糖皮质激素联合降眼压药物治疗病理性近视合并多灶性脉络膜炎的临床疗效观察

肖博文，曹维，刘莉静，赵香，王昕

病理性近视（pathologic myopia，PM）具有高致盲性的特点，其病因及发病机制尚不明确，通常认为与遗传、环境因素有关。眼底病灶的膝裂纹、脉络膜新生血管等形态学改变为PM的主要特征［1-2］。近年有研究显示，部分PM患者存在活动性的多灶性脉络膜炎症（multifoeal choroiditis，MFC）［3］。另有研究显示，高度近视所伴随的巩膜扩展重塑引起筛板变薄，使得近视眼对眼压耐受程度降低，可导致青光眼；而青光眼又促进了高度近视的进一步发展，形成恶性循环［4］。目前，鲜见有关MFC和高眼压对PM影响的研究。本研究旨在观察抗炎联合降眼压控制PM 患者近视进展的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年8月—2019年7月于天津市北辰医院眼科门诊和残疾鉴定门诊就诊的合并MFC 的PM 患者56 例（76 眼），均通过荧光素眼底血管造影（FFA）检查确诊［1］，男17例24眼，女39例52眼，年龄35～69岁，平均（54．3±6．56）岁。纳入标准：（1）主诉双眼或单眼有闪光感、畏光感、眼前固定阴影症状，2～10年内近视增长程度为＞0．50 D/年。（2）眼轴长度（axial length，AL）≥26．5 mm。（3）等效球镜度（spherical equivalent，SE）≤-6．00 D。（4）眼压18～21 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa）。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方案 患者给予口服糖皮质激素醋酸泼尼松片（天津天药药业股份有限公司），起始剂量为0．75 mg/（kg·d），若患者病情无加重或好转时，逐渐减少用量（通常10 mg/2周），若症状反复则维持原剂量2周，平均疗程为13．5周，同时加用布林佐胺滴眼液（北京诺华制药有限公司）滴眼，2次/d，持续24个月。

1.2.2 观察指标 起始用药后3、6、12、18 及24 个月时门诊随访，记录临床症状，测量AL、SE、眼压、最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）和视野平均敏感度（mean sensitivity，MS）。由同一名中级视光师应用综合验光仪（日本Topcon）进行验光，测量SE，应用国际标准化视力表测量BCVA，结果转换为Lg（MAR）视力进行统计分析；采用生物测量仪测量AL；采用Canon TX-20 非接触式眼压计测量眼压；采用蔡司Humphrey视野分析仪750i，30-2程序测量中心30°视野，初次检查者受检眼需进行2 次检查，2 次检查中间休息10 min，以第2次检查结果为分析值，以排除学习效应对视野结果的影响，记录其视野MS值。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22．0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，多个时间点数据采用重复测量数据的方差分析，采用Pearson 法进行相关分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后AL、SE、眼压、BCVA 和视野MS 比较 与治疗前比较，治疗后3个月AL、SE、眼压差异无统计学意义，治疗后24个月AL、SE差异亦无统计学意义。与治疗前、治疗后3个月比较，治疗后6、12及18 个月各指标差异均有统计学意义（均P＜0．05）；治疗后3、6、12 和18 个月时，各时点BCVA 和视野MS 比较差异均有统计学意义（均P＜0．05），见表1。

Tab.1 Comparison of AL,IOP,SE,BCVA and MS before and after treatment表1 治疗前后AL、眼压、SE、BCVA和视野MS比较

2.2 典型患者治疗前后眼底彩像和FFA 图的对比 治疗后患者眼底彩像可见病变区域面积较治疗前稍减小，FFA 荧光素渗漏程度较治疗前好转，见图1。

2.3 治疗后各时间点AL 与眼压、SE 的相关性分析 治疗后3、24 个月，AL 与眼压、SE 均无相关性；治疗后6、12 及18 个月，AL 与眼压呈正相关，与SE呈负相关（均P＜0．01），见表2。

3 讨论

Fig．1 Fundus color and FFA before and after treatment图1 治疗前后眼底彩像和FFA图

Tab.2 Correlation analysis of AL with intraocular pressure and SE at each time point after treatment表2 治疗后各时间点AL与眼压、SE的相关性分析（r）

