚术不同缝合处理对预后的影响观察*

高金凤 梁 敏 王 岩

浙江省新昌县人民医院妇科 312500

近年来，腹腔镜手术成为治疗输卵管妊娠(Tubal prengnancy,TP)的主要微创术式[1]，主要包括腹腔镜下患侧输卵管切除术及输卵管开窗术。开窗术后创面是否缝合存在争议，是否可采取一种更好的手术方案优于常用的术式，在保留输卵管基础上不影响其功能是本研究拟探讨的问题。

1 资料与方法

1.1 临床资料 共纳入2020年1月—2021年12月收治的90例TP患者。患者平均年龄(28.51±3.60)岁，平均停经时间(46.79±5.36)d；右侧输卵管壶腹部妊娠41例，左侧输卵管壶腹部妊娠49例；血β-HCG水平为(3 098.62±657.34)IU/ml。纳入标准：不适合药物保守治疗、需要手术治疗；无腹腔镜手术禁忌证；异位妊娠包块未破裂、包块≤4cm；无明显盆腔积血或少量积血；均为输卵管壶腹部妊娠，对侧输卵管、子宫、盆腔解剖外观正常，患者有生育要求、希望保留输卵管。排除标准：合并宫内妊娠；合并黄体破裂；输卵管峡部、间质部及伞部妊娠；存在原发性高血压、凝血功能障碍等基础疾病。根据随机数字表法将患者分为三组，每组30例，三组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经院内伦理委员会备案。本研究符合世界卫生组织《赫尔辛基宣言》中关于人体临床试验伦理学的相关要求。

1.2 方法 TP患者均在腹腔镜下实施保留输卵管开窗术(将输卵管妊娠包块纵行切开，切口长度略短于包块长度)。其中，不缝合组患者在实施输卵管开窗术后不进行输卵管缝合；间断缝合组患者实施输卵管创面浆肌层间断缝合；改良缝合组患者实施改良输卵管缝合。

1.2.1 不缝合组：实施输卵管开窗术。具体为：患者取仰卧位，行气管插管静脉复合全麻。常规消毒铺巾，于患者脐下缘做一长约1cm横向切口，置入气腹针，建立二氧化碳人工气腹。于切口处放置10mm套管针、置入腹腔镜。在腹腔镜下，将输卵管妊娠包块纵行切开，切口长度略短于包块长度。术中，在输卵管系膜注射3～5ml稀释的垂体后叶素(垂体后叶素6U加入生理盐水20ml稀释)，减少术中输卵管创面出血，从而减少使用电凝止血对输卵管的损伤。在输卵管妊娠包块靠近子宫侧向输卵管腔内注射生理盐水3～5ml,利用水压分离输卵管内妊娠物，减少对输卵管黏膜即纤毛的损伤，最大限度地保护输卵管的功能，同时减少持续性异位妊娠发生率。术中对输卵管切开处行双极电凝止血，创面开放。

1.2.2 间断缝合组：在实施输卵管开窗术后，对输卵管切开处行双极电凝止血，使用可吸收线，对输卵管创面浆肌层行间断缝合。

1.2.3 改良缝合组：在实施输卵管开窗术后，对输卵管创面浆肌层施行改良缝合。具体为：用0/3微桥线在切口一侧距顶端0.5cm输卵管浆膜面进针穿过输卵管全层，在切口另一侧对称处出针，线两端在输卵管外分别打结，把线固定保留在输卵管腔内，保证输卵管留内线的长度足够，不使输卵管皱缩，不影响输卵管的原有走行，起到支架作用，再垂直输卵管切口间断缝合输卵管浆肌层数针。留在输卵管内缝线在60d内完全吸收，若有残留可通过输卵管蠕动及术后的造影排入腹腔，不影响输卵管功能。

1.3 观察指标 三组术后均有效随访≥6个月。术后动态复查血β-HCG水平(1次/周)至术后1个月。嘱患者术后2个月内暂避孕。在术后第1次及第2次正常月经后3～7d行输卵管通液，术后半年月经干净后3～7d行输卵管造影检查。记录和比较三组的手术时间、术中出血量、术后48h血β-HCG，截至随访结束观察三组卵巢储备功能及输卵管通畅率。卵巢功能：经期2～4d抽静脉血化验，采用化学发光微粒子免疫检测法检测血清E2、LH、FSH、抗苗勒管激素(AMH)。检测试剂盒购自深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司。输卵管通畅率：进行输卵管造影检查，了解患侧输卵管通畅情况。