PM 是由于AL 过度增长导致眼球形态发生改变，视网膜、脉络膜和巩膜厚度不断下降，结构发生退行性改变，从而造成严重的视功能损害［5］。PM的临床特点是AL的不断增长，且与屈光度变化关系密切。研究显示，在部分PM 患者眼睛中有活动性的MFC病灶，FFA检查对诊断MFC非常有效［3，6］。故本研究通过对PM 患者行FFA 检查，筛查出合并MFC的病例作为研究对象。

Lin 等［7］研究证实，慢性脉络膜炎症发生过程中，脉络膜血流灌注减少甚至产生无灌注区，进而导致巩膜缺氧。巩膜缺氧可触发下游受体相关的信号通路，从而诱导近视进展［8］。Chen等［9］认为，急性或慢性脉络膜炎症时，眼内白细胞介素（IL）-6 和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）表达水平增加，加速了近视的进展。目前尚无合并MFC 的PM 统一的治疗标准。有研究显示，脉络膜炎症性疾病的治疗药物主要是糖皮质激素，其可通过影响多种炎性因子的表达发挥治疗作用［10］。口服泼尼松剂量＞10 mg/d 对合并MFC 的PM有降低脉络膜新生血管形成和脉络膜萎缩等并发症的风险［2］。依据糖皮质激素临床实践用药标准，急性MFC 治疗初始剂量为每日1 mg/kg［11］，但考虑本研究收集病例年龄偏大，长期口服大剂量糖皮质激素有诱发高血压、糖尿病等代谢系统疾病的风险，故以口服中等剂量糖皮质激素为起始剂量，逐渐减少剂量，缩短疗程。另有研究显示，MFC和高眼压等因素与近视的发生、发展有关［12］。因此，本研究选取降眼压联合抗炎的治疗方案。

控制PM进展的关键在于控制AL的增长和近视屈光度的增长（即SE值的下降），以及减轻视功能的进一步损害。李红霞等［13］研究显示，高度和超高度近视患者AL 与眼压呈正相关，而AL 与SE 呈负相关。另有研究认为，通过降眼压治疗可控制眼轴增长，因为降低眼压可以降低巩膜的扩张力，减缓巩膜弹性退化速度和扩张速度，抑制巩膜成纤维细胞的活化，提高脉络膜血液灌注量，从而减轻巩膜缺血缺氧，减少巩膜胶原重塑和轴向伸长［14］。本研究结果显示，经布林佐胺滴眼液降眼压治疗后3 个月与治疗前比较眼压无下降，推测可能是治疗早期使用糖皮质激素期间其升高眼压的不良反应影响了布林佐胺滴眼液的降眼压效果［15］。AL 在治疗后3 个月与治疗前比较也无明显差异，治疗后6个月、12个月和18个月眼压比治疗前降低，相应时间内AL 也下降，SE 值增加，表明近视屈光度减小，近视有所好转。相关研究亦证实，通过应用抗炎药物能提高SE，进而延缓近视的进展［7］。AL 于治疗后24 个月恢复至治疗前水平，SE 值较治疗前有所增加，表明口服糖皮质激素联合降眼压药物治疗使合并MFC的PM患者近视发展得到了有效控制。

自治疗3 个月开始，BCVA 和视野MS 各个时间点与治疗前比较差异均有统计学意义，表明抗炎联合降眼压治疗可有效改善合并MFC的PM患者的视功能，且视功能的改善先于AL、SE 的改变，即视网膜、脉络膜功能改善先于结构改变。相关研究显示，对于脉络膜炎症患者，积极的抗炎治疗可以防止视网膜脉络膜萎缩的快速进展和长期的视功能损害［16］；抗炎治疗阻断了脉络膜毛细血管层、视网膜色素上皮层及外层视网膜的缺血，使视野得到改善［17］；也有学者从视神经角度分析认为，降低眼压能改善眼部微循环，保护视神经乳头和神经节细胞功能［18］。因此，结合本研究结果，笔者认为，抗炎联合降眼压治疗在改善视功能方面效果良好。

综上所述，口服糖皮质激素联合降眼压治疗可使合并MFC的PM患者眼轴的增长和近视发展得到有效控制，改善患者视功能，有效控制PM进展。