2 结果

2.1 三组手术相关指标比较 改良缝合组的手术时间均较间断缝合组及不缝合组的长，且术中出血量较少、术后48h 血β-HCG较低(P<0.05)。见表1。

表1 三组手术相关指标比较

2.2 三组术后卵巢储备功能比较 三组术前卵巢功能(相关激素水平)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。随访≥6个月后， 改良缝合组AMH及E2高于间断缝合组及不缝合组，且LH、FSH水平低于间断缝合组及不缝合组(均P<0.05)。见表2。

表2 三组术后卵巢储备功能比较

2.3 随访结果 截止本研究材料收集时间，3个组有效随访≥6个月。3个组患者均接受术后输卵管造影检查，改良缝合组的输卵管通畅率高于不缝合组，且再次输卵管妊娠率低于间断缝合组及不缝合组(P<0.05)，3组持续性宫外孕发生率比较无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 三组术后随访结果比较[n(%),n=30]

3 讨论

TP是临床妇科常见的异位妊娠。TP病因与输卵管炎、输卵管发育不良等高危影响因素有关[2]。目前，腹腔镜输卵管开窗取胚术是治疗TP的主要微创术式,经输卵管开窗取胚术后患者的生育能力受到输卵管周围组织粘连、患侧输卵管复通率、对侧输卵管等因素的影响[3]。

在本研究结果中显示，改良缝合组的手术时间均较间断缝合组及不缝合组的长，且术中出血量较少、术后48h 血β-HCG较低(P<0.05)，说明腹腔镜下改良输卵管妊娠开窗取胚缝合术虽然延长了手术时长，但能明显减少术中出血量，且术后血β-HCG恢复快。输卵管开窗取胚术后缝合方法目前主要是输卵管浆肌层间断缝合法。对开窗取胚术后创面缝合与不缝合的利弊，不同的临床研究给出的结论并不一致。研究认为[4]腹腔镜输卵管开窗取胚对输卵管损伤较大，且间断缝合也会造成输卵管黏膜损伤，而腹腔镜下改良输卵管妊娠开窗取胚缝合术能对输卵管妊娠患者进行有效的术中止血。本研究结果与其相同。虽然腹腔镜下改良输卵管妊娠开窗取胚缝合术手术时间略长，但在患者耐受范围内，且该术式是对传统手术的改良，缝合后对输卵管黏膜损伤较小，且不会导致输卵管妊娠创面因反复电凝导致的不可逆性损伤[5]。

在本研究结果中显示，随访≥6个月后， 改良缝合组AMH及E2高于较间断缝合组及不缝合组，且LH、FSH水平低于间断缝合组及不缝合组(P<0.05)，说明腹腔镜下改良输卵管妊娠开窗取胚缝合术可保留输卵管功能，提高卵巢功能。AMH、E2、FSH等指标是可评估卵巢储备功能[6]。以往研究认为[7]，腹腔镜术中可能对动脉吻合弓造成损伤、一定程度影响同侧卵巢血供，进而可能影响卵巢储备功能，而缝合输卵管切口有利于促使输卵管恢复正常血供，本研究结果与其相同。分析其原因在于：腹腔镜下改良输卵管妊娠开窗取胚缝合术对输卵管黏膜损伤小，进而保留输卵管功能，有利于促进卵巢功能的恢复。

在本研究结果中显示，改良缝合组的输卵管通畅率高于不缝合组，且再次输卵管妊娠率低于间断缝合组及不缝合组(P<0.05)，说明腹腔镜下改良输卵管妊娠开窗取胚缝合术有利于改善患者术后妊娠结局。传统手术及间断缝合会对输卵管黏膜及浆肌层造成不同程度损伤，且在术后愈合过程中，组织因增生、挛缩等易导致管腔粘连及狭窄，进而堵塞输卵管[8]。姚晓红[9]研究显示输卵管妊娠开窗取胚术后联合输卵管缝合，提高术后随访1年宫内妊娠率，与本研究结果一致。腹腔镜下改良输卵管妊娠开窗取胚缝合术在缝合后能有效减少输卵管切口粘连，从而促进输卵管通畅，减少再次输卵管妊娠率。

总之，对输卵管妊娠患者施行腹腔镜改良输卵管开窗取胚及缝合手术，术后血β-HCG恢复快，输卵管通畅率高，可保留输卵管功能，提高卵巢功能，并不增加再次宫外孕率。但本研究样本量较少，有关结果还需后续进一步开展大样本、多中心的临床研究来获得